心脏骤停后综合征

心脏骤停后综合征 1 心脏骤停后综合征 ——流行病学，病理生理，治疗和预后 Post–Cardiac Arrest Syndrome Epidemiology，Pathophysiology，Treatment，and Prognostication A Consensus Statement From the International Liaison Committee on Resuscitation（American Heart Association，Australian and New Zealand Council on Resuscitation，European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada，InterAmerican Heart Foundation，Resuscitation Council of Asia，and the Resuscitation Council of Southern Africa)；the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee；the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia； the Council on Cardiopulmonary，Perioperative，and Critical Care；the Council on Clinical Cardiology； and the Stroke Council Endorsed by the American College of Emergency Physicians， Society for Academic Emergency Medicine，Society of Critical Care Medicine，and Neurocritical Care Society ——Circulation，2008，118：0-0. 广州医学院第一附属医院急诊科 翻译 赖荣德（lairongde@sina.com） 彭翔（drpx@163.com） 李道海（lidaohai@163.com） 备注：本中文版是个人兴趣所译，由于时间创促和译者水平所限，某些地方可能有 误，如有疑问请参考原文，请勿用于商业目的。 2008-11-11 心脏骤停后综合征 2 Ⅰ.共识形成过程 本共识的撰稿人，是与心脏骤停后处理相关的各领域专家。为促进本文献的普遍性应用和推 广，著作者包含了临床医生和科学家，他们分别代表全球许多专业和地区。与心脏骤停后处理相 关的几个主要专业团体均应邀参与，并同意派出代表作为撰稿专家。开始的和邀请通过电子 邮件进行，随后，联合主席与撰稿成员进行了一系列的电话交流和面对面的会议。组成了国际撰 稿队伍，并形成了各部分的目录，这些与终稿的主要副标题相吻合。由来自不同国家的两个团队 的领导分别带领各自的写作团队进行撰稿。各撰稿人受联合主席分配，分别归属于 1个或多个撰 稿团队，他们代表了本地区的专家水平。有关文献用 Pubmed、EMBASE和美国心脏病协会附属 主要复苏引用库进行检索，辅以关键的手工检索。各区的初稿由团队各撰稿专家完成，并得 到撰稿团队成员的一致认可，而后送到联合主席处编辑、汇总成为一份文献资料。文献修订稿送 到所有撰稿成员审阅，达成一致意见形成终稿后，再投送出去进行独立的同行评议，并最终确定 发表。 （赖荣德） Ⅱ.背景 本科学共识概括了当前对心脏骤停后恢复了自主循环的病人的病理生理学、治疗和预后的理 解，并确定了认识的不足之处。目的是提供心脏骤停后治疗的最佳资源，并正确指出需要进一步 进行的存在缺陷的研究焦点，这些焦点问题的解决，具有潜在改善心脏骤停复苏后病人的预后。 自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation，ROSC）是机体在经历长时间的、完全 的、全身性缺血、成功心肺复苏（CPR）后的一个非自然的病理生理状态。1970 年代初期，Dr Vladimir Negovsky 认识到，机体的全身性完全缺血和再灌注后产生的病理变化，是一个独特的 病理学过程，因为它有清楚的可解释的原因、时间过程和相互影响因素 1-3。Negovsky将这种状 况命名为“复苏后病”（postresuscitation disease）。尽管那时很恰当，但现在使用的“复苏 （resuscitation）”这个名词的含义更为广泛，它包括循环尚未停止的各种休克状态的治疗。而且， “复苏后（postresuscitation）”这个名词是指复苏已经停止的行动。Negovsky自已指出，当心脏骤 停的病人再次获得自主循环后，第二个、更复杂复苏阶段刚刚开始。基于这些原因，我们提出一 个新的名词：“心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）” 第一份有关心脏骤停病人治疗的大规模、多中心报道发表于 1953年 4。672例心脏复跳的成 年和儿童的院内死亡率为 50%。半个多世纪以后，心脏骤停的定位、原因和治疗发生了令人瞩 目的变化，但 ROSC 后患者的总体预后并未得到改善。现代最大的一份心脏骤停流行病学的报 道，由国家心肺复苏登记处（National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation，NRCPR）2006 年发表 5。在 ROSC的 19819例成人和 524例儿童中，院内死亡率分别是 67%和 55%。最近英国 一份 24132例进入危重病救治单元的心脏骤停病人，院内死亡率为 71%6。 1966年，国家科学院-国家心肺复苏特设研究委员会公布最早的一份有关 CPR的专家共识 7。 此文阐述了最早的复苏 ABCDs，其意分别是 A代表气道；B为呼吸；C指循环；D是确定性治 疗。确定性治疗不仅包括引起心脏骤停的病理学治疗，还包括源于心脏骤停的病变。心脏骤停后 综合征是一个独特而复杂的病理生理学过程，它包括：（1）心脏骤停后脑损伤，（2）心脏骤停后 心肌功能障碍，（3）全身性缺血/再灌注反应。此状态常伴有第四个组分：引起心脏骤停的未解 除的病理过程。日渐增多的研究表明，心脏骤停后综合征的单个组分具有潜在的可治疗性。第一 个干预证实治疗性低体温临床有效 8.9。这些研究提供了干预概念的基本证据，即 ROSC 后开始 干预可改善预后。 几大障碍影响心脏骤停后治疗的执行和最优化。多个医疗团队提供了院内和院外心脏骤停病 人治疗情况，对心脏骤停后的治疗和预后，不同研究结果存在相当大的差异10.11。因此，有必要 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 3 想出建立更佳的多学科综合治疗，并统一执行有关治疗。与历史资料对照表明，此方案已经 在个别机构显示出了预后的改善12-14。另一个潜在的障碍是早期预测的准确性有限。理想的心脏 骤停后治疗是资料严谨，而且一旦发现是明显无益的疗效即应终止；然而，早期预测（心脏骤停 后<72h）的可靠性仍很有限，新治疗（如亚低温）对预后的准确性还未阐明。必需建立可靠的途 径，以避免因过早的无价值预测而产生不切实际的恢复希望或消耗不合理的医疗资源（Reliable approaches must be developed to avoid premature prognostication of futility without creating unreasonable hope for recovery or consuming healthcare resources inappropriately）。 过去的半个世纪中，大多数研究关注心脏骤停的ROSC改善率，并取得了重要进展，但许多 措施提高了ROSC却未改善长期存活率。把基础生命支持和高级生命支持的优化干预措施转化为 最佳可能的预后，并进行最优化的心脏骤停后治疗。这需要充分执行那些已知的有效措施，并加 强研究，以确定那些将给心脏骤停后复苏的病人以最佳存活机会并有良好神经功能的治疗策略。 （赖荣德） Ⅲ.心脏骤停后综合征的流行病学 传统的心脏骤停流行病学主要基于 Ustein 共识指南，根据病人存活的系列终点报告，如 ROSC、入院、出院和其后的各种终点 15.16。一旦达到 ROSC，技术上说病人已存活。一个更有 效的研究心脏骤停后综合征进展是报告心脏骤停后不同阶段的死亡情况。事实上，这些进展揭示 心脏骤停后病人达到 ROSC的早期死亡率因不同研究、国家、区域和医院产生的差异 10.11。这些 差异的原因是多因素性的，但包括患者人群、报告和潜在的心脏骤停后治疗的差异性 10.11。 院外心脏骤停恢复自主循环病人的流行病学资料提示区域和机构间院内死亡率的差异。安大 略院前高级生命支持试验（Ontario Prehospital Advanced Life Support Trial，OPALS）高级生命支 持阶段，院外心脏骤停后 766例的病人恢复 ROSC17。ROSC病人的院内死亡率为 72%，入（住） 院病人死亡率为 65%。加拿大危重病研究网络资料提示院外心脏骤停后入住 ICU的 1483例患者， 院内死亡率为 65%18。在英国，院外心脏骤停入住 ICU的 8987例患者，出院前的死亡率为 71.4%6。 在挪威，4家不同医院院外心脏骤停获得 ROSC者的院内死亡率平均为 63%（54%~70%），到达 急诊室时有脉搏者的死亡率为 57%（56%~70%），入（住）院治疗者死亡率为 50%（41%~62%）。 在瑞典，21家医院院外心脏骤停的 3853例患者 1月死亡率是 58%~86%11。在日本，一份研究报 告外院目击心脏骤停疑为心源性的患者恢复 ROSC 后院内死亡率为 90%19。院外心脏骤停恢复 ROSC的 170例儿童，院内死亡率是 70%，ROSC＞20分钟者的死亡率为 69%，入院治疗的死亡 率为 66%20。一份非创伤性儿童院外心脏骤停的大型综述，总 ROSC率为 22.8%，存活到出院率 为 6.7%，可计算出结果的 ROSC后死亡率为 70%21。 公开发表的最大的心脏骤停资料（NRCPR）纳入＞36000例心脏骤停者 5，重新计算此报告 结果提示，有 ROSC记录的 19819例成人患者院内死亡率为 67%，17183例成人 ROSC＞20分钟 者的死亡率为 62%，有 ROSC 记录的 524 例儿童死亡率为 55%，ROSC＞20 分钟的 460 例儿童 死亡率为 49%。直观上，似乎期待过去 50年的危重病处理进展会带来开始 ROSC者的出院率升 高，但流行病学资料并不支持此观点。 某些个案报告分子和分母用于计算死亡率时可能产生差异。例如，依据 ROSC 定义是短暂 （约>30秒）脉搏恢复还是持续＞20分钟。用于计算死亡率的分母会产生巨在差异 15。其他分母 因素包括持续 ROSC 至急诊室还是至住院/入住 ICU。这些研究大多数缺乏统一的分母定义排除 死亡率比较。未来的研究应用统一命名去广泛评估，而心脏骤停后综合征的命名是促进因素之一。 分母的选择对心脏骤停后治疗的场所有某些关系。短暂 ROSC 的病人，受数秒或数分钟内 可开始干预的影响，这通常应在初始倒下（心脏骤停）处开展。ROSC 持续时间＞20 分钟者， 可在转运期间或住院前的急诊室内接受治疗。或许更应注重按院外（ROSC 后即刻）、急诊室和 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 4 ICU的阶段来分别观察死亡率。更符合生理的确定心脏骤停后治疗的进展应根据时间而非按场所 而定。心脏骤停后即刻阶段可定义为 ROSC后前 20分钟。心脏骤停后早期阶段应定义为 ROSC 后 20 分钟至 6~12h，此时早期干预可能最有效。中间阶段可能是 6~12h 至 72h，此期损伤仍在 继续，应行积极的特色治疗。最后，超过 3天应认为是恢复期，此期预后更可靠，最终预后更具 预测性。流行病学和介入研究，分母选择应反映正在研究的心脏骤停后治疗阶段。 越过心脏骤停后死亡率的报告，流行病学资料应界定存活者的神经学和功能结果。更新后的 Utstein报告指南列出脑功能分类（cerebral performance cartegory，CPC）作为评分资料因素 15。 例如，检查最近的 NRCPR资料库报告显示，6485例成人的 68%和 236 例儿童的 58%存活出院 者均有良好的预后，定义为 CPC 1（脑功能表现良好）或 CPC 2（中度脑功能丧失）。一份研究 中，229例院外心脏骤停存活者的 81%被划入 CPC 1~2，尽管 4家医院的差异范围在 70%~90%10。 另一份研究中，51例院外心脏骤停存活出院的儿童，75%患者 CPC 1~2或恢复到平时神经功能 状态 20。CPC是一种重要且有用的预后工具，但它缺乏测定临床神经病学预后显著差异性的敏感 性。最近 Utstein 报告针对心脏骤停后治疗的专题研讨意见，预期研究更多精细的评估工具，包 括评估生活质量的工具 16。 两份其他与ROSC后存活相关的因素是界定复苏后继发效果和停止治疗的时间。可能不利结 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 5 果的感知（正确与否）或者会更好地产生自我实现的预测能力（The perception of a likely adverse outcome (correct or not) may well create a selffulfilling prophecy）。复苏文献很少有停止治疗时间的资料。 来自NRCPR资料对院内心脏骤停指出，对指标事件63%患者有“不必复苏”（DNAR）指令，其 中43%停止生命支持22。同一报告中，ROSC者的中位存活时间是ROSC后的1.5天，大多数病人很 早就可正确预测治疗的无效性。在英国，在24132例昏迷的存活者中，无论院外或院内心脏骤停 者，28.2%的入住危重病单元者终止治疗的中位时间是2.4天（四分位间距1.5~4.1天）6。已报告 的心脏骤停后院内临床脑死亡和持续ROSC的发生率范围是8%~16%22.23。尽管明显知道这些病人 极差，这些病人可以且应考虑器官捐献。许多研究已报告无论是从合适的心脏骤停后病人或从其 他脑死亡病人获得器官移植，均无差异23-25。院内或院外心脏骤停复苏失败者的非心脏搏动器官 捐献也已被阐述26.27，但这些病例均未获得持续的ROSC。在危重病单元内的心脏骤停后濒死者 和适合行非心搏性器官捐献者的比例均无资料。 尽管报告有技术性的差异，令人惊讶的是，过去的半个世纪里，几乎没有证据支持心脏骤停 后获得ROSC的患者的死亡率有明显改变。减少人为因素的差异性、流行病学和心脏骤停后介入 应综合研究，并使用统一定义的方法，以计算和报告心脏骤停后不同阶段的死亡率和长期神 经病学预后16。总观这些内容，心脏骤停后治疗影响死亡率和功能预后的证据越来越多。 （赖荣德） Ⅳ.心脏骤停后综合征的病理生理 心脏骤停后初始获得 ROSC 患者的高死亡率归因于它产生独特的影响多个器官的病理生理 学过程。尽管延长的全身缺血开始引起所有组织和器官损伤，再灌注期间和再灌注之后会发生其 他损害 28.29。心脏骤停后病理生理学独特表现常与引起心脏骤停的疾病或损伤、以及基础合并症 相重叠。针对某一器官的治疗可累及其他受损的器官系统。心脏骤停后综合征的四个关键部分是： （1）心脏骤停后脑损伤，（2）心脏骤停后心肌功能障碍，（3）全身性缺血/再灌注反应，和（4） 持续诱因性病变（表 1）。ROSC 后这些障碍的严重程度不完全相同，并随不同个体缺血损害严 重度、心脏骤停原因和病人心脏骤停前健康状况的不同而异。如果 ROSC 在心脏骤停后很快恢 复，可能就不会发生心脏骤停后综合征。 心脏骤停后脑损伤 心脏骤停后脑损伤是发病和死亡的常见原因。一份心脏骤停存活并入住 ICU，但随后发生院 内死亡的研究显示，院外心脏骤停导致死亡原因中 68%是脑损伤所中致，院内心脏骤停死亡者 中，脑损伤所致者占 23%。大脑的独特易损性是对缺血和再灌注反应的耐受性极为有限。心脏 骤停和复苏触发脑损伤的机制很复杂，包括兴奋性中毒（excitotixicity）、体内钙平衡破坏、自由 基形成、病理性蛋白酶级联反应和细胞死亡信号通路活化 31-33，其中的许多过程在 ROSC后的数 小时至数天内发生。组织学上，易损神经元亚群选择性地表现在海马、皮层、小脑、纹状体和丘 脑变性，这种损伤多在数小时至数天内出现 34-38。心脏骤停后神经元坏死和凋亡均有报道。然而， 每种细胞死亡通路的相对作用多大尚存争议，而且其部分地受到年龄和神经元亚群影响 39-41。相 对地延长损伤级联反应和组织学变化提示，心脏骤停后神经保策略有一个较宽的治疗窗。 尽管有足够的脑灌注压（CPP），长时间的心脏骤停也会随之发生的固定或动态的脑微循环再灌 注衰竭42.43。这种受损的复流会引起持续缺血和某些脑区域的小梗塞。脑微循环阻塞引起的无复 流现象会促使心脏骤停期间血管内血栓形成，并已在临床前研究中证实对溶栓治疗有反应（有效） 44。然而，固定无复流现象的相关影响仍有争论，而且临床前模型中证实，对未治的＜15分钟的 心脏骤停期间，固定的无复流现象所产生的作用有限44.45。狗心脏停止10-12.5分钟未治疗的模型 中，利用稳定的氙/计算机体断层成像术做连续的区域性脑血流（CBF）测定表明，有动态的和 迁移性低灌注而非固定的无复流43-46。最近的心脏骤停溶栓试验（Thrombolysis in Cardiac Arrest， 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 6 TROICA）中，与安慰剂相比，给疑为心源性的院前心脏骤停病人使用替奈普酶，并未增加30天 存活率（B.J.B.，personal communication，February 26，2008）。 尽管脑微循环衰竭，心脏骤停后最初几分钟，由于脑灌注压（CPP）升高和脑自动调节受损， 肉眼可见再灌注的充血现象 47.48。这种高初始灌注压理论上可使复流受损作用降至最低 49。然而， 充血性再灌注可潜在加重脑水肿和再灌注损伤。一份人的研究显示，ROSC后最初 5分钟内，高 血压（平均动脉压[MAP]>100mmHg）与神经预后的改善无相关性，但 ROSC后的 2h内，MAP 与神经预后有正相关性 50。虽然微循环水平的氧供恢复和代谢底物供给是必须的，但越来越多的 证据显示，再灌注初始阶段，过多的氧会通过产生自由基和线粒体损伤而恶化神经损伤（参见氧 合部分）51.52。 除外初始再灌注阶段，心脏骤停后的数小时至几天内，多种因素会潜在削弱脑的氧输送，并 可能产生继发性损伤。这些因素主要包括低血压、低氧血症、脑自身调节受损和脑水肿；但人体 资料仅局限于小规模的病例报告。心脏骤停后脑血流（CBF）自身调节受损。亚急性期内，脑灌 注随脑灌注压而变化，而不是神经元活性所致 47.48。人心脏骤停复苏后的 24~48h 内，脑血管阻 力增加，脑血流降低（CBF），脑氧耗代谢率（CMRO2）降低，脑糖耗也降低 53-56。虽然动物研 究显示，此期脑血流（CBF）和脑氧耗代谢率（CMRO2）与之相反 57.58，人体资料显示，全脑血 流（CBF）足以达到氧代谢需求 53.55。在人继发的延迟低灌注期间，使用钙通道阻滞剂尼莫地平 提高全脑血流并不影响神经预后 56。尽管脑灌注压足够，这些结果并不排除动物研究观察到的潜 在存在区域性微循环再灌注缺陷 43.46。总之，维持理想的脑灌注必须有足够的脑灌注压，但这在 不同个体中，也会随心脏骤停后 ROSC的不同阶段而产生不同脑灌注。 已有的有限证据显示，脑水肿或颅内压（ICP）升高直接加重心脏骤停后脑损伤。虽然在 ROSC 后早期观察到短暂的脑水肿，这种现象在窒息性心脏骤停最常见，但（早期）脑水肿与颅内压升 高极少有临床相关性 59-62。相反，心脏骤停后数天至数周产生的迟发性脑水肿，多由脑充血（颅 内压升高）所致，而非严重缺血产生的脑神经变性所致 60-62。没有公开发表的前瞻性试验验证心 脏骤停后病人颅内压监测和治疗的价值。 其他影响心脏骤停后脑损伤的因素有发热、高血糖和抽搐/惊厥。小规模病例报告中，院前 心脉骤停后 72h内，病人体温＞39℃明显增加脑死亡风险 63。151例院前心脏骤停后 48h内的病 人连续体温监测发现，峰体温超过 37℃时，不良预后风险增加（OD2.3，95%CI 1.2~4.1）64。 其后一个多中心院前心脏骤停后入院病人的回顾研究显示，最高体温记录＞37.8OC 与院内死亡 增加有相关性（OD2.7，95%CI 1.2~6.3）10。最近证实的亚低温疗法的神经保护作用的资料， 进一步支持体温对心脏骤停后脑损伤的效应。 高血糖是心脏骤停后病人常见现象，这与院外心脏骤停后不良神经预后有相关性 10.65-70。动 物研究表明，缺血后血糖浓度升高加重缺血性脑损伤 71.72，这种效应可因静脉注射胰岛素而好转 73.74。心脏骤停后癫痫与不良预后相关，并可能引起和加重心脏骤停后脑损伤 75。 心脏骤停后脑损伤的临床表现包括昏迷、抽搐、肌阵挛、各种程度的认知功能障碍（从记忆 缺失到持续、持续性植物状态）、脑死亡（表 1）75-83。这些状态中，昏迷及觉醒和相关唤醒异常 是心脏骤停后脑损伤极为常见的急性表现。全脑缺血所致的昏迷是一种对体内外刺激均无反应的 意识不清状态，这种状态表示唤醒区（上行网状结构、脑桥、中脑、间脑和皮层）和觉醒区（两 侧皮质和皮下结构）广泛性脑功能障碍 84.86-89。脑干和间脑 90.91的较低易损性或早期恢复可产生 植物状态，这种状态能唤醒，并有睡眠-唤醒周期，但缺乏自我和环境觉醒功能 92，或者是具有 最低限度的意识状态，但不能清楚辨识那是有意识的行为 93。基于皮层区高易损性，许多存活者 意识会恢复但有明显的神经心理学受损 94、肌阵挛和抽搐。皮层、基底节和小脑的运动相关中心 损害导致运动和协调受损 95。这些临床情况表现在多数不良功能预后者中（CPC3和 4），一直是 医务人员的严重挑战，并应是重要研究焦点。 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 7 表 1 心脏骤停后综合征：病理生理、临床表现和潜在治疗 综合征 病理生理 临床表现 潜在治疗 心脏骤 停后脑 损伤 脑血管自动调节受损、脑水肿 （有限）、缺血后神经变性 昏迷、抽搐、肌阵挛、 认知功能障碍、持续性 植物状态、继发性帕金 森病、皮质中风、脊髓 中风、脑死亡 治疗性低体温、早期血流 动力学最优化、气道保护 及机械通气、控制抽搐、 控制氧合（SaO2 94~96%）、 支持治疗 心脏骤 停后心 肌功能 障碍 整体性运动机能减退（心肌顿 抑）、急性冠脉综合征（ACS） 心输出量下降、低血 压、心律失常、心血管 性虚脱 AMI 血管成形、早期血流 动力学最优化、静脉输液、 正性肌力药、主动脉内球 囊辅助疗法、左心室辅助 装置、体外膜氧合 全身性 缺血/再 灌注反 应 全身炎症反应综合征（SIRS）、 血管调节受损、血液凝固性增 加、肾上腺抑制、组织氧输送和 利用受损、对感染的耐受性下降 进行性组织低氧 /缺 血、低血压、心血管性 虚脱、发热、高血糖、 多器官衰竭、感染 早期血流动力学最优化、 静脉输液、血管加压剂、 高容量血液滤过、控制体 温、控制血糖、使用抗生 素治疗感染 持续致 病性诱 因 心血管病（AMI/ACS，心肌病）； 肺疾病（COPD，哮喘）；中枢神 经系统疾病（脑血管意外）；血 栓栓塞性疾病（肺栓塞）；毒物 （过量，中毒）；感染（Sepsis， 肺炎）、低血容量（出血，脱水） 随病因而异 根据病人情况和伴随的心 脏骤停后综合征进行疾病 特异性介入治疗 心脏骤停后心肌功能障碍 心脏骤停后心肌功能障碍也促进了院内外心脏骤停患者存活率的降低 30.96.97。然而，一系列 重要的临床前和临床证据显示，这种现象对治疗是有反应的，而且是可逆性的 97-102。ROSC后即 刻，心率和血压变化极大。识别 ROSC 后即刻可因局部或循环儿茶酚胺浓度暂时性升高而使心 率和血压正常或升高尤为重要 103.104。当心脏骤停后心肌功能障碍发生时，可通过恰当的监护在 ROSC的数分钟内监测出来。在猪研究中，ROSC后 30分钟左右，射血分数（EF）从 55%降至 20%，左室舒张末期压从 8~10mmHg升高到 20~22mmHg101.102。在明显的功能障碍期间，冠脉血 流并不降低，提示这是真正的心肌钝抑现象，而非持续性损伤或梗塞。一份纳入 148例心脏骤停 后冠脉造影的病例分析研究中，49%发生心肌功能障碍，表现为心动过速和左室舒张末压升高， 继之持续约 6h低血压（MAP<75mmHg）和低心输出量（心脏指数 CI<2.2L/min/m2）97。 这种整体性功能障碍是暂时性的，而且可以完全恢复。在无前降支冠脉和其他左室功能障碍 表现的猪模型中，恢复所需的时间约 24~48h102。几份病例系列研究描述了人心脏骤停后暂时性 心肌功能障碍，院前心脏骤停存活的患者，心脏指数在复苏后 8h 达到最低点，24h 明显改善， 72h 几乎均恢复至正常水平 97。有报道院内外心脏骤停病人，EF 值持续抑制的时间更长，恢复 时间达数周至数月 99。心脏骤停后全心肌功能障碍对正性肌力药的反应性也有良好的动物研究资 料 98.101。在猪的研究中，输入 5~10μg/kg/min 的多巴酚丁胺，显著性地改善心脏骤停后的心脏 收缩（左室 EF）和舒张（左室等容收缩）功能障碍 101。 全身缺血/再灌注反应 心脏骤停代表着最严重的休克状态，此间的氧和代谢底物输送完全停止，代谢产物不能移除。 CPR仅部分性地逆转此过程，它所达到的心输出量和全身氧供（DO2）比正常低很多。CPR期间， 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 8 全身氧摄取代偿性增加，导致中心（Scvo2）或混合静脉的血氧饱和度明显降低 105。ROSC 后， 由于心肌功能障碍、压力依赖性血流动力学不稳定和微循环衰竭，不充分的氧供持续存在。氧债 （预测的氧耗[正常 120~140ml/kg/min]和实际氧耗的差值乘以持续时间）可量化氧输送不足的暴 露程度。累积的氧债导致内皮活化和全身性炎症 106，预示着随之发生的多器官衰竭和死亡 107.108。 心脏骤停后全身性缺血/再灌注伴随相关的氧债，引起广泛的免疫和凝血途径活化，进一步 增加了多器官衰竭和感染的风险 109-111。这种情况在脓毒症（Sepsis）中有较普遍的表现 112.113。 最早在心脏骤停后的 3h，血中各种细胞因子、可溶性受体和内皮素的浓度升高，这些改变的程 度与预后有相关性 112。CPR期间或之后，可溶性细胞间粘附分子-1、可溶性血管细胞粘附分子-1、 选择素 P和 E升高，这些提示白细胞活化和内皮损伤 114.115。有趣的是，体外研究中，在脓毒症 病人中已做了广泛研究的循环白细胞呈低反应性，犹如体外活化的一样，已被命名为“内毒素耐 受性”（endotoxin tolerance）。心脏骤停后内毒素耐受性可保护汹涌而至的促炎反应过程，但它可 诱发免疫抑制，使医院内感染的风险增加 112.116。 没有充分内源性纤维蛋白溶解作用的凝血活化，是促进微循环灌注障碍的重要病理生理学机 制 117.118。血管内纤维蛋白形成和微小血栓分布于整个微循环，这提示潜在的针对止血的干预作 用。接受 CPR 的病人，凝血/抗凝和纤溶/抗纤溶系统是活跃的 117，尤其是那些恢复自主循环者 118。心脏骤停-复苏事件后不久，抗凝因子如抗纤维蛋白酶（或抗凝血酶）、蛋白 S、蛋白 C是降 低的，并伴随着内源性活化蛋白 C极快的瞬间升高 118。早期内皮刺激和凝血酶产生为蛋白 C活 化严重升高负重要责任，继之很快发生内皮功能障碍阶段，这些内皮可能无法产生足够数量的活 化蛋白 C。 全身缺血/缺血再灌注应激影响肾上腺功能。虽然血浆皮质醇水平升高发生于许多院前心脏 骤停的患者，定义为对促肾上腺皮质激素反应衰竭（如皮质醇增加<9ug/ml）的相对性肾上腺功 能不全很常见 119.120。而且，心脏骤停后 6~36h测定的基础皮质醇水平，早期难治性休克死亡者 比后期神经性原因死亡者更低，前者的中位数为 27ug/dl（15~47ug/dl），后者中位数为 52ug/dl （28~72ug/dl）119。 全身缺血-再灌注反应的临床表现包括血管内容量不足、血管自身调节受损、氧供和利用受 损、感染易感性增加。大多数病例，这种病理变化对治疗有反应且是可逆的。脓毒症的临床研究 资料提示，早期目标治疗和尽早开始治疗措施均可改善预后。 持续诱发性病变（诱因） 心脏骤停后综合征的病理生理学常伴有引起或促进心脏骤停的持续性急性诱发性病变。持续 诱发性病变，如急性冠脉综合征（ACS）、肺疾病、出血、脓毒症、各种中毒综合征的诊断和处 理更为复杂，也使与之同步的心脏骤停后综合征的病理生理更为复杂。 心脏骤停复苏后的病人极有可能存在 ACS。院外成人心脏骤停病例研究中，急性心肌梗死 约占 50%13.121.122。一组 84例无明显心源性原因的院外心脏骤停病人，复苏后行冠脉造影，发现 40例（48%）有急性冠脉阻塞 123。9例急性冠脉阻塞的病人无胸痛或 ST段抬高。心脏骤停治疗 过程中测定肌钙蛋白 T升高，提示病人在院外心脏骤停前发生 ACS者占 40%124。初始复苏期间 心脏损伤降低了 ROSC后识别 ACS的心脏标志物的特异性。院外心脏骤停 ROSC后 12h，肌钙 蛋白 T诊断 AMI的敏感性为 96%、特异性为 80%，而 CKMB敏感性为 96%、特异性为 73%125。 在 NRCPR 登记中，仅 11%的成人院内心脏骤停归因于心肌梗塞或急性缺血 5。此组人群中，未 有报告院内病人恢复 ROSC并诊断 ACS的比率。 心脏骤停后要考虑的另一种血栓栓塞性疾病是肺栓塞。肺栓子致猝死的已报告为 2%~10%5.126-129。院内外心脏骤停 ROSC的病人中，没有可靠的资料估计肺栓塞的几率。 出血性心脏骤停已在创伤机构中做了广泛研究。与其他原因所致心脏骤停相比，出血性心脏 骤停的诱发性原因（多发伤但无头部损伤）和复苏方法（血容量替代和手术）明显不同，这类病 人应考虑作为另一种临床综合征。 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 9 原始性肺疾病如 COPD、哮喘或肺炎可导致呼吸衰竭和心脏骤停。如心脏骤停是呼吸衰竭引 起者，循环恢复后肺生理可能更差。心脏骤停后，肺血管内血液重新分布会导致明显的肺水肿， 或至少使肺泡-动脉氧分压差升高 130。临床前的研究建议，与突发循环性心脏骤停相比，窒息诱 发的心脏骤停者的脑损伤更严重 131。比如窒息所致的心脏骤停者的急性脑水肿更常见 60。有可 能是窒息诱发的完全性循环崩溃所产生的低氧血灌注，造成的损害更大。 脓毒症是心脏骤停、急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭的原因。因此，当心脏骤停是在脓毒 症基础上发生时，就会使心脏骤停后综合征更恶化。经历初始复苏后，多器官衰竭是 ICU 中死 亡的更常见原因，其中院内心脏骤停比院外心脏骤停者发生多器官衰竭死亡的更多，这可能反映 因感染因素促进更多的院内心脏骤停 30。 其他心脏骤停的诱因需要在心脏骤停后的阶段内进行特殊治疗。如药物过量和中毒可用特异 性解毒剂治疗，环境原因如低体温需要积极的体温控制。这些基础紊乱的特殊治疗，需要联合使 用心脏骤停后神经和心血管功能障碍的特殊支持。 （赖荣德） V.治疗策略 心脏骤停患者的处理是时间敏感型的，骤停既可以发生在院内也可以发生在院外，可以由多 个不同的医疗保障团队提供连续的治疗。心脏骤停后的处理有其复杂性，最好由多学科综合小组 来实施，并要制定一个综合的临床程序来有效利用资源。心脏骤停后的处理方案必须要根据不同 的患者来进行调整，范围由清醒的、血流动力学稳定的存活者到因各种持续性诱发性病（诱因） 导致的不稳定昏迷患者。对于所有的患者，治疗必须着眼于要逆转心脏骤停后综合征病理生理学 表现，同时要进行适当的优化及按时完成。制定的方案要让医师、护士和其他的医疗专家能更好 地处理心脏骤停后综合征，并在长期预后未确定前不要过早地放弃治疗。这些处理方法和历史对 照相比要能改善预后12.13.132。 一般措施 心脏骤停后患者的一般治疗措施类似于ICU内大多数危重病患者的标准处理。这篇共识主要 是着眼于对心脏骤停后综合征有特殊影响的处理部分。会特别强调治疗策略的时间敏感性，针对 综合征的个别部分的差异治疗策略也会有所不同。 监护 心脏骤停后的患者通常需要重症监护。这分为为3个部分（表2）：普通的重症监护，更高级 的血流动力学监护及大脑监护。普通的重症监护（表2）是至少需要的；其他的监护需要依赖于 患者的情况及本地的资源及经验。心脏骤停后特殊监护技术对预后的影响还没有被前瞻性研究所 证实有效。 表2. 心脏骤停后综合征：监护选项 1.普通的重症监护 动脉导管 脉搏血氧定量法测量的血氧饱和度 连续性ECG CVP ScvO2 体温（膀胱，食道） 尿量 动脉血气 血清乳酸 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 10 血糖，电解质，CBC，普通的血样 胸片 2.高级血流动力学监护 超声心电图 心输出量监护（既可以非侵袭性，也可以PA导管） 3.大脑监护 EEG（适应症/连续性：早期癫痫发作的检出及治疗） CT/MRI CVP 中心静脉压；ScvO2 中心静脉血氧饱和度；CBC 全血细胞计数；PA 肺动脉；EEG 脑电 图；CT/MRI 计算机体层摄影术/磁共振成像 早期血流动力学的优化 早期血流动力学的优化或者是早期目标治疗是促进恢复及维持全身组织氧供和氧耗平衡的 一个途径。这个处理途径成功的关键是在于尽可能早地开始监测及治疗并且在几个小时内达到目 标。这个处理主要着眼于前负荷、动脉血氧含量、后负荷、收缩性及全身氧利用的最优化，早期 目标治疗已经在手术后患者及严重脓毒血症的患者进行了随机的、前瞻性的临床试验133-135。这 些研究的目标包括中心静脉压8-12mmHg，MAP 65-90mmHg，ScvO2＞70%，红细胞压积 ＞30%或血红蛋白＞8 g/dL，乳酸 ≤ 2 mmol/L，尿量 ≥ 0.5 mL · kg-1 · h-1，氧供指数＞600 mL · min-1 · m-2。主要的治疗手段是使用静脉输液、收缩药、血管升压药及输血。早期目标治 疗的益处在于调节炎症、减少器官功能障碍、减少医疗资源的消耗133-135。在严重脓毒血症，早 期目标治疗已经显示出能降低死亡率133。 心脏骤停后综合征的全身缺血/再灌注反应及心肌功能障碍的许多特征和脓毒血症是相同的 112。因此，可以假设早期的血流动力学最优化可以改善心脏骤停患者的预后。然而，还未有随 机的、前瞻性的临床研究证实这些措施的益处。此外，心脏骤停后综合征要达到这些目标的最佳 目标及策略都是不同的，常会伴随着心脏骤停后脑损伤、心肌功能障碍及持续诱发性病变（诱因）。 心脏骤停后患者最理想的MAP还未能被前瞻性的临床试验所确定。对心脏骤停后综合征患 者的缺血后大脑进行适当灌注但同时又不能加重缺血后心脏不必要的负担是一个独特的现象。由 于脑血管丧失了自动调节压力的能力，使脑灌注要依赖于CPP（CPP=MAP-ICP)。因为在心脏 骤停后早期阶段持续提高ICP并不常见，因此脑灌注主要还是依赖于MAP。如果存在固定或动态 变化的大脑微血管功能障碍，那么提高MAP理论上能增加大脑的氧供。在一份人类的研究里， 在ROSC后第一个5分钟内的高血压（MAP ＞100 mm Hg）并没有同时伴有神经系统预后的改 善50；然而，在ROSC后第一个2hrs的MAP确实和神经系统预后相关。在已经公开发表的研究里， 院外心脏骤停的患者MAP目标低至65-75mmHg13或高至90-100mmHg9.12就能达到良好的 预后。心脏骤停后最佳的MAP可能是依赖于心脏骤停持续的时间，＞15min未经治疗的心脏骤 停需要更高的压力来克服可能的无复流现象42.43.136。反过来说，一个急性心肌梗死或严重心肌 功能障碍的患者可从最低目标MAP中获得益处，因为它能确保足够大脑氧供。 心脏骤停后患者最理想的中心静脉压目标还未能被前瞻性的临床试验所确定，但在大多数已 经发表的研究中采用的范围是 8-12mmHg。一个重要的考虑是某些可能的持续诱发性病变（诱 因）会增高中心静脉压而并不依赖于血容量状态的变化，如心包填塞、右室急性梗死、肺动脉栓 塞、张力性气胸或某些使心肌顺应性受损的疾病。另一个危险是心脏骤停后的心肌功能障碍会导 致肺水肿。心脏骤停后缺血/再灌注反应会导致心脏复跳后的静脉内相对性血管内容量不足，并 经常需要扩容。没有有效证据表明心脏骤停后使用何种液体（晶体液或胶体液）更有优势。一些 动物数据有效地证明 CPR期间使用高张生理盐水能提高心脏和大脑的血流量 137.138，但还没有 临床数据能表明在心脏骤停后阶段应用高张生理盐水的优势。 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 11 组织氧供及氧耗的平衡可以间接使用混合静脉血氧饱和度（SvO2）或ScvO2来监测。心脏 骤停后患者最理想的ScvO2目标还未能被前瞻性的临床试验所确定，也仍然还需要去论证连续 ScvO2监测的值。一个重要的限制是部分心脏骤停后患者尽管组织氧供不足，但是中心或混合静 脉血氧饱和度仍然会增高，这个现象普遍存在于在那些CPR期间曾给予大剂量肾上腺素的患者中 139。这个被称为“静脉的氧过多”的现象主要是因为微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用 受损。 除此以外还要加上尿量和乳酸清除率的指标来观察氧供。两个随机前瞻性的早期目标治疗试 验认为尿量目标要≥ 0.5 mL · kg-1 · h-1 133.135。在骤停后患者亚低温治疗时采用较高的尿量目标 ＞1mL · kg-1 · h-1是合理的，亚低温期间会有更多的尿产生13；然而，在有急性或慢性肾功能不全 时尿量的变化会被误读。由于心脏骤停引起的全身性缺血，ROSC后早期会发生乳酸沉积增多。 这点限制了早期血流动力学优化期间单独测量这个指标的有效性。院外心脏骤停后ROSC患者的 乳酸清除率与预后有关140.141；然而，乳酸清除率会因抽搐发作、大量的运动、肝功能衰竭及亚 低温而受损。 心脏骤停后阶段最理想的血红蛋白浓度目标还未能确定。在脓毒症早期目标治疗的研究初 期，采用了红细胞压积为30%的输血阈值，但相对来说只有较少病人接受了输血，并且即使是 在感染性休克时应用，也还是有争议的133。一个对于需要输血的闭合性头部外伤危重护理试验 的亚组分析显示，血红蛋白浓度维持在10-12g/dL与维持在7-9g/dL比较死亡率并没有不同142。 在挪威一个小组发表的心脏骤停后处理的草案中，血红蛋白的目标是9-10g/dL。 总体来说，心脏骤停后血流动力学的优化值或者是早期目标治疗还没有被随机的、前瞻性的 临床试验所确定，而目前有一些小规模的关于心脏骤停后综合征最理想目标的有效证据。基于有 限的一些有效证据，心脏骤停后综合征合理的目标包括有MAP 65-90mmHg（要考虑到患者的 正常血压，心脏骤停的原因及严重的心肌功能障碍等），中心静脉压8-12mmHg， ScvO2＞ 70%，尿量＞1 mL · kg-1 · h-1，并有一个正常或降低的血清或血的乳酸水平。心脏骤停后血红蛋 白浓度的目标还仍然未确定。 氧合 目前的指南强调要在CPR期间使用1.0的吸入氧气分数（FIO2)，临床医师也经常在ROSC 后不定期给以100%的氧维持通气。虽然确保患者没有供氧不足很重要，但越来越多临床前证据 建议在再灌注的早期阶段，组织内氧过多会通过过度氧化应激损伤缺血后神经元51.52.143.144。大 多数相关的心脏骤停后处理中，ROSC后第一个小时用100%氧通气对比立即调整FIO2并产生 94%-96%的动脉血氧饱和度，前者会产生更差的神经系统预后145。 基于一个单独的临床前证据，要避免不必要的动脉氧过多，特别是在心脏骤停后开始阶段。 这个目的可以通过调整FIO2并产生94%-96%的动脉血氧饱和度来达到。然而，还没有前瞻性 的临床研究关于如何最优化控制再氧合。 通气 虽然在心脏骤停后急性期大多数患者都是缺乏大脑自动调节或者有功能障碍的47，但仍然会 保持着脑血管对动脉二氧化碳张力改变的反应性53.55.146.147。心脏骤停的昏迷存活者脑血管阻力 提高至少会有24小时55。目前还没有数据支持心脏骤停复苏后要达到特别的PaCO2目标，根据 其他一些研究推论建议通气时维持正常PaCO2是恰当的。脑损伤患者的研究显示了过度通气会 使脑血管收缩，从而产生大脑缺血的潜在危害148-150。过度通气也会增加胸内压，使CPR期间及 之后的心输出量降低151.152。通气不足也可能是有害的，因为低氧和高碳酸血症会使ICP增加或 产生复合的代谢性酸中毒，它通常在ROSC不久后发生。 对于急性肺损伤的患者高潮气量会产生气压伤、容积伤153和生物伤154。“拯救脓毒症运动” （Surviving Sepsis Campaign，SSC）推荐在机械通气期间，对于Sepsis导致的急性肺损伤 及急性呼吸窘迫综合征的患者给予6 mL/kg体重的潮气量，平台压≤30 cm H2O 155。然而，还 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 12 没有数据能有效支持心脏骤停后所要使用的特定潮气量，肺保护策略的应用经常会导致高碳酸血 症，然而这对心脏骤停后的患者可能是有害的。对于这些患者，可能需要潮气量＞6 mL/kg以 防止高碳酸血症。当诱导了亚低温后，检查血气分析以调整潮气量可能是有帮助的，因为降温会 减少代谢及所需要的潮气量。血气值可以用体温校正或不作校正。并没有证据认为哪一种策略会 比其他策略更好。 总体来说，有较多证据表明在心脏骤停后阶段要避免过度通气。通气要达到正常的PaCO2 并要根据规律监测动脉血气值来调整。 循环的支持 心脏骤停后血流动力学不稳定是很普遍的，表现为节律障碍、低血压、低心脏指数97。发生 机制包括有血管内血容量不足、血管舒张功能受损和心肌功能障碍。 节律障碍可以通过维持电解质正常、使用标准药物及电击疗法治疗。没有证据支持要在心脏 骤停后预防性使用抗心律失常药。局灶性心肌缺血是引起节律障碍最常见的原因，而早期的再灌 注治疗也许就是最好的抗心律失常疗法。从根本上来说，心脏骤停的存活者主要是应归因于放置 的起搏器或可植入性电复律器-除颤器可评估初期的节律障碍。 低血压的一线干预方法就是使用静脉输液以改善右心充盈压。在一个研究里，对于院外心脏 骤停ROSC后为维持右房压的范围在8-13mmHg，第一个24小时内静脉输注的晶体液达到 3.5-6.5L97。在一个分散研究中，院外心脏骤停的患者在第一个24小时内液体平衡正了3.5± 1.6L，从而使中心静脉压目标达到8-12mmHg13。 虽然最优化了前负荷，如果还是没有达到血流动力学目标的话要考虑使用收缩性药物及血管 升压药。在动物101.102.156.157及人类97.99.112的研究中都有讲述到ROSC后的心功能障碍。心脏 骤停后总体的心功能障碍一般是可逆的，而且会对收缩性药物反应较好，但是严重并且持久的心 功能障碍则可能会影响存活率97。早期的超声心动图能对心功能障碍的程度进行量化并指导治 疗。血管舒张功能受损在心脏骤停的患者中也很普遍；这可能要用血管升压药来治疗并且这也是 可逆的。有报道尽管达到最优化的前负荷并改善了心功能障碍，院外心脏骤停后还是用血管升压 药维持了72小时97。在心脏骤停后心血管功能障碍的治疗中，没有什么单独的用药或联合的用 药是最好的。尽管改善了血流动力学的数值，但是还没有针对人类心脏骤停后收缩性药物及血管 升压药对存活效果影响的研究。而且，对于有ACS和冠状动脉疾病（CAD）背景的病人，收缩 性药物有可能加重或导致局灶性缺血。可以根据血压、心率、心功能障碍的超声心动图和表现组 织氧供的指标比如ScvO2、乳酸清除率、尿量等的评估来指导收缩性药物及血管升压药的选择。 如果使用了肺动脉导管或其他一些非侵袭性的心脏输出监护，就能更好地根据心脏指数及全身血 管阻力来指导治疗。没有证据显示在心脏骤停后使用肺动脉导管或非侵袭性的心脏输出监护能改 善预后。 如果扩容和血管收缩药的治疗都不能恢复足够的器官灌注，那么就要考虑使用机械循环辅助 设备158.159。在ROSC后24-48小时发生暂时性严重心肌功能障碍期间，使用这个治疗措施能支 持循环97。使用主动脉内球囊反搏是增加心肌再灌注最迅速有效的装置；它一般用或不用放射学 成像都容易插入，它在心脏骤停后的应用于最近一些研究中已经得到了证实13.160。如果还需要 加用其他的心脏支持，可以考虑一些侵袭性的治疗如经皮心肺转流术、体外膜式人工氧合法 （ECMO）、经胸廓辅助人工心脏161.162。在最近发表的一个回顾性研究中，心脏骤停期间就开 始使用经皮心肺转流术，并在ROSC后逐渐停用（n=675），总体的院内死亡率为55%162。ROSC 后为心血管支持而要开始这些干预治疗的临床值还未确定。 ACS的处理 目前大多数的院外心脏骤停的患者都存在CAD163-165，而急性心肌梗死是引起突发心脏骤停 最主要的原因165。一个尸检研究报告100例缺血性心脏病发生症状后6小时内死亡的患者74例 发现了冠状动脉栓塞，26例没有栓塞的患者21例发现斑块破裂166。最近一些回顾性研究报告心 仅 内 部 使 用 心脏骤停后综合征 13 脏骤停存活者40%-86%的冠状动脉斑块形态有急性改变，在尸检研究中是15%- 64%167。 在许多相关小样本组的研究及历史对照的研究中，都将院外心脏骤停后早期冠脉造影以及随 后经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）的可行性、成功率等阐述得较