泌尿系统

null 泌尿系统疾病 泌尿系统疾病null 泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。肾脏的基本结构肾脏的基本结构 肾脏的结构很复杂，主要有肾单位、近血管球复合体、肾间质、肾血管和神经组成。 肾脏组织学的基本组成单位是肾单位，每个肾有100万-120万个肾单位。 肾单位由肾小球和肾小管组成。null 肾小球由特殊的毛细血管网组成，被肾小囊包围。毛细血管壁由多孔的内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层组成，尿液在这里形成。 肾小管有近端肾小管和远端肾小管之分，中间有髓袢连接。近端肾小管重吸收滤液中的各种成分，远端肾小管调节性重吸收Na+，分泌H+和K+，由此决定着尿液流量和渗透浓度。肾脏的功能肾脏的功能 肾脏的强大功能表现在它是通过尿液的生成和排泄来实现排泄代谢废物和被摄入体内的有害物质、调节水和电解质平衡、维持渗透压、调节酸碱平衡等。 水的排除主要有四条出路：皮肤和呼吸，每天约400-600ml；粪便失水约100ml；肾脏生成和排除尿液。 排泄代谢产物 调节体液、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压 内分泌功能肾脏病人的营养问题肾脏病人的营养问题肾脏病人营养评价常用方法和指标 肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量指标和实验室检查，应有重点对各项指标的综合，应结合肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的营养状况。null膳食调查 饮食习惯、饮食嗜好 食物摄入量和种类 入水量 食 欲 身体测量null实验室检查 尿常规 是肾脏疾病诊断的重要依据。 昼夜排尿规律 正常排尿应是昼尿多，渗透压低，夜尿少，渗透压增加。当肾功能下降时，此规律紊乱，夜尿增多，渗透压低，昼尿少，渗透压增加。这是肾脏尿浓缩功能下降的表现，夜尿增多是肾脏功能衰竭较早出现的症状，也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标。 null 24小时尿量及比重 正常24小时排尿在2000-2500ml，持续每天排尿＜400ml，称作少尿。 持续每天排尿＜50ml，称作无尿。 正常尿比重是1.001-1.020。 null尿显微镜检查： 红细胞数、管型类型等对诊断肾脏病变部位的诊断有帮助。null尿蛋白 正常肾小球滤液中蛋白质＜30mg%，主要是白蛋白，在肾小管基本全部吸收 24小时尿液中蛋白质定量检测应＜100mg， 如＞150mg，即称作蛋白尿。 24小时尿蛋白＞3g，称作大量蛋白尿。null24小时尿尿素氮 是评定氮平衡常用指标， 计算： B=I－（U+F+O） B=氮平衡 I=摄入食物中氮，蛋白质摄入量（g/d）÷6.25 U= 尿氮（g） F=粪氮（g） O=其他途径丢失氮（3.5g）null肾 功 能 血清尿素氮（BUN）：尿素是蛋白质代谢的终产物，主要受食物蛋白质摄入量的影响，也受蛋白质代谢率的影响。尿素通过肾小球滤过排泄，肾小管吸收部分尿素。 正常值70~180mg/L（2.5~6.4umol/L） null 血清肌酐（Scr）： 血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，肾功能正常时，体内每天肌酐产出率是恒定的，并且90%由肾小球滤过。所以，用此来评估肾功能。 正常值是5~15mg/L（44~104umol/L )null 内生肌酐清除率（Ccr）：反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值是80~100ml/min。 血肌酐（Scr）与内生肌酐清除率有一定相关性，一般是Scr1mg/L时，相当于内生肌酐清除率（Ccr）100ml/min；Scr2mg/L，Ccr相当于50ml/min；Scr4mg/L，相当于Ccr25ml/min；null血常规 血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板 血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇和甘油三酯。 血清钾、钠、氯、钙、磷肾脏病人营养治疗应注意的几个重点问题肾脏病人营养治疗应注意的几个重点问题能 量 肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。null蛋白质 肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。 null水 肾脏通过对尿的浓缩功能来调整尿的渗透压，使代谢产物顺利排泄。当代谢产物在体内积聚时，必须强制性增加尿量才可保持内环境的正常。 正常人每天进水量应是2000~2500ml，基本可排出同等量的尿液。肾脏病患者排尿能力下降，不恰当使用利尿剂，强制性排尿，可造成低钠血症和酸碱平衡失调。 null 肾脏病人的进水量应控制在前一日尿量加500~800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。 null钠 每天从肠道吸收的氯化钠量约4400mg，从肾脏排泄约2300~3200mg，从粪便排出不足10mg。肾脏功能正常情况下，对钠摄入量的变化有较强的调节能力。血钠水平只反映血钠和水的比例，不能代表身体内钠的总量。 null 当血钠＞150mmol/L时，称作高钠血症 ＜130mmol/L时，称作低钠血症 ＜120mmol/L可发生低渗性昏迷 钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在3~5g/d（含酱油、咸菜），如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。null 肾小球滤过率下降时，血压对氯化钠的敏感性增加，过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。极低的钠摄入量的危险性不亚于高纳。当每天钠摄入量＜50mmol/L时，可发生严重并发症，使心血管功能储备降低，无法弥补每天必需丢失的钠，还可激活肾素~血管紧张素系统，加速心肾功能的衰竭。所以每天的氯化钠摄入量至少1g。null钾 成人每天从食物中摄入钾约2400~4000mg，每天约排出280~360mg，90%从肾脏排出，肾脏是维持血钾平衡的主要器官。当肾功能不全，肾小球滤过率下降时，如＜10ml/min，则无法维持血钾的正常。null高钾血症和少尿 每日钾摄入量应低于1.5~2.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁类。 低钾血症和多尿 每日尿量＞1000ml和用利尿剂者，钾的摄入量可正常（1.8~5.6g/d）。每日尿量＞1500ml，应监测血钾，及时补钾。 无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。null钙、磷 肾小球疾病时由于滤过率的下降（＜50ml/min），磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。 维生素 注意补充水溶性维生素。肾小球疾病肾小球疾病 肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，最常见的有急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征，主要表现是蛋白尿、血尿。水肿和高血压，初期症状不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危机生命。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现 蛋白尿 这是肾小球发身弥漫性损伤的结果，肾小球表面阴电荷丢失或结构损伤，蛋白质漏出。 血尿 离心尿沉渣中高倍镜下红细胞大于3个称血尿。 高血压 水肿 是水钠潴留使组织间隙积水引起。 肾功能 肾功能不全呈一过性，严重者可迅速发展成急进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。null营养治疗 营养治疗的目的:减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。 如无水肿可不控制进水量 如有浮肿，应控制饮水量，减少肾小球内压力。 进水量估计法：前 24小时排尿量加500~800ml（包括食物中水和静脉滴住量）。 限制蛋白质摄入量 可按0.6~0.8g/（kg . d），其中优质蛋白质应占60%，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐（3~5餐）中供给。null限制钠盐摄入量 全天应＜5g，包括食用的咸菜类、腌制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。 限 磷 ＜600~800g/d。（每克蛋白质含磷15mg）。 少尿、无尿时限钾，如用利尿剂，应根据血钾水平调整钾供给量。 能 量 可按146kJ/（kg . d）[35kcal/（kg.d）]供给，适量增加脂肪比例，不超过全天总能量的30%。 肾病综合征肾病综合征临床表现 大量蛋白尿 每天尿蛋白排除量＞3.5g，这是诊断肾病综合征必需条件。 低蛋白血症 血清白蛋白＜30g/L，这是因为肾小球滤液中丢失大量白蛋白。 水 肿 水肿程度与低蛋白血症正相关，但不平行，临床观察应注意。 高血脂 与低蛋白血症共存，常表现总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇均升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。null营养治疗 能 量 充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮热比=1：200适宜，能量供给按35kcal/（kg . d） 蛋 白 质 碳水化合物 应占总能量的60% 脂 肪 高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症；脂肪应占总能量≤30%，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。null水 明显水肿者，应限制进水量。 进水量=前一日尿量加500~800ml。 钠 一般控制在3~5g/d，水肿明显者应根据血总蛋白量和血钠水平进香调整。 钾 根据血钾水平及时补充钾制剂和富钾食物。 适量选择富含维生素C、维生素B类的食物 增加膳食纤维，能辅助降低血氨，减轻酸中毒。 肾小管疾病肾小管疾病 肾小管的功能是重吸收肾小球滤液中的水、电解质、葡萄糖、氨基酸和蛋白质。同时排泌氢、钾、尿酸和其他代谢产物，维持体内酸碱和电解质平衡。null饮食营养治疗 肾小管酸中毒营养治疗重点是补钾（高血钾限钾）、钙、维生素D、碱化尿液。 重吸收磷增加、血磷高、血钙低者，用低磷、高钙饮食，适量增加富含镁的食物。 重吸收水障碍，尿崩者，应谨慎限水，谨慎增加盐供给量，密切观察尿量和比重。 氨基酸尿症用低蛋白饮食。 肾性糖尿而如无心血管疾病和其他肾脏疾病者，可慎重适量增加食盐供给量，可减少糖的排除量。肾 结 石肾 结 石 肾结石是较常见的泌尿系统病，其发病率约5% 肾结石的种类 钙性结石 尿酸盐结石 胱氨酸结石null肾结石的成因 肾结石形成的关键因素是尿中矿物质饱和，常见原因有： 高钙尿症 血钙正常，肾排钙增加，出现尿排钙＞4mg/（kg.d） 高尿酸尿症 常见于过量摄入肉类、鱼、禽等动物性食物，引起高尿酸尿症。 高钙血症引起钙性结石 慢性尿道感染，尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶。null营养治疗要点 营养治疗的目的:辅助防止肾结石的再发生 每天均匀摄入＞3L水（除奶和茶），尿量应＞2L。 小肠吸收亢进者，应供低钠饮食、限奶、高钙食品，限草酸盐。 碱化尿或酸化尿。 低嘌呤饮食。 低钠饮食。慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均严重损害引起的一组临床综合征。 临床表现 轻重与肾小球的滤过率（GFR）、血清肌酐（Scr）水平及内生肌酐清除率（Ccr）有关，从肾小球滤过率、肌酐、血尿素氮（BUN）和水、电解质的变化可知疾病的预后。null慢性肾功能衰竭的分期 肾功能不全 Scr ＜133umol/L（15mg/L），Ccr＞50%。临床可无症状或很轻。这是肾功能储备功能减退期。 肾功能早期失偿期 Scr 133~221umol/L（15mg/L~25 mg/L),Ccr25%~50% 临床出现消化道症状，乏力、夜尿增多和贫血。null肾功能衰竭期 Scr 221~442umol/L（50mg/L），Ccr10%~25%，称尿毒症早期。临床表现明显贫血、消化道症状、水电解质紊乱不明显。 肾功能衰竭终末期 Scr ＞442umol/L（80mg/L），Ccr＜10%，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、恶心、呕吐、各系统的并发症和水电解质紊乱。 null营养治疗 肾功能衰竭的营养治疗目的是减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。null低蛋白、低磷、麦淀粉饮食 作用原理 慢性肾功能衰竭的临床表现是因尿毒症毒素（包括尿素、肌酐、胍类、多胺等）在血液积聚引起的氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄入量。高蛋白饮食可促进肾小球和肾小管的硬化及损害，使残存的肾单位因过度疲劳而衰竭。低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。 null 肾衰时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天＜600mg。 肾衰病人体内蛋白质合成下降，极低蛋白饮食可加重营养不良，也加重肾功能损伤。 null低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用 蛋白质供给量 肾功能不全代偿期：0.7~0.8g/（kg . d） 肾功能早期失偿期：0.6~0.7g/（kg . d） 肾功能失代偿期：0.5g/（kg . d） 终末期：0.4~0.3g/（kg . d） 磷：每天＜600mg。 淀粉：应根据颠覆内的特性制作，作到多样化，防食谱单调。 脂肪不易过多，食物防油腻，应≤30%。 适量增加绿叶蔬菜和水果。nullα-酮酸疗法 理论基础 正常人的肝、肾、肌肉、脑中有各种酶可促使L-氨基酸和对应的α-酮酸互相转化，在体内保持平衡。α-酮酸不含氮，当α-酮酸转化成对应的L-氨基酸时，利用代谢产生的氮合成氨基酸，即节省了氮源，也可降低尿素和肌酐。可补充血液中的EAA，提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。null临床应用疗效 α-酮酸疗法是通过减少蛋白质摄入量，充分利用血中多余氮。达到降低氮代谢产物，提高蛋白质合成，改善营养状况的。null主要疗效表现在如下方面： 改善蛋白质代谢，纠正营养不良。 降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症症状。 减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。 降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉淀对肾脏的损害。 可使病人选择食物种类增加，改善食欲，可增加病人对食疗的耐受力。 只能改善症状，不能影响预后。null 透析疗法又称人工肾 是慢性肾衰病人可长期依赖，维持生命的一种血液净化疗法。其基本原理是通过半透膜，利用弥散和超滤原理将血液中小分子物质（尿素、钠、钾、维生素）和部分肌酐通过膜孔进入透析液。循环的透析液将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，保护残存肾单位功能。透析液是碱性可中和体内酸性物质，减轻酸中毒。null透析病人的营养问题，主要表现有： 蛋白质、氨基酸和维生素丢失 高脂血症 营养不良最常见原因是： 厌 食 并发症 蛋白质和氨基酸丢失null透析病人的饮食营养调理要点 蛋白质 血透：1.0~1.5 g/（kg . d），其中优质蛋白质占50%以上。3次/周者，蛋白质最低需要量1.0 g/（kg . d）。血透前BUN可在750mg/L 腹透：1.2~1.5 g/（kg . d），优质蛋白质占60%~70%，透析前BUN可在800mg/L。null能 量 一般按105~126 kJ/（kg .d）[25~30kcal/（kg . d）]，高能量按146 kJ/（kg . d）[35kcal/（kg . d）]。 透析液供能来自葡萄糖，一次血透可供能1674kJ（400kcal），一次腹透可供能2092~2929 kJ（500~700kcal）。null脂肪：脂肪供能不超30%，每日胆固醇摄入量＜300mg，饱和脂肪酸：不饱和脂肪酸=1：1 钠： 根据尿量和血钠而定，尿量500ml/d以上，钠摄入量3~4g/d。 钾： 以尿量和血钾水平而定，尿量＞500ml时，稍限钾或补钾。无尿血透，每日供钾＜2g，特别是糖尿病肾病；无尿腹透，每日供钾3~4g。null钙：因肾衰病人缺乏维生素D或对维生素D不敏感，应增加钙的摄入量。 磷：应预防高血磷，透析前血磷应维持在1.45~1.62mmol/L 维生素：应补充维生素B类、维生素C和叶酸，要避免服用维生素A。 水：根据尿量和透析丢失量补充，不可摄入过多，防肺水肿和心衰。null