0肺炎支原体肺炎的诊治

，一所学校中同时发生几 十例中重症支原体肺炎患者。(4)感染MP的重症患者有 所增多，感染者的肺外表现多样，可累及多脏器。 鲁继荣教授：关于近年MP感染的流行情况，我们有这 样一宗资料可供参考：我院在2007年1月至200r7年12月 共收治了下呼吸道感染患儿1192例，其中男827例，女365 例，年龄40天至14岁。这1192例中MP阳性为218例，阳 性率为18．3％，其中肺炎(包括毛细支气管炎)113例，阳性 率为9．5％。1192例中，肺炎(包括毛细支气管炎)680例， MP阳性为113例，占肺炎总数的16．6％。关于年龄分布， <4岁组中，下呼吸道感染共835例，MP阳性93例，阳性 率为11．1％；4～6岁组中，阳性率为30．9％(71／230)，>6 ～14岁组阳性率为42．5％(54／127)。可见随着年龄的增 万方数据 生国塞厦』b登盘查塑!生!旦箍垫鲞星!翅 长，MP感染的阳性率也在不断升高。 季伟教授：MP常在儿童集居的场所传播，引起集体 感染，也常常在家庭成员中交叉传染，久治不愈。我们曾同 时对15l例近3周内有呼吸道感染史且与患儿密切接触的 家长也检测MP·IgG、MP—IgM，结果显示：患儿和家属均阳性 者68例，患儿阳性、家长阴性者9例，家长阳性、患儿阴性 者51例，患儿和家长均阴性者23例，这一结果表明患儿与 家长MP感染密切相关(P<0．05)。这既说明儿童MP感 染有受家庭传染现象，又提示应该把家庭成员呼吸道MP 感染史作为临床早期经验病原学诊断及治疗依据之一，另 外，同时对家长进行积极治疗还可减少患儿MP重复感染 的可能性。 陈小友教授：MP是呼吸道感染的常见病原体，对我院 2008年4月检测的806份鼻咽深部吸出物MP—PCR定量扩 增结果进行总结后发现，阳性170份，占21％，其中≤3岁 阳性率为20％，3岁以上25％，说明婴幼儿与年长儿一样， 都是MP的易感人群。 邓力教授：在重症肺炎中MP肺炎患儿也不在少数， 如我院在20世纪50年代病毒性肺炎尸解的患儿肺部标本 中发现，腺病毒合并MP感染占了相当大的比例，这可能是 以前对这种疾病缺乏认识所致。 2 MP肺炎混合感染 洪建国教授：MP的混合感染在临床也并不罕见，对于 重症MP感染的患儿和对大环内酯类抗生素治疗反应不佳 的患儿要考虑有混合感染的可能。常见的社区获得性呼吸 道感染病原是儿童MP感染时主要的混合感染病原体。但 偶尔也可发生两种非典型菌的混合感染，我们曾经诊治过 l例7岁男孩，临床表现为剧烈干咳伴高热，胸片提示有双 侧片状炎性浸润伴左侧中等量的胸腔积液，经抗生素治疗 1周后，高热仍持续不退，胸腔积液加重。经痰培养和血清 学检测证实为MP和嗜肺军团菌4型的混合感染，继续抗 菌治疗4周后临床症状改善，6周后胸片基本恢复正常。 邓力教授：我们总结近年来混合感染的病例发现， MP主要是与呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎球菌、流感病 毒、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等病原体混合感染，有个别 病例合并3种病原的感染，一般来讲混合感染的病例，年龄 偏小，病程长，发热时间长，肺部哕音和肺部阴影吸收时间 也偏长。造成临床治疗棘手(使肺功能损害很严重)，尤其 是婴幼儿的患者，总结我院住院婴幼儿MP感染患者的情 况发现，支原体感染年龄越来越小：如我院2005年住院患 儿中3岁以下占39．94％，2006年占47．76％，2007年 51．83％，虽然是很粗略的统计，但也给我们一些提示，对比 较顽固的久治不愈的婴幼儿肺炎要注意支原体感染，及早 进行多病原的联合检测是非常重要的。 3 MP感染的血清学及临床诊断 陆权教授：MP检测方法中被喻为诊断金标准的支 ·563· 原体培养阳性率依然较低，目前临床上多用MP抗体检测， 而对MP急性感染诊断当属MP．IgM检测，有补体结合试验 (cF1’)，免疫荧光试验(IFA)，间接血凝试验(IHA)，和酶联 免疫吸附试验(ELIsA)等。只作MP定性试验不作滴度检 测是不可取的，其无法区分近期MP急性感染和既往感染、 无法区分带菌状态和患者，客观上容易导致过度治疗。此 外，即使有滴度检测，在抗体阳性判定标准上目前国内并不 统一，这会直接影响到对MP流行病学的评估和资料问的 相互比较。近年多采用颗粒凝集法(PA)测定MP抗体，值 得注意其所测得的抗体80％一90％为MP．IgM，但也包含 了10％一20％左右的MP-IgG。 PA阳性为滴度>1：80，但2007年中华医学会儿科学 分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定的儿童 社区获得性肺炎管理指南(试行)中推荐确诊MP急性感染 应强调双份血清(间隔2周)恢复期抗体滴度上升4倍或 下降至原来的l／4或MP-IgM抗体滴度持续>l：160。检测 MP—IgG无早期诊断价值，可供回顾性诊断，是MP病原学 追踪的较好手段。 ’ 不同试剂盒检测阳性率差别很大，一种检测方法必须 兼顾灵敏性和特异性，而某些试剂盒本身就可能导致MP 感染的过度诊断或漏诊，也就足以影响流行病学评估。 csan90等对504名健康人和102例MP感染者用酶免疫法 (EIA)检测MP—IgM、IgG和IgA，作者分别使用了4种不同 的试剂(以生产厂家的首字母L，s，B，N代表)，结果提示健 康人群中MP-lgM阳性率分别为14．9％(L)，16．0％(S)， 2．8％(B)，3．8％(N)，而MP感染病人中阳性率40．2％ (L)。42．2％(S)，9．8％(B)，16．7％(N)。MP-IgA阳性检 出率健康人群68．5％(L)、22．8％(S)，而MP感染病人达 100％(L)、53．8％(s)[csangoPA，etal。compaIis帆0ffoIlr Myc叩l鹊mapneumoni∞IgM·，IgG一粕dI出一叩icificellzy枇 i咖uno鹊8aysinblooddono玛andpatients．ClinMicrobiolIn． fect，2004，10(12)：1094．1098]。 PcR技术检测为更进一步早期快速诊断MP感染提供 可能。靶序列包括MP特异性144bp序列、Pl粘附基因、 16srRNA基因、ATP酶操纵子基因和延伸因子(elongation 蠡lctor)基因等等。实时PCR(realtimePcR)也已应用于MP 感染诊断，该技术将PCR的灵敏性和探针杂交的特异性合 二为一、是目前公认的准确性和重复性最好的核酸分子技 术。Maltezou等应用此方法在痰液中检测MP，觉察出22％ MP-IgM阴性的MP感染病例，作者认为如果将实时PcR和 EIA检测MP·IgM相结合，则在MP感染急性期可以达到 83％阳性检出率[MaltezouHc，eta1．Mycopl鹅mpneumoIIi- 神粕dIJe舀oneⅡapneum叩lIilaincommuIlity—acquiredlower respiratorytmcti耐bctio璐amonghospi比edChildfen：dia帮 n08isby阳a1timePCR．ScaIIdJ Irlf幻tDis，2004，36(9)： 639J642]。Da】【boeck等对29例MP感染致cAP患者的血 清用实时PcR技术与常规PcR技术作对比研究显示：所有 标本常规PcR均阴性，但实时PcR检出15例MP感染 万方数据 万方数据 生垦塞屡』L型苤盍!鲤!笙!旦箜21鲞筮!翅 DNA高效扩增、高特异性的探针和定量分析的光谱技术， 不仅可以为早期诊断提供依据还可以为判断疗效提供依 据，但是它对实验室的条件要求较高[钟天鹰，等．荧光定 量PCR法检测呼吸系统感染儿童MPDNA的分析．临床儿 科杂志，2002，20(3)：137-139]。MP培养是金标准，需要含 胆固醇的特殊培养基，在接种lOd后才能出现像煎鸡蛋样 的菌落，报告不够及时。还有DNA探针杂交技术，提高了 特异性和敏感性，但操作复杂，需防放射污染，限制了使用 [俞锡林，等．肺炎患儿MP感染检测的探讨．临床儿科杂 志，2002，20(3)：139—140]。有人推荐活体观察技术，应用 多媒体计算机技术和超高放大技术及数字化图像系统，有 高清晰的分辨率，可见细胞或包涵体内泳动活跃的支原体， lOmin即可作出诊断[张风莲，等．d,JL呼吸道支原体感染 快速检测方法探讨．临床儿科杂志，2005，23(2)：119—120]， 但其可靠性受到质疑。这些方法中FQ—PCR技术是比较适 用的。 邓力教授：现在我们医院主要还是靠临床症状、体征 加血清学检测结果对MP肺炎进行诊断，如发热、咳嗽、年 龄较大，血清学MP．IgMl：160阳性以上，而诊断性治疗用 大环内酯类药物，如果是上呼吸道感染和支气管炎一般用 口服，如果肺部有哕音、胸片有阴影或口服治疗效果欠佳的 则改静脉用药。据我们的经验按照这样的方法诊断治疗， 大部分的患儿都还是可以解决问题的。个别治疗效果欠佳 的患儿应考虑闭塞性支气管炎，合并胸腔积液、胸膜炎或有 肺外症状的，也就是说有比较强烈的免疫反应的就要考虑 延长疗程、加用激素或用特殊的治疗方法干预，如支气管肺 泡灌洗、抽胸腔积液，如果有包裹积液形成甚至要手术治 疗。我院近3年来，共住院治疗肺炎患儿12267例，其中有 血清学依据的837例，大部分治疗效果良好，所以根据血清 学MP．IgM的指标做临床诊断对I临床会有一定的指导意 义。 崔振泽教授：MP感染常见的检测方法包括：MP培养、 血清学抗体检测方法、抗原检测法和核酸检测方法。(1) MP的分离培养和鉴定是支原体检测的金标准。标本来源 容易，如：咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗液等。MP对培养 条件要求苛刻，生长缓慢，一般为7～10d，作出判定需3—4 周。可用于科研，对临床诊断、治疗的指导意义不大，也不 易于推广。(2)单克隆抗体、基因探针、PCR等检测呼吸道 分泌物中的抗原及DNA，敏感性、特异性高，可用于早期诊 断。但操作复杂，同位素、假阳性的问题限制了推广和使 用。PCR技术具有高度特异性和敏感性。1份标本，1d内 完成检测，与血清学抗体相比可以检测更早期的感染，使 MP的早期诊断和抗生素的正确选择成为可能。PCR实验 条件要求严格，只限于实验研究。如何联合应用PCR技术 和MP—IgM确定MP急性感染的方法，尚需进一步探讨。 (3)MP特异性IgM抗体检测对临床较为实用，因特异性、 敏感性比较强，操作简便等优点，目前广泛应用于临床诊断 中。(4)血清学试验方法：有血清补体结合试验(crr)、问 ·565· 接血细胞凝集试验(IHA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、免 疫荧光试验(IFA)等。 下面我想重点谈谈在临床MP检测中应注意的问题。 (1)采血时间：最早采血时间应在患儿起病后的7～ lOd，这样才能确定有否MP感染。因为抗原进入体内后． 机体的免疫系统的识别、应答需要一个反应的时间，这个时 间大概需要7一lOd，也就是人们说的窗口期，血清中MP． IgM抗体才可以被检测到。如果采血时间早于7d，血清中 的特异性IgM抗体是无法检测到的，其结果就是患者受到 了皮肉之苦，家长增加了经济负担，对医生的诊断、治疗又 没有什么帮助，有时还会误导临床。 (2)结果判定：抗体滴度>1：80为阳性。MP—IgM阳性 代表着近期感染。MP-IgG阳性一般代表着既往感染。 (3)关于MP抗体产生的情况：MP感染后MP-IgM是 机体出现较早的特异性抗体，正如上面所说，它在7一lOd 产生，第3—4周达高峰，以后逐渐下降，2—4个月消失。 临床观察显示，抗体稀释倍数越高，患儿的临床症状相对越 较重，高热持续不退，x线胸部片影增大伴有胸腔积液，肺 外并发症出现等。MP．I{；G在MP-IgM产生之后出现，效价 在1个月左右达高峰，持续时间长达6个月之久，MP·IgG 抗体阳性对早期诊断意义不大，但可用于回顾性诊断和流 行病学调查。MP-I啦出现较MP—Igi稍晚，持续时间长，特 异性强。MP—IsA、MP—IgM两者同时测定可起到一定的互补 作用，提高早期诊断的价值。MP急性感染应强调双份血 清(间隔2周)恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的 1／4或MP．IgM抗体滴度持续>1：160。MP感染时，冷凝集 素滴度也升高，缺乏特异性，也可以出现于肝病、溶血性贫 血等。目前国内MP检测主要采用进口试剂。不同试剂检 测的阳性率差别很大。由于家长对恢复期采血检测多不理 解，临床应用双份血清确诊MP急性感染并不多见。 咽部MP检查，是通过咽拭子取咽后壁分泌物进行培 养，培养基内加入青霉素和醋酸铊抑制细菌和其他支原体 生长。结果判定：当培养基内的指示液变色表示为阳性。 这种方法检查MP比较快速，一般第l天送检，第2天就可 以出结果。值得注意的是咽部MP检查阳性只表示患儿处 于一种携带状态，而不表示急性感染，但可根据临床分析， 对诊断、治疗有一定的协助作用。 洪建国教授：目前MP感染I临床确诊的金标准仍是支 原体的分离培养，但由于存在临床取材困难、标本中呼吸道 杂菌的污染、分离培养需时长久及阳性率较低的特点，限制 了其临床的应用，故尚不能将支原体分离培养作为快速诊 断的常规手段。目前临床常用的检测方法是血清学检查。 以往使用的冷凝集试验由于其敏感性，特别是特异性较差， 不应再将其作为支原体感染的诊断依据。最主要的血清学 检测方法是支原体IgM抗体的测定，如双份血清支原体 IgM抗体的滴度有4倍以上的升高可以诊断为急性支原体 感染。当临床怀疑有支原体感染时应及早采取血标本，以 便做双份血清的比较。大部分支原体感染患儿经2周左 万方数据 万方数据 主垦塞旦』L型盘壶型!笙!旦笙!!鲞筮!魍 吞噬细胞的吞噬作用有关。 崔振泽教授：5岁以上者MP肺炎，应首选大环内酯类 抗生素。大环内酯类药物中红霉素是治疗MP感染的首选 药物，但目前临床使用最多的不是红霉素，而是阿奇霉素。 阿奇霉素的静脉制剂有过多使用的现象。根据2005年版 《中华人民共和国药典》临床用药须知所示：<6个月社区 获得性肺炎d,JL，因为阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应 慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重 过敏反应，其静脉制剂在d,JL社区获得性肺炎的使用应该 严格控制。轻中度MP肺炎可以口服大环内酯类抗生素， 包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。重度MP 肺炎在疾病进展期可以静脉用药，但应适时转变成胃肠道 用药，可以采用抗生素序贯疗法。为避免静脉应用红霉素、 阿奇霉素的胃肠道不良反应，临床中有添加维生素B。654． 2等的报道，并无证据支持这种经验用药，且添加药物可能 改变血pH值，影响红霉素、阿奇霉素的疗效。 陆权教授：MP感染如何规范治疗，尤其当MP．IgM 抗体滴度有不同程度上升时如何正确治疗，尽可能避免治 疗过度或治疗不足等现象，各位专家均有心得可供参考，此 处不再赘述。临床情况千变万化，一定要具体病例具体分 析，但应该遵循原则。 MP寄生于宿主细胞外，但其无细胞壁，故作用于微生 物细胞壁的抗生素对其无效。应该选择能干扰和抑制微生 物蛋白质合成的药物，如作用于核糖体50S的大环内酯类、 核糖体30S的四环素类和干扰DNA合成的喹诺酮类。根 据我国《抗菌药物临床应用指导原则》，氨基糖苷类抗生素 有明显耳、肾毒性，应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨 骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下未成年 人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不 可用于8岁以下患儿。由此，大环内酯类是d,JLMP肺炎 的首选抗生素，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉 素等。新型的大环内酯类抗生素在体外对支原体有很高的 敏感性，克拉霉素最低抑菌浓度为0．008mg／L，阿奇霉素 0．0003～0．031mg／L，罗红霉素0．00625—0．0156mg／L，常 规剂量足可达到此有效浓度。儿科医生当前要考虑的另一 类备选抗生素是四环素类，包括多西环素，8岁以上d,JL是 可以使用的。 MP感染、轻度MP肺炎，可以口服大环内酯类抗生素， 包括红霉素和新一代大环内酯类，例如阿奇霉素、克拉霉素 和罗红霉素等。这大类药物纵然有药代动力学和药效学 (PK／PD)上差异，有血浓度和组织浓度不同，但从循证医 学观点尚缺乏多中心、大样本、随机对照疗效研究证据，f临 床实践中不可能对MP肺炎患儿设空白对照组而不予抗微 生物治疗，因此文献资料报道多为相互间比较，基本上是等 效的。 重度MP肺炎在疾病剧期可以静脉用药，现实问题是 我国儿科临床过多选择静脉途径给药，阿奇霉素静脉制荆 有过度使用现象，根据2005年版《中华人民共和国药典》 ·567· 临床用药须知所示：<6个月社区获得性肺炎小儿，阿奇霉 素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素静脉使用有 可能引起的严重过敏休克反应。应该适时转变成胃肠道用 药，可以采用抗生素序贯疗法。MP肺炎疗程多为2—3周， 个别会更长，应根据具体患儿病情而异。MP可以侵入血 循环、支原体血症客观存在，对这部分患儿红霉素疗效优于 阿奇霉素，前者有效血浓度明显高于后者。同时使用红霉 素和阿奇霉素是不可取的，因为这必然导致肝毒性副反应 的叠加。 鲁继荣教授：这里我着重谈一谈红霉素治疗时限及与 阿奇霉素比较的优缺点。 传统的大环内酯类抗生素为红霉素，目前红霉素治疗 支原体感染虽然疗效肯定，但其副反应大，其胃肠动力样作 用会影响胃肠运动能力，其严重的胃肠道反应如恶心、呕 吐、腹痛、腹泻以及静脉滴注时发生的局部疼痛和血栓性静 脉炎，使很多患儿难以接受。同时，红霉素酯化物尚具有肝 毒性，长期应用可引起血胆红素及转氨酶的增高。阿奇霉 素是一种半合成的氮杂15元大环内酯类抗生素，其具有独 特的药代动力学特征，即呈现多房室模型，有良好的组织渗 透性，组织浓度高，在细胞和组织内的浓度可超过血液浓度 的10～100倍，炎症部位较非炎症部位浓度高6倍。这种 优化的体内分布十分有利于致病菌的抑制和清除作用，它 还能对MP发挥其抑制蛋白合成的独特作用。与红霉素相 比，阿奇霉素胃肠道反应轻微，同时阿奇霉素虽然经过肝脏 代谢，但它大量以原型由粪便排出，清除缓慢而不明显损害 肝脏功能。此外，阿奇霉素半衰期长，具有显著的抗生素后 效应，由于组织对阿奇霉素的摄取快而释放慢，故其血浆半 衰期接近70h。因此，虽I临床上应用阿奇霉素3d即可停 药，但在细胞内和被释放出的阿奇霉素浓度于5～7d内仍 超出常见敏感细菌的最小抑菌浓度，而继续保持抗菌活性。 因此阿奇霉素具有口服剂量小、口服次数少及疗程相对短 的优点。 对于MP肺炎的治疗，我们的经验是，轻症患儿一般口 服为主，可选择阿奇霉素、罗红霉素或红霉素。阿奇霉素 lOmg／(kg-d)，每日1次，服3d停4d；罗红霉素每次 2．5mg／kg，每日2次；红霉素30～50mg／(kg·d)，分2次口 服，疗程7—14d。3种药物相比，阿奇霉素由于其胃肠道副 反应小、服用次数少及依从性好，且组织及细胞中含量较 高，对肺组织炎症疗效较好。中至重度支原体肺炎，我们以 静脉给药为主，可选择阿奇霉素，lOmg／(kg·d)，每日1 次，用5d停3d(或用3d停4d)为一个疗程，总计2—3个疗 程或更长。根据感染的程度，亦可选用红霉素，10mg／ks，每 日3次，缓慢静滴。我们抽取25例MP阳性患儿的血样做 PCR检测，其中3例为阳性，说明存在支原体血症，其主要 表现为持续高热或弛张高热，肺部可见大片状阴影，血支原 体抗体阳性，此时我们多选择红霉索静滴，剂量同前，应用 3～7d，若支原体血症已控制，即体温下降，可改为阿奇霉素 静滴或口服，总疗程4～6周。在应用阿奇霉素的过程中， 万方数据 万方数据 26]。但这些观察都不是随机、双盲、对照的研究，而是开放 式对照或无对照的研究。只能提供参考。 袁壮教授：值得提出的一个问题是治疗不足、过度治 疗与联合治疗。随着隐性感染的增加，支原体感染MP血 清检测滴度也不是1：40，即给予治疗，诊断的起点应为 1：160，再结合临床有无发热等症状，才有治疗意义。在一 些医院，如检验报告只写明阳性与阴性，而无具体滴度，即 予静滴红霉素治疗，是不确切的。须知人体感染MP后，不 仅在急性期、恢复期，而是在感染后5个月甚至1年内血中 均能测出MP抗体存在，因此切勿只看检测结果，不问患儿 病程，不看是否有临床症状，即静滴红霉素，导致治疗过度， 从而出现肝脏损害、皮疹甚至药物热。 在诊断MP感染后，不少患儿与家长乃至一些医生都 认为，静滴大环内酯类药物2—3d后，发热消退，即可停药， 这样的短期疗程导致治疗不足，患儿可能在几天后又出现 发热，不得不再次给药。另外在MP感染后，对有证据表明 有继发细菌感染或病毒感染者，应予抗菌药物与抗病毒药 物联合治疗。 5纤维支气管镜在MP肺炎诊治中的应用 崔振泽教授：近年来纤维支气管镜在儿科的应用有了 长足的发展，明显提高了儿科呼吸系统疾病的诊断水平。 通过经纤维支气管镜镜下灌洗治疗可挽救重症肺炎患儿的 生命，也使临床难治性肺炎的大片影迅速吸收成为可能。 下面我简单谈一下纤维支气管镜镜下灌洗治疗的一般利 弊。 纤维支气管镜灌洗治疗的优点：(1)可以明确肺炎的 致病菌，为临床抗生素的选择提供可靠依据；经纤维支气管 镜保护性采样后进行培养是确定病原菌的可靠指标，也是 金指标。(2)有效地清除下呼吸道黏稠分泌物及有害的病 原微生物，改善气道阻塞，减少致病菌的侵害，使患儿的临 床症状、体征得以改善，使难治性肺炎的大片阴影快速吸 收，使危重症息儿迅速脱离了危险。(3)直接观察到气管 黏膜改变，根据镜下的情况有利于及时鉴别内生性异物及 结核等疾病。(4)直接局部给药，有利于炎症控制；术后患 儿体温很快恢复，影像学明显改善，使患儿总的治疗病程缩 短，后遗症减少。(5)对肺不张疗效显著。 纤维支气管镜灌洗治疗的缺点：(1)技术条件要求高。 需要做纤维支气管镜的医生有良好的的阅片能力和纤维支 气管镜的操作能力。(2)费用相对较高。相对静脉输液治 疗来说，灌洗治疗的费用相对较高。在静脉麻醉下进行纤 维支气管镜操作，需要患者支付麻醉费、支气管镜费、采样 费、灌洗费等。在不麻醉进行纤维支气管镜操作时，所需费 用较低，但操作时间短，达不到很好的临床疗效，而且对儿 童的心理影响较大，不利于身心健康。(3)风险相对较大。 作为微创手术较内科静脉入输液治疗，风险明显增加，包括 麻醉药抑制呼吸的风险、麻醉药过敏的风险、术中出血、气 道痉挛及喉梗阻的风险等。 ·569· 曹玲教授：肺不张是支原体肺炎的常见肺内并发症， 肺外病变可引起多器官系统受累。纤维支气管镜下支原体 肺炎的主要特点为支气管黏膜粗糙、肿胀，常有较多灰白色 黏稠分泌物。管腔开121炎性狭窄、可伴有黏液栓阻塞，因而 导致叶或段支气管通气不畅。部分患儿支气管内可见肉芽 组织增生而致管腔进一步狭窄甚至闭塞。这些都是造成肺 不张的病理基础。 肺不张的转归一般是随着炎症的吸收而逐渐复张或机 化成条索状影像表现，也有部分肺不张留有后遗症。以往 对于儿科肺不张以抗炎对症治疗为主，往往病程长，疗效欠 佳。纤维支气管镜可以直接到达病变局部，清理黏液栓，减 少阻塞，减轻炎症反应，对改善支原体肺炎的预后起积极作 用。 我们采取经鼻插入纤支镜、“边麻边进”的局部黏膜表 面麻醉方法，不抑制呼吸，患儿及家长容易接受。每次用 0．5mL／kg的生理盐水对感染部位冲洗数次，液量以能够稀 释并能够吸出粘稠分泌物为适度，不宜过大。根据我们的 临床经验，纤支镜疗效与病程密切相关，支原体肺炎、肺不 张早期效果明显，病程越长效果约差。有报道病程小于2 个月时，支气管肺泡灌洗治疗4～8次(每周2～3次)多可 治愈，超过2个月以上，仅部分有效，与我们的临床体会一 致。因此，对支原体肺炎、肺不张除了常规内科药物治疗 外，应早期经纤维支气管镜介入治疗，有利于缩短病程及减 少后遗症，对肺结构和功能的恢复有十分重要的意义。 李昌崇教授：MP肺炎早期缺乏特异的诊断方法，其诊 断多依赖临床和影像学检查，近年来纤维支气管镜的普及 发现该病有一定的镜下特点，因此纤维支气管镜也已经成 为该病诊断的重要手段之一。纤维支气管镜下MP肺炎的 主要特点是支气管黏膜充血水肿、黏性分泌物附着、部分肺 段的通气不畅，管壁黏膜小结节样突起，管腔开口的炎性狭 窄等，这些改变和MP感染导致的病理改变有关，由于较多 的黏性分泌物存在可以引起局部段支气管的通气不畅，由 于大量黏液积聚加之支气管上皮细胞坏死脱落，可以导致 管腔开口的狭窄和堵塞。纤维支气管镜虽然仅能观察到3 —5级支气管，但从叶、段支气管的病变结合影像和肺功能 改变，可以推断细支气管也可能有炎性肿胀、狭窄和闭塞。 因此对MP肺炎合并肺不张或支气管开口炎性狭窄的患儿 可以经纤维支气管镜进行冲洗或肺泡灌洗治疗，我院一组 53例MP患儿的资料表明，53例中有2例患儿纤维支气管 镜检查分别在右上后段和右中叶支气管开口处发现息肉样 新生物形成，活检见大量柱状上皮细胞和中性粒细胞，并可 见增生黏液腺，予阿奇霉素治疗并予气管镜下局部治疗后 12d和14d复查，管腔通畅，新生物消失。 另外，我要谈谈关于MP的肺功能改变。支原体感染 主要病变部位在气管到呼吸性细支气管的上皮细胞，一种 异性蛋白使MP粘附在呼吸道上皮，使纤毛功能障碍；气管 壁及细支气管壁可有水肿、溃疡形成；支气管周围的单核细 胞浸润，可扩展到血管及淋巴管周围的间质；严重者可有肺 万方数据 ·570· 泡上皮剥脱和气道内黏液栓的形成，上述病理改变提示 MP感染既可累及大小气道，也可累及间质和肺泡腔。因 此MP肺炎患儿常有发热和剧烈的咳嗽，肺部体检常有呼 吸音下降，也可闻及哮鸣音。我院一组53例MR感染患儿 的肺功能检查也证实，多数MP肺炎患儿(52．8％，28／53) 有不同程度的肺功能改变，而且影响的类型也各不相同，既 可表现为限制性通气功能障碍，也可表现为阻塞性通气功 能障碍，最常见的还是小气道功能改变，提示MP感染后极 易引起小气道受累。 邓力教授：谈到支原体感染婴幼儿的肺功能改变，我 们发现多数都有肺功能的损伤，如小气道阻力增高和总气 道阻力增加，顺应性下降，功能残气量方面若有肺气肿的就 增高，如果实变严重的就降低，总之对肺功能有较大的影 响。肺功能检查结果对愈后的观察和判断以后是否变成哮 喘、感染后是否有气道高反应等问题都有一定的临床价值。 6 MP肺炎的肺外表现 万莉雅教授：儿童MP感染主要引起呼吸道受累。流 行病学调查显示多数感染患儿仅限于上呼吸道，表现为气 管、支气管炎和感冒。大约有3％一10％的MP感染引发肺 炎。每年每千人群中，约1％一3％患MP感染肺炎，大多数 MP引起的肺炎相对属于轻症，且多为自限性，其所引起的 上呼吸道感染也无特异性，与常见的病毒所致的URI很难 从临床上区分，故无特殊临床意义。而MP感染引发的非 呼吸道的各种临床表现以往多被忽视，文献报道不多。有 的病例临床经过凶险，甚至造成严重后遗症，值得儿科同仁 重视。现将其不同器官受损的临床表现分别叙述如下。 (1)皮肤表现：MP感染引起的皮肤损害在临床最常见也最 易发现，包括：(重)Stevens·Johnson综合征：发生率约占MP肺 炎的7％，为多形性红斑，属红斑性血管炎。皮肤出现红斑 和大泡，特别易发生在皮肤黏膜交界处，为大泡性多形性红 斑，属于重型的广泛皮肤损害。患儿多伴有发热和其他感 染中毒和过敏症状，大泡融合呈广泛性皮肤坏死，眼结合 膜、口腔黏膜、唇、外生殖器、肛门均可累及。皮肤黏膜损害 变干和愈合时发热开始见退。治疗给予小剂量皮质激素可 减轻症状并缩短病程。②其他型皮疹：包括丘疹水泡性皮 疹、结节性红斑、荨麻疹、水痘样皮疹等。通常多表现为斑 疹或丘疹，好发于双下肢。这些皮疹的发生是由于MP感 染引起，还是由于抗生素治疗引起的过敏很难确定。但多 数皮疹经过1～2周能够自愈。③雷诺现象：急性MP感染 患儿可出现这种现象，但其病理生理还不十分清楚。可能 与患儿血冷凝集有关。其他与血管相关的合并症有脑梗塞 和颈内动脉闭塞。(2)中枢神经系统合并症：包括无菌性 脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、脑干功能障碍、吉兰．巴 雷综合征、末梢神经症状、脊髓灰质炎样综合征、精神障碍、 小脑共济失调、脑干炎等。近年来国内可见到关于MP肺 炎合并脑膜脑炎的报道。我们曾遇到1例学龄儿童MP肺 炎患者，院外经红霉素治疗肺炎症状基本消失，停药出院 生国塞旦』L型盘查!鲤!生!旦笠望鲞筮!塑 3d后出现发热、头痛、呕吐、嗜睡、颈强等颅脑症状，经脑脊 液(CSF)检查，颅压增高，CSF外观微混，白细胞数升高，淋 巴细胞占优势，糖低、蛋白高，符合结核性脑膜炎的改变。 即给予抗痨治疗，5d后症状不见好转，经追问病史了解到 患儿此前曾在外院进行过MP肺炎治疗的情况，于是改用 大环内酯类抗生素治疗，病情逐渐好转，遂修正诊断为MP 肺炎合并脑膜脑炎。本例从发病过程、症状、体征以及CSF 改变，很似结脑。因此对在肺炎后期合并脑膜炎的患儿，需 与结脑相鉴别。MP肺炎合并中枢神经系统症状者一般愈 后较好。其发病机制可能与过敏免疫有关；也可能由病原 体直接侵入中枢神经引起。文献曾有报告从CSF中分离 出病原体，也有人认为中枢神经系统症状是病原体释放的 神经毒素损害脑神经所致。(3)心脏合并症：心包炎、心肌 炎相对较常见，其余有充血性心力衰竭、心脏传导阻滞、心 肌梗死等。文献曾有报道MP肺炎患者死于心脏合并症， 心脏损害的发生机制也不十分清楚，但有从血和心包液内 分离出病原体来的报告。(4)肌肉骨骼系统合并症：多发 性骨关节痛在MP肺炎较为常见，也被认为与免疫机制有 关。但也有从患者关节腔抽出液中分离出病原体的报告。 患者可为单关节或游走性关节炎症，表现为红、肿、热、痛等 症状。待急性期过后，关节炎症状可持续长达1年半之久。 (5)胃肠系统合并症：主要为非特异性胃肠功能障碍，如恶 心、呕吐，偶可出现肝功能异常和黄疸。(6)血液合并症： 可引起溶血性贫血、血栓栓塞现象，骨髓受抑制、血小板减 少性紫癜、弥漫性血管内凝血等。(7)免疫障碍：MP感染 过程中或感染后产生暂时性免疫功能受抑制。 MP肺炎肺外表现的发病机制尚不十分清楚，可能与 免疫病理学有关，即被感染的个体与MP抗原间相互反应 引起。具有2个以上器官肺外表现的患儿预后差。 7 MP感染的影像学表现特点 李昌崇教授：MP肺炎的肺部x线异常率明显高于肺 部体征阳性率，其表现呈多样性，病变以单侧为主，其中以 下肺最多，右侧多于左侧。我院有一组53例支原体肺炎患 儿的完整资料，该组中最常见的胸片改变是与肺的区域分 布相一致的容量减少行的阴影，这与受累部位的支气管管 壁肿胀，管腔堵塞、通气不畅，导致病变区域的气体吸收，局 部容量减少有关。对于大多数MP肺炎患儿而言无须CT 检查，胸部x线平片即可协助诊断，但部分病例临床症状 不典型，胸部平片显示类似肺结核、细菌性大叶肺炎、病毒 性肺炎时，可行CT检查进一步协助诊断。CT同时可以更 好的观察有无肺门和纵隔淋巴结肿大，有利于发现胸片难 以观察到的节段性肺不张，并能发现少量的胸腔积液。该 组中有12例发现节段性肺不张，同时7例患儿发现肺野呈 局灶性充气不均的阴影，这些征象均提示MP肺炎存在局 灶性的小气道阻塞，在治疗中应该强调祛痰剂的使用，加强 呼吸道护理。支原体感染是引起闭塞性细支气管炎的病因 之一，有文献等报道MP感染后HRCT检查可有小气道阻 万方数据 塞的异常征象，且年龄越小、抗体滴度越高，cT异常的机会 越高。我们对13例患儿出院后随访6—9个月，也发现部 分患儿存在马赛克灌注征、支气管扩张、毛玻璃阴影等闭塞 性细支气管炎的影像学特点，但该组患儿均无反复喘息、呼 吸困难等症状，由于未作病理检查，尚难断定是否为闭塞性 细支气管炎，但应该引起临床医生的高度重视。 鲁继荣教授：我们有一组113例支原体肺炎(包括毛细 支气管炎)的病例资料表明，肺纹理增粗者为36例 (31．9％)、点片状影者51例(45．1％)、大片状影者14例 (1．4％)、肺门阴影增浓12例(10．6％)，可见MP肺炎的x 线表现多种多样。我们的体会是：如果患儿有高热、较剧烈 的刺激性干咳、肺内大片状阴影，又无条件做病原学检查， 可用大环内酯类抗生素试验治疗。 邓力教授：我谈一点个人体会。一般来讲，支原体感 染的x线影像学没有什么特殊表现，就是表现为支气管增 粗，而支原体肺炎会出现片状阴影，有时甚至是大片的阴 影，有一定的游走性。我院在2003年SAILS期间，为了排 除SAILS，每天都复查患儿胸片，在后来诊断的支原体肺炎 中，胸片的阴影可以变化很快，但也有的变化不大，应该注 意的是不应太快复查胸片，因为有时临床症状的改变和胸 片阴影吸收会有个时间差，若太快复查反而可能带来一些 问题(如无法和患儿家属解释，其家长常认为治疗效果不 佳而给治疗带来偏差)。 8关于难治性MP肺炎 陆权教授：关于难治性MP肺炎，我曾经有文章谈到 这个问题[陆权，车大钿．肺炎支原体感染诊治中的若干问 题．国际儿科学杂志，2007，34(4)：235-238]。难治性MP 肺炎尚无统一确切定义，通常指病情进展迅速，伴有全身炎 症反应综合征、合并肺外并发症、病情进展迅速甚发生 ARDS、抗MP治疗lO一14d体温无法控制、肺部病变或累 及双侧或单侧多叶或甚至出现坏死性肺炎、合并中一大量 胸腔积液等。这其中相当部分是重度MP肺炎，显然对重 度MP肺炎，大环内酯类抗生素疗程宜因人而异、适当延 长。对难治性MP肺炎，要重新审核MP肺炎的诊断，除外 肺结核等；要考虑存在支原体血症；要考虑存在全身炎性反 应综合征或自身免