慢+性+肾+衰+竭

2008-8-3 1 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 广医附二院内科 2008-8-3 2 一一..定义：是发生在各种慢定义：是发生在各种慢 性肾实质疾病基础上，缓性肾实质疾病基础上，缓 慢地出现肾功能减退而致慢地出现肾功能减退而致 衰竭的一个综合征。衰竭的一个综合征。 2008-8-3 3 二二..病因病因 国外: ●糖尿病肾病 ●高血压肾病 ●肾小球肾炎 ●多囊肾 国内: ●原发性慢性肾炎 ●梗阻性肾病 ●糖尿病肾病 ●狼疮肾炎 ●高血压肾病 ●多囊肾 2008-8-3 4 2008-8-3 5 病理病理 固缩肾、皮质变薄 肾小球硬化 肾小管萎缩、肾间质纤维化 2008-8-3 6 Chronic Renal Failure: Gross Morphology of Bisected Kidney 1.Subcapsular surface is granular. 2.Kidneys are symmetrically contracted. 2008-8-3 7 Chronic Renal Failure: Light Microscopy 2008-8-3 8 三、发病机制 2008-8-3 9 ((一一))慢性肾衰进行性恶化的机制慢性肾衰进行性恶化的机制 z健存肾单位学说和矫枉失衡学说 z肾小球高滤过学说 z肾小管高代谢学说 z其他:TGF-B↑、过多蛋白尿损害、脂质 代谢紊乱等 2008-8-3 10 ◆健存肾◆健存肾单位学说和矫枉失衡单位学说和矫枉失衡 z肾单位破坏→健存肾单位代偿→肥大、 功能↑→肾单位失代偿→肾衰竭 z肾衰时一系列病态→调整（矫枉）→新 的失衡。 例：肾衰时血P↑→甲旁亢（PTH↑） →血P↓ →纤维性骨炎、神经系统毒性 2008-8-3 11 ◆肾小球高◆肾小球高滤过滤过 肾小球高灌注、高滤过、高压力（三高） →肾小球肥大、硬化 →肾小球内血小板集聚、微血栓形成 →蛋白尿致肾小管间质损害 2008-8-3 12 （（二）尿毒症各种症状的发生机二）尿毒症各种症状的发生机 制制 z水、电解质、酸碱失衡 z尿毒素毒素 ★小分子含氮物质（胍类、尿素） ★中分子毒性物质（PTH、多肽） ★大分子毒性物质（溶菌酶） 2008-8-3 13 临床表现临床表现 z 水、电解质、酸碱 失衡 ▲钠、水失衡 ▲高钾、低钾 ▲代酸 ▲低钙、高磷 ▲高镁 2008-8-3 14 临床表现临床表现 z各系统症状 ★心血管：高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化 ★呼吸：尿毒症肺炎 2008-8-3 15 临床表现临床表现 z 血液系统 ◇贫血→EPO↓ →铁、叶酸↓ →失血 ◇出血倾向 ◇WBC异常 2008-8-3 16 临床表现临床表现 z 神经、肌肉系统 ◆乏力、失眠 ◆性格改变、抑郁 ◆兴奋性增加 ◆精神异常 ◆周围神经病变 ◆肌肉无力 2008-8-3 17 临床症状临床症状 ▲胃肠道症状 z最早期表现 z食欲不振、恶心、呕吐 z厌食 z消化道出血 z消化性溃疡 2008-8-3 18 临床症状临床症状 ▲肾性骨营养不良 ○纤维性骨炎：继发性甲旁亢所致 ○骨性软化症：1，25-（OH）2D3不足 ○骨质疏松：代谢性酸中毒，骨钙动员 ○骨硬化症：长期透析患者 ○表现为：骨酸痛、行走不便、自发骨折 2008-8-3 19 临床症状临床症状 ■皮肤症状：搔痒（钙盐沉积、PTH↑） 尿毒症面容 ■内分泌失调：降解延长，分泌失调 ■易于并发感染：肺、尿路感染 ■代谢失调等：体温过低；糖耐量减低； 高尿酸血症；血脂异常； TG↑、LDH↓ 2008-8-3 20 诊断诊断 ◆基础病的诊断 LN、肾结核等经治 疗后，肾衰可抑转 2008-8-3 21 诊断诊断 ◆寻找促使肾衰竭恶化的因素： ★血容量不足 ★感染 ★尿路梗阻 ★心力衰竭、严重心律失常 ★肾毒性药物 ★急性应激状态 ★高血压 ★高血钙、高血磷、转移性钙化 2008-8-3 22 诊断诊断 ◆肾功能分期： SBUN SCr GFR 临床症状 代偿期 <9 <178 >50 (－) (mmol/L) (µmmol/L) (ml/min) 失代偿期 9~20 178~445 25~50 (±) (氮质血症期) 肾功能衰竭期 >20 >445 <25 (+) (尿毒症期) 2008-8-3 23 鉴别诊断鉴别诊断 z急性肾功能衰竭：要与慢性肾脏病基础 上的急性肾衰(acute on chronic) ⊙既往无肾脏病史 ⊙双肾增大 ⊙无明显贫血、尿毒症性心血管病变、骨 病、低蛋白血症等 ⊙指甲肌酐正常？ 2008-8-3 24 治疗治疗 （一）治疗原发病 纠正恶化因素 2008-8-3 25 （二）延缓慢性肾衰进展（二）延缓慢性肾衰进展 ▲饮食治疗 ▲必需氨基酸的应用 ▲控制全身和/或肾小球 内压力 ▲其他：調脂等 ▲中医中药：大黄等 2008-8-3 26 饮食治疗饮食治疗 z限制蛋白饮食： 好处：BUN↓、尿毒症状减轻、P↓、 酸中毒减轻 方法：Ccr10-20ml/min 0.6g/kg/D Ccr>20ml/min 每日加5克 Ccr<5ml/min 每日共20克 食物：限制植物蛋白，60%以上必须是 优质蛋白 2008-8-3 27 饮食治疗饮食治疗 z高热量摄入：125.6J/kg(30kcal/kg)/D， 以碳水化合物、脂肪为主。 z钠：水肿、高血压、少尿者限盐 z钾：视尿量定 z低磷：<600mg/D z心衰、水肿、尿少者，严格限水。 2008-8-3 28 必需氨基酸（必需氨基酸（EAAEAA））的应用的应用 z每日蛋白小于20克>3周→营养不良 z须加EAA或ɑ-酮酸 z降低BUN，改善营养不良，改善尿毒症 症状 2008-8-3 29 控制全身和控制全身和//或肾小球内高压或肾小球内高压 z ACEI：Enalapril、Benazapril z AⅡR拮抗剂：代文、科素亚 2008-8-3 30 ((三）并发症的治疗三）并发症的治疗 □水、电解质失调 钠、水失调 高钾 代酸：CO2CP<13.5mmol/L,补碱 钙、磷：碳酸钙、氢氧化铝凝胶、骨 化三醇 2008-8-3 31 （三）并发症治疗（三）并发症治疗 □心血管和肺并发症 ◆高血压：限水利尿、透析、ACEI ◆心包炎：加强透析 ◆心衰：透析超滤，强心利尿 ◆尿毒症肺炎：透析 2008-8-3 32 （三）并发症治疗（三）并发症治疗 □血液系统 ◆贫血：Hb小于60g/L时 少量输血 补充叶酸、铁剂 使用EPO 2008-8-3 33 （三）并发症治疗（三）并发症治疗 □肾性骨营养不良 活性D3的使用 纠正钙、磷失调 甲状旁腺次全切除 □控制感染 □神经精神和肌肉系统 □对症治疗：皮肤瘙痒 2008-8-3 34 （（四）透析疗法四）透析疗法 z血液透析 2008-8-3 35 of vascular access. Arteriovenous fistula 2008-8-3 36 2008-8-3 37 . 2008-8-3 38 （四）透析疗法（四）透析疗法 z腹膜透析 2008-8-3 39 2008-8-3 40 （（五）肾移植五）肾移植 z HLA配型 z ABO配型 z尸体肾移植 z活体肾移植 z免疫抑制剂的使用 2008-8-3 41 慢性肾衰竭 一.定义：是发生在各种慢性肾实质疾病基础上，缓慢地出现肾功能减退而致衰竭的一个综合征。�� 二.病因 病理 (一)慢性肾衰进行性恶化的机制 ◆健存肾单位学说和矫枉失衡 ◆肾小球高滤过 （二）尿毒症各种症状的发生机制 　�临床表现� 临床表现 临床表现 临床表现 临床症状 临床症状 临床症状 诊断 诊断 诊断 鉴别诊断 治疗 （二）延缓慢性肾衰进展 饮食治疗 饮食治疗 必需氨基酸（EAA）的应用 控制全身和/或肾小球内高压 (三）并发症的治疗 （三）并发症治疗 （三）并发症治疗 （三）并发症治疗 （四）透析疗法 （四）透析疗法 （五）肾移植