宫腔镜在妇产科的应用

山西医科大学 山西医科大学 实习教案 单位 ： 山西医科大学第二医院 教研室 ： 妇产科教研室 任课教师姓名 ： 王伟 课程名称 ： 宫腔镜在妇产科的应用 授课时间 ： 四日下午 授课对象 五年制临床医学 授课时数 2小时 授课时间 四日下午16:00～18:00 授课地点 妇产科示教室 教学目的 1.了解妇科宫腔镜发展的历程，宫腔镜的设备和器械。 2.熟悉并掌握宫腔镜的适应症和禁忌症。 3.了解并掌握掌握宫腔镜的术前准备、手术关键步骤及宫腔镜手术注意事项。 重点难点 重点：宫腔镜的适应症和禁忌症 难点： 宫腔镜手术关键步骤 教学方法 1、老师介绍上述内容，利用手术录像讲解。 2、见习宫腔镜手术，了解宫腔镜手术的基本操作过程。 教学仪器 多媒体 教学步骤 详见教案内容 思考题 1.​ 宫腔镜手术的适应证有哪些？ 2.​ 宫腔镜手术的绝对禁忌症有哪些？ 3.​ 宫腔镜的术前准备、手术关键步骤及宫腔镜手术注意事项？ 参考教材 全国高等学校教材 妇产科学（第7版） 主编 乐杰 人民卫生出版社 （实 践 教 学 用） 讲授内容 注解 一、宫腔镜的发展 1.宫腔镜的起源(1869年) 2.宫腔镜诊断时代(1869-1978年) 3.宫腔镜手术时代(1978-1997年) 4.近年宫腔镜以及我国在宫腔镜诊治方面的进展(1997年至今) 5.宫腔镜发展的编年史 二、宫腔镜的设备和器械 （一）宫腔镜的设备 1.动力系统 2.照明系统 3.膨宫及灌流系统 4.电视成像系统 （二）宫腔镜的器械 1.宫腔电切镜 2.作用电极 （1）单极电极 （2）双极电极 3.辅助器械及设备 三、宫腔镜适应证和禁忌证 【适应证】 （一）宫腔镜诊断适应证 1．异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）：包括月经过多、经期延长、不规则的子宫出血、绝经后子宫出血等，宫腔镜检查可排除宫腔内有无器质性病变，如内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。 2．不孕症或习惯性流产：宫腔镜检查可发现引起不孕的宫腔内病因，如子宫畸形、宫腔粘连、内膜息肉和黏膜下肌瘤、内膜结核、部分胎骨残留。流产的常见原因可能为子宫纵隔、双角子宫、子宫内口松弛等，宫腔镜检查可以做出诊断。 3．B超或子宫输卵管碘油造影（HSG）提示宫腔内病变或某些子宫畸形需明确诊断者。 4．宫腔内异物：宫腔镜检查可发现有无胎儿骨片残留、断裂节育器残留等宫腔内异物；还可了解宫内节育器有无下移、断裂或嵌顿等。 5．宫腔粘连：通过宫腔镜检查可确定宫腔内粘连的类型、性质和程度等。 6．宫腔镜手术前检查：宫腔镜手术前进行常规的诊断检查，有助于正确估计手术的可行性，并拟定正确的宫腔镜手术。 7．宫腔手术后随访：宫腔镜检查则有助于正确判断手术效果。 8．激素或类激素替代治疗（hormonal replacement therapy，HRT）的随访观察：由于药物的雌激素效应，长期服用后可导致子宫内膜增生、息肉形成，严重者甚至出现内膜癌变，需要宫腔镜进行评估。 9．宫腔吸片细胞学检查所见子宫内膜病理组织学检查异常：有时需宫腔镜为病变定位取样送检。 （二）宫腔镜手术适应证：宫腔镜手术可划分为三级：Ⅰ级：宫腔镜诊断（宫腔内病变、出血、畸形、肿瘤和异物的观察、认识及活检）；Ⅱ级：宫腔镜子宫内膜息肉切除术（transcervical resection of polyp，TCRP）、宫腔镜子宫内膜切除术（transcervical resection of endometrium ，TCRE）、宫腔镜子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myomectomy，TCRM）（肌瘤直径≤3cm）；Ⅲ级：TCRM（肌瘤直径＞3cm）、宫腔镜子宫纵隔切除术（transcervical resection of septa，TCRS）、宫腔镜宫腔粘连切除术（transcervical resection of adhesions ，TCRA）等较复杂手术。手术适应证： 1．疏通输卵管开口。 2．选择性输卵管插管通液试验。 3．取出断裂、嵌顿的宫内节育器。 4．取出宫腔内残留的胎骨等。 5．宫腔部分性或完全性粘连，行TCRA。 6．子宫完全性或不完全性纵隔，行TCRS。 7．月经过多患者，排除子宫内膜恶性病变，无生育要求，子宫＜8周，宫腔深度＜10cm；或同时合并黏膜下肌瘤，肌瘤直径＜3cm，可行TCRE和（或）TCRM。 8．有症状的单发或多发性子宫内膜息肉，可行TCRP。 【禁忌证】 （一）宫腔镜检查禁忌证：无明确的绝对禁忌证，以下为相对禁忌证。 1．体温≥37.5℃，应暂缓手术。 2．宫腔出血超过月经量，或月经期。 3．急性或亚急性生殖器官炎症。 4．半年内曾有子宫穿孔修补术。 5．欲继续宫内妊娠。 6．宫颈浸润癌。 7．子宫内膜癌已明确诊断者。 8．宫腔过度狭小，除外宫腔粘连者或宫颈过硬、难以扩张者。 9．生殖道结核未经抗结核治疗者。 10．患有严重心、肺、肝、肾等脏器疾患。 11．难以耐受膨宫操作者。 12．血液病患者。 13．宫腔深10cm或以上，合并盆腔内较大肿块的患者。 （二）宫腔镜手术禁忌证 1．绝对禁忌证：① 急性盆腔感染；② 心、肝、肾等功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。 2．相对禁忌证：① 宫颈瘢痕，不能充分扩张者；② 宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。 四、宫腔镜手术的术前准备及手术注意事项 （一）宫腔镜手术的术前准备 1．常规检查 （1）仔细询问病史 （2）全面体格检查 2．特殊检查 3．咨询 4．诊断性宫腔镜检查或诊断性刮宫了解宫腔内疾病的性质，估计手术的可行性。 5．子宫内膜预处理 6．宫颈预处理 7．手术时间选择 （二）手术关键步骤 1．全景式宫腔镜检查技术： （1）受术者排空膀胱，取截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾。内诊了解子宫及附件情况，窥开阴道，再次消毒阴道、宫颈，钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管，以探针探查子宫位置及深度。扩张宫颈至Hegar器5～7号。 （2）连接宫腔检查镜与膨宫装置、照明及视频系统，排尽连接管与镜管中的气泡后，将宫腔镜顺宫腔方向插入到宫颈内口稍下方，边注液边直视下朝宫腔内推进，按顺序检视子宫后壁、前壁、侧壁及宫底、输卵管开口各部分，最后在缓慢退出时仔细检视子宫颈内口和子宫颈管。膨宫压力为8～16kPa（60～120mmHg），若检视宫角部及输卵管子宫开口处时压力可至16～24kPa（120～181mmHg）。 2．宫腔镜手术基本操作： （1）切割 （2）电凝止血 （三）宫腔镜检查及手术注意事项