腹腔镜手术并发症及防治

腹腔镜手术并发症 尽管腹腔镜手术是相对安全的手术，但并不是没有危险和并发症，腹腔镜手术术后病率为1／100000～20／100000，诊断性腹腔镜主要并发症的发生率为0.6／1000；腹腔镜手术并发症10／1000～17／1000。迅速诊断和恰当处理并发症非常重要。 腹腔镜手术的并发症可发生于施行腹腔镜检查的任何一步或经腹腔镜下进行手术时.据报道,其并发症的发生随腹腔镜手术的难度增加而增加。Querleu报道，因并发症而转为剖腹手术的，在诊断性腹腔镜为1.7%，简单腹腔镜手术为0.4%。在复杂的腹腔镜手术为4.8%。而在困难的腹腔镜手术为8.9%。 随着腹腔镜的不断普及，手术腹腔镜的例数迅速增加，而并发症的总发生率还是呈下降趋势，这与设备和器械的逐渐完善，医生手术技巧的不断成熟有很大关系，但是值得注意的问 是脏器损伤有所增加，并发症的种类也多样化，有些还是很罕见的术后并发症并且危及生命。要及时认识并找出对策，才能引以为戒。 一、诊断性腹腔镜的并发症 （一）麻醉意外 腹腔镜手术中麻醉意外较少见。1975年Hulka等在一篇报道中提到12000例以上的腹腔镜手术中，与麻醉有关的并发症仅0．7／1000。一些麻醉意外由于cO2气腹的存在而加重。 例如头低臀高位及C02气腹引起的腹腔压力增高可增加胃肠道返流的危险，气腹使膈肌压力加大影响肺功能，肺顺应性降低，c02分压升高引起心律失常。快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，导致心动过缓。另外，气腹致腹腔压力过高(>25mmg)，静脉回心血量减少，心脏输出量减少。年轻健康患者可以耐受上述情况，老年合并心肺疾患者可引起严重问题。 （二）静脉空气栓塞 腹腔镜手术引起致命的空气栓塞比较少见，英国皇家妇产科学院1978年对妇科内镜专业内部调查表明，50000例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡，实际上日常腹腔镜手术静脉空气栓塞的发生率更为高。因此，腹腔镜手术医生和麻醉医生均应了解这一罕见但却致命的并发症。 二氧化碳可因气腹针误人静脉而进入静脉循环，或术中盆腔大静脉破裂致气体进入低压的静脉循环。罕见病例如二氧化碳直接进入门静脉致死曾见诸报道。 静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、血压降低甚至心血管功能衰竭。听诊闻及水轮音，呼气末c02分压和血氧饱和度降低也提示空气栓塞。 一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施，首先，立即停止气体注入，撤掉气腹，寻找空气栓塞的原因，查找破裂的静脉，采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出。 （三）腹膜外过度充气或气肿形成 建立CO2气腹过程中，若不小心会引起腹膜外过度充气，临床上可引起诸如皮下气肿，腹膜前气肿，腹膜后气肿、大网膜充气和纵膈气肿等并发症。 皮下气肿发生于建立气腹过程中气腹针未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于C02气体进入放置穿刺针时的腹膜缺陷，导致皮下组织间隙分离所致。后者多见于套管针部分移位，不在腹腔内或腹腔压力过高时，此时皮肤有握雪感，动脉血C02分压升高。皮下气肿处的套管可在取出腹腔镜器械时松脱或滑出。若未察觉和诊断，C02气体可蔓延至颈部和面部，有可能导致严重的麻醉气道阻塞，处理的关键在于及早发现，降低腹腔气体压力，迅速完成腹腔镜手术。 最常见的腹膜前过度充气位于腹直肌后鞘和腹膜之间的腹膜前间隙，充气通常由于放置气腹针位置错误所致，充气初始即显示腹腔内压力高，即应怀疑此并发症。由于CO2气体可穿透疏松的腹膜层，没有意识到腹膜外过度充气可引起以后手术的很多困难。 预防方法：1.选择脐轮下缘穿刺。因脐部腹膜和筋膜紧贴，很少发生此种并发症。2.确认气腹针已进入游离腹腔。①针头进入腹腔时术者有落空感，针头可在腹膜内自由移动；②在针尾滴数滴生理盐水即顺利经针管流入腹腔；③经气腹针注入1%普鲁卡因或生理盐水5ml无阻力，可顺利注入；④气腹肌充气时压力在正常范围。 这种情况下，应首先在所有组织汇合的部位——脐轮插入气腹针，或者经Palmer’s点、甚至耻骨上插人，还有报道在直肠子宫陷凹或经宫颈子宫底插入。此时，也可进行开放性腹腔镜手术。在某些情况下，腹膜前气肿也可蔓延至纵隔，损害心脏功能，应立即终止手术。腹膜后过度充气和气肿很少见，仅见于气腹针插入腹膜后间隙时出现，此时必须证实是否存在血管损伤。通常，少量的腹膜后气体可以自行吸收而不予处理。 大网膜过度充气在临床上并不多见，如果充气压力较正常增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起下腹前壁轻轻摇动，常能使大网膜自针头滑落。用窥镜检查多为轻度气肿，无碍，气肿会很快自然消退。应注意排除可能合并的肠管和网膜血管损伤。 由于气腹所致的腹膜外气肿延伸至纵膈或腹腔压力过高，气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横隔引起。纵膈气肿范围广泛是后果严重，患者表现心脏浊音区消失，听诊心音模糊不清，呼吸交换量少，心功能异常及自发性气胸，甚至发生休克或心脏骤停。一但发生纵膈气肿应立即停止手术，局部穿刺排气，严密观察病情。 （四）腹腔镜手术血管损伤 腹腔镜手术中大血管的损伤为一种可怕的并发症。幸运的是这种并发症相对较少发生，报道的发生率一般少于1／1000，英国皇家妇产科学院1978年调查结果为10000例腹腔镜手术9例发生大血管损伤；Phillips等报道美国妇科腹腔镜协会1981年调查血管损伤的发生情况，腹腔镜绝育术1.8／1000，诊断性腹腔镜2.6／1000；法国Mintz在1977年报道10000例腹腔镜手术中发生31例大血管损伤，发生率为0.3／1000。芬兰Harkki-Siren等1999年报道腹腔镜手术大血管损伤的发生率为0.1／1000。 腹腔镜手术时任何腹壁内血管均可发生损伤，主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜上血管、腹壁上血管和腹壁下血管的损伤均有报道；另外，体瘦和未产妇血管损伤的发生率高。 1.大血管损伤腹腔镜手术腹膜后大血管的损伤包括主动脉，髂血管和下腔静脉。应记住正常情况下75％以上主动脉分叉在腰4水平，9％在腰4以上分又，剩余10％在腰4～5以下分叉。 大多数血管损伤发生于气腹针和第一套管针穿刺时，手术一开始即注意可减少无意中所致的血管损伤。应注意1.气腹必须适当。2.在放入气腹针和第一个套管针时，手术台最好在水平位。采用头低臀高位时，主动脉末端降低而分叉接近腹壁水平面，这种位置减少了脐轮与其下方主动脉间的安全距离。当放入第一个穿刺针时，应保持进针方向在人体矢状面上，并与腹壁成45°，这样避免损伤腹主动脉及髂总动脉，如果脐部位置正常，这样做常有效，但当患者肥胖或腹部有瘢痕使脐部位置改变时，脐部位置有可能异常。此时应用手扪及腹主动脉分叉处（相当于第四腰椎平面），此点可作为穿刺指示点，据此调整进针方向，避免损伤血管。3.所用套管针必需锐利使穿刺顺利，如果突然用力突破筋膜或瘢痕阻力，则有可能不能控制而过度用力，穿刺损伤血管。同时也使穿刺方向改变而损伤血管。4.穿刺时助手用2把巾钳提起腹壁，使穿刺点远离腹腔内机腹膜后血管，有助于避免其损伤。5.插入气腹针后不应摆动针体，因为一旦气腹针进入血管，摆动会加重血管的损伤。 为减少第一套管针穿刺时引起的血管损伤，应注意以下几点。首先应充分切开脐轮处皮肤；其次，第一套管针应较锐利。这两点可减少因套管针穿刺时所需的外力。充足的气腹压力(18～20mmHg)也可在进行套管针穿刺时形成良好的对抗力。如前所述，在第一套管针穿刺时不使用头低臀高位，相反，应尽量保证患者的水平位。术者应伸出示指来防护第一套管针的过度穿刺。 尽管采取以上预防措施，仍有血管损伤的发生。当打开气腹针时有血液回流，则可疑大血管损伤；气腹针或套管针穿刺后血压突然下降，应警惕大血管损伤的可能；腹膜内有游离血或大的腹膜后血肿形成也应及时采取措施。 遇见任何大的损伤时，应立即行开腹手术。自中线切开皮肤，探查腹膜后血管，若血管损伤由气腹针所致，在开腹过程中应保留气腹针于原位，帮助指示损伤部位。 一旦找到损伤血管，手指压迫损伤处；若有严重出血，术者应在肾动脉下方压迫主动脉以止血。切忌钳夹血管，避免损伤血管内膜而致以后的血栓形成。总之，由气腹针导致的血管损伤多可通过缝合修补；由大的套管针所致的严重血管损伤则最终需要吻合。 2．避免盆壁血管损伤  盆壁血管损伤可导致大量出血和休克，可在气腹针和第一套管针穿刺方向远离中线时发生。辅助套管针穿刺时可导致同样损伤。侧腹套管针穿刺过程中邻近盆壁血管，为避免这种损伤，所有侧腹辅助套管针均在直视下引入，第二套管针应以正确的角度朝向腹壁，而不应向侧腹侧向插入。 3．腹壁上动脉损伤腹壁上动脉起自股动脉邻近腹股沟环处，自皮下朝向中线移行，借助腹腔镜光源透射下可在前腹壁看到。一旦辨认清楚这些血管，侧腹套管针可安全插入。 腹壁上动脉血管损伤所致出血通常可通过封闭压迫来处理，一旦这些措施失败，应延长皮肤切口，找到损伤的血管，确认后结扎。由于皮下瘀血，皮肤可呈紫蓝色，几周后消褪。 4．腹壁下血管损伤腹壁下动脉起自髂外动脉，在腹直肌侧缘移行，血管也可在腹直肌和筋膜之间移行。与腹壁上血管不同，不易在腹腔镜透光时自腹壁观察到，而只能在腹腔镜下观察到，在腹膜下可观察到腹壁下动脉的搏动。 避免损伤的方法为在腹腔镜下辨认腹壁下动脉，辅助套管针可在直视下穿刺。套管针放置于腹直肌外缘，在腹中线和侧脐韧带问穿刺，以正确的角度穿刺并穿过腹壁以减少血管损伤的危险。 腹壁下血管损伤时出现辅助套管针周围出血,此时套管针可在直视下穿刺。套管针放置于腹直肌外缘，在腹中线和侧脐韧带间穿刺，以正确的角度穿刺并穿过腹壁以减少血管损伤的危险。 血管可通过球囊导尿管处理，通过套管针将12号球囊导尿管送入腹膜腔，并向球囊注入5~10ml液体，然后紧紧向上牵拉，压迫前腹壁，此时将位于体外皮肤处的球囊导尿管用止血带固定，通过导尿管的球囊压迫作用止血。另一方法为缝合止血，在腹腔镜引导下，用大弯针在损伤血管处进行“8”字缝合；也可使用直针，直针自损伤血管一侧腹壁进针，腹腔镜持针器接针后，由损伤血管另一侧出针，在体外打结，结与腹壁之间放置海绵，通常线结保留24小时后去除。若未成功，套管周围的皮肤切口应延长，结扎损伤血管。应告诉患者血管损伤后的几周内腹壁皮肤呈紫蓝色。 （五）宫颈裂伤 宫颈裂伤常因子宫操纵器引起。子宫操纵器钳夹于子宫颈处，可引起宫颈裂伤出血。此种出血常可压迫或电凝止血。裂伤严重者亦可缝合止血。 （六）子宫穿孔 常由于子宫操纵器放置不当或由于手术同时行刮宫所致。镜下可见穿孔的部位、损伤程度及出血情况。多数患者出血可自止，如有活动性出血，可局部注射加压素、电凝或缝合止血。 （七）脏器损伤 气腹针可误穿至空腔脏器，如膀胱、胃、肠管等。术前排空膀胱可避免穿至膀胱。胃的穿入多发生在上腹部进针或因过分膨胀时，如上腹部鼓音明显，术前用鼻胃管吸出胃物预防其发生。肠管刺伤多因肠段与腹膜粘连所致，注射器试验常可早期识别胃肠穿入；有粪臭气味应引起警惕；气腹时如腹部不规则膨胀，打嗝或排气，提示误穿胃肠道。此时应重新建立正确的气腹，插入腹腔镜，彻底检查任何可疑部位，单次气腹针的穿入一般可保守治疗；若有撕裂伤或肠内容物污染腹膜，则需剖腹术修补。 （八）高碳酸血症和酸中毒 行CO2人工气腹时，每分钟需有3～5L的CO2注入腹腔，CO2经腹膜毛细血管吸收人血，吸收率为20～30ml／min，而CO2的正常排出速度为100～200ml／min，在CO2充气期可增加14～18ml／min。CO2的水溶性和弥散度良好，健康机体吸收后可迅速排出体外，一般不发生CO2潴留。 是否发生高碳酸血症和酸中毒与下列因素有关： 1.气腹压力 动物实验证实，腹内压维持在1.1~1.6kPa（8~12mmHg）时，心输出量、周围血管阻力等指标无明显改变，这是安全和满意的腹压。当腹压增高，腹膜上毛细血管受压血流量减少时，CO2的吸收可减慢；而在腹压减低时，毛细血管压迫减轻，血流量增加，CO2吸收也可明显增加。因此在气腹阶段应尽量保持腹内压的稳定，尤其对心肺功能不全、低血容量的病人更应避免腹内压的波动。 2.手术时间的长短 手术时间越长，腹膜吸收CO2的量越多。 3.皮下气肿和气胸 轻度者无影响。情况严重的，常有较明显的高碳酸血症和酸中毒。 4.术前心肺功能 临床观察表明，心肺功能正常的患者，能代偿腹腔内压低于15mmHg以下CO2气腹对呼吸的影响，使血气维持在正常范围内。仅当发生通气抑制或心肺功能不全时，才引起CO2积蓄，导致高碳酸血症和酸中毒。 CO2气腹可使体内CO2水平上升，表现为程度不等的高碳酸血症，或者呼吸性酸中毒。P CO2在40～50mmHg之间，对心肌的影响不显著，一般不致血流动力学显著波动。在50～70mmHg时，可直接抑制心肌，并扩张血管，又可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺等分泌增多，外周血管明显收缩，外周血管阻力显著升高。CO2潴留可引起心输出量、外周血管及收缩压和pH下降，其下降程度与注气量和腹腔内压力水平有关。在儿茶酚胺的作用下，心率、收缩压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量和外周血管阻力上升。周围静脉阻力降低。 一但发现病人出现严重症状，由于病人已适应高碳酸血症对呼吸和循环中枢的影响，不能过速排除体内二氧化碳，否则过度换气会产生二氧化碳排出综合征，病人出现周围血管麻痹，心排出量锐减，脑血管和冠状动脉收缩，表现出血压剧降，脉搏细弱及呼吸抑制等综合症状。 二、手术腹腔镜的并发症 对于手术性腹腔镜来说，除具有诊断性腹腔镜的并发症外，尚具有其特有的并发症，常见的3种严重并发症为出血、脏器损伤及电热损伤。 （一）出血 出血可以是手术时出血，也可以是术后出血。可因损伤血管所致，也可由于止血方法不确切所致。 1.术时出血 术时明显出血、渗血及血肿形成提示血管损伤及出血，常因切开组织前止血不彻底所致。预防关键在于仔细分离组织，找到并阻断即将切断之血管。如发生出血应迅速找到出血点并止血。在有活跃出血时用冲洗器冲净血液，找到出血点，用压迫或钳夹的方法暂时止血。然后根据出血血管大小采用不同的止血方法。一般多采用电凝或缝合止血。出血多时可能危及生命，当腹腔镜下不能控制出血时应立即转为剖腹手术止血。 2.术后出血 手术后出血常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩机作用消失或腹腔内二氧化碳排空，压力下降时，往往也使原不出血之创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端及创面，看每个残端及创面是否有出血（特别是在气腹停止的情况下检查），小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用结扎、缝扎和用钛夹钳夹来止血。 （二）脏器损伤 1．肠管损伤妇科腹腔镜手术中小肠、大肠的损伤是一种严重的并发症，可发生于进气腹针和套管针时，因此进入腹腔后的第一件事即仔细地、系统地检查脏器，以发现任何穿孔的征象。肠管损伤可在手术过程中发生，特别是严重粘连或广泛的子宫内膜异位症时。一些微小的穿孔不易觉察，检查直肠完整性的一个有效的方法为：盆腔注入生理盐水，用肛管向直肠中注入一定量的气体，穿孔位置可以见到气泡。 应及早发现各种原因引起的肠管的电热损伤，应注意组织热损伤有时肉眼不能立即发现，这种情况下应充分切除并修复肠管，否则损伤局部坏死导致延期穿孔、腹膜炎，这种并发症后果严重，可能导治死亡。 若肠管损伤未被发现，这种并发症的致死率大大增加。一般腹腔镜手术后患者无不适感，若怀疑肠管损伤时，应首先考虑早期手术探查。典型的腹膜激惹征象有反跳痛、腹肌紧张，但有时并不明显。另外，腹腔镜手术后的膈下气体也是有意义的征象，白细胞增多及发热不一定出现。 2．泌尿系损伤 (1)膀胱损伤：膀胱损伤多见于在膀胱胀大或既往手术使膀胱上吊情况下进行耻骨上辅助套管穿刺时。因此，进行套管针穿刺之前插导尿管非常重要，同时应在直视下进行套管针的穿刺，以避免脏器如膀胱和腹壁下血管的损伤。 腹腔镜子宫切除术时，特别是患者有剖宫产史者，由于术后组织纤维化，膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙界限不清，不易分离。此时，穿通膀胱的几率增高。 膀胱底部可通过单纯缝合修补，保留10天导尿管。若膀胱三角区损伤，应请泌尿外科医生协助处理。 (2)输尿管损伤：妇科手术中输尿管损伤的危险位置有三处：①骨盆边缘骨盆漏斗韧带内侧横穿髂血管处；②子宫动脉水平，横穿血管束下方；③膀胱一阴道血管水平，进入膀胱之前。 进行诸如卵巢切除术时，在骨盆边缘应仔细辨认输尿管，充分游离骨盆漏斗韧带，常规采取预防措施，在这一水平的输尿管损伤可大大降低。 进行腹腔镜子宫切除术时，子宫下方水平处输尿管最易损伤。芬兰一次全国性的调查表  明：腹腔镜子宫切除术时输尿管损伤的发生率为1％。另外一些专科中心提供的数字较低，但1％的输尿管损伤发生率较开腹手术或阴式手术发生率明显增高。不论使用自动钉合器还是双极电凝止血，均可能发生输尿管损伤，由于双极电凝时邻近组织有明显的热传导，因此双极电凝时器械与输尿管之间的距离不得<1cm。 医生手术前应熟知输尿管损伤的危险区域，进行分离时注意解剖结构以避免这一并发症。最易损伤的区域即子宫动脉下方进入阔韧带内输尿管隧道处，此处不能直接看到，故建议使用输尿管插管来辨认输尿管。 若损伤为双侧，患者术后立即出现无尿，损伤为单侧时，这种症状可能并不明显，患者主诉腰痛并可能出现腹水，静脉尿路造影显示输尿管腹腔瘘。必须请泌尿外科会诊，小的损伤可通过放置输尿管插管保守治疗。 （三）电热损伤 应用电凝止血扩大了腹腔镜手术的手术范围。缺乏电外科的基本知识，没有充足的安全措施会导致并发症，然而这些并发症应该是可以避免的。 电外科能源输出有两种形式：即切割和凝固电流，通过双极或单极路径输入。 单极电源指电流通过手术器械到达靶组织，然后由患者大腿部的负极输出，形成回路。电流回路变化时，会有很多异常电流，引起并发症。掌握电外科的基本知识，可避免多数并发症的发生。 1．单极电流导致的并发症 (1)直接电流传导损伤：相互接触的两组织，例如输卵管伞端和盲肠，可有直接电传导。电凝输卵管末端，由于子宫的电阻高，在使用单极电凝时，电流可经电阻小的回路输出，即经过输卵管远端及盲肠至患者肢体的负极板。盲肠上意外的电流可导致肠管损伤。 (2)电流散射或绝缘失败：腹腔镜仅能提供有限的视野，视野以外可能会发生一些严重事件。当使用单极电凝时，人们想象电能仅自电极的顶端输出，但手术器械的绝缘层破坏时，会导致邻近无保护的脏器如肠管的损伤，电火花散射导致未能诊断的电损伤。 (3)电容耦合作用：当电流通过与相邻另一导体绝缘的导体时，可引起外侧导体发生电容耦合现象，覆盖绝缘物质的单极器械通过金属穿刺套管工作时即可发生这一现象，耦合产生的电流可经与外侧导体接触的腹壁传导消散而不会引起任何副效应。但在使用外覆塑料螺纹保护金属套管时，会发生这样一种现象，由于塑料鞘与腹壁绝缘耦合电流不能消散，在金属套管。针中贮存达到相对高水平，传导至临近导体组织，如肠管，这种贮存的耦合电能可在接触点突然释放，导致肠管损伤。应用全金属或全塑料材料套管而不用混合材料的套管可预防这种并发症的发生。 2．双极电流导致的并发症  当电流通过双极方式传导时，仅两叶电极之问的组织有电流作用，因此消除了不确切的回流点，双极电凝较单极电凝相对安全。但由于电极之间的组织受热温度升高，当电凝时间较长时，仍有引起邻近脏器间接电热损伤的可能。腹腔镜子宫切除术时输尿管损伤多由于在处理子宫血管时的电热损伤所致。有研究表明，双极电凝时距电极1cm的周围组织温度升高可超过40度。 （四）其他 1．神经损伤 据报道腹腔镜手术神经系统损伤发生率为0．5／1000左右。例如，忽略患者体位可致臂丛神经损伤，上肢外展大于90度、手术时间过长或肩托放置不适，均可导致臂丛神经瘫痪。另外，术者和第一助手不能靠压患者外展的上肢，患者的上肢应固定于身体侧方。 下肢位置放置不佳可致坐骨、腓骨神经损伤，因此应使用恰当的支撑镫，给予充足的衬垫,避免额外的压力。两条腿自然抬高并避免臀部过度外旋。 神经损伤可发生在一些腹腔镜手术中，例如腹腔镜淋巴结切除术，医生应避免闭孔神经损伤导致的下肢内收肌感觉丧失和下肢麻木。 2．感染 腹腔镜手术一般很少发生伤口感染，腹腔镜子宫切除术的手术部位感染发生率为1．3％，低于开腹子宫切除术的发生率(5％)。多数腹腔镜合并感染为严重蜂窝织炎和脓肿，应用口服抗生素或单纯引流治疗。 腹腔镜手术后可发生泌尿系感染，腹腔镜子宫切除术后泌尿系感染的发生率为0．33％，低于开腹或阴式手术后发生率(3％～7％)。 3．腹壁疝 腹腔镜手术后套管针处，特别是较大套管针(10～12mm)穿刺处可发生腹壁疝，也有此部位小肠疝和梗阻的报道。为避免此并发症，大于10mm穿刺口的筋膜必须用2_O可吸收线缝合。另有建议在腹腔镜直视下拔出脐轮处的套管，以预防不小心将肠管拽入脐轮切口。 4.肩痛 双肩部酸痛是腹腔镜术后常见轻微并发症之一，特别是右肩痛为多，有些还合并肋下痛。发生率大约35%~63%。这是由于残余气体在腹腔中刺激双侧膈神经反射而致，影响病人术后的恢复和活动，大约3~4天后残余气体才能完全吸收。 5.尿储留 手术时间长于2h，术中输入液体较多时，一些患者术后容易发生尿储留。对于这些患者和阴道操作较多或子宫切除时剥离膀胱面较大的患者，可术后留置导尿管3~4h或术后第一天早晨才拔去。 6.下肢静脉淤血和血栓形成 腹腔镜手术时间超过1h者，发生下肢静脉血栓形成和肺栓塞的可能性会增加。引起下肢静脉淤血和血栓形成的危险因素包括：气腹、血管扩张和由此带来的血管壁内皮细胞受损，以及由静脉淤血、酸血症带来的高凝状态。