腹腔镜卵巢囊肿手术.宁

一、卵巢囊肿剥除术 一、适应症 1.年龄≤45岁，卵巢囊肿≥5cm，≤12cm者。 2.肿块直径＜5cm，经2个月以上期待治疗仍未消失者。 3.各种检查排除了恶性病变者。 4.浆液性卵巢囊肿≥12cm者。 二、禁忌症 1. 有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.年龄≥50岁或已绝经的患者。 3.黏液性卵巢囊肿≥12cm者。 4.血CA125明显增高者。 5.B超扫描囊肿内有乳头疑恶变者。 三、术前准备 1.阴道准备 （1）手术前3天每日用5%碘仿进行阴道擦洗，1/d。 （2）必要时阴道内置抗菌药物。 （3）开始手术前再用5%擦洗阴道。 （4）如合并有阴道感染，必须进行治疗后再进行手术。 2.胃肠道准备 （1）手术前晚及术日晨予以2%肥皂水各清洁灌肠一次。 （2）术前禁饮食6小时。 （3）必要时插胃管，防止胃肠胀气。 3.脐窝消毒及术区（腹部、外阴）备皮。 4.特殊准备 （1）子宫手术者如已上环，术前必须取环。 （2）有性生活者手术时放置举宫器。 四、麻醉方法 1.持续硬膜外麻醉：可用于相对简单、手术时间较短的腹腔镜手术。由于硬膜外麻醉本身有一定的呼吸抑制作用，临床上极少用于妇科腹腔镜的大手术。 2.全身麻醉：以静脉快速诱导、气管内插管、机械控制呼吸并应用肌松药维持麻醉效果的方法。全身麻醉多用于手术复杂、手术时间长的腹腔镜手术。 五、手术步骤 （一）剥出肿瘤 1.置患者于膀胱结石位，头低臀高位，手术野消毒后，留置导尿管。手术一般需做3个穿刺孔。脐孔用10mm套管进镜之用，左、右下腹可用5mm或10mm套管，必要时可穿刺4个孔。形成人工气腹后，置镜观察盆腔和腹腔器官情况。 2.先从盆底把肿瘤掏出，如有粘连，先分离。暴露肿瘤包膜。 3.用单极电钩或超声钩于卵巢囊肿面距卵巢门2~3cm较薄处，沿卵巢纵轴方向短、促点凝肿瘤表面，打开包膜。 4.钳夹提起切口上缘的肿瘤包膜边缘,钝性分离并剪开包膜,逐步扩大切口呈半环状,达囊肿周径的1/3~2/3。 5.操作钳横向钳起肿瘤包膜边缘，反方向卷入包膜，另一钳背或吸管以相反的方向下压瘤体，分离瘤体于包膜，必要时用钳或剪分离粘连。 6.剥离肿瘤过程中，如有破裂应吸净流出物。 7.边剥离肿瘤包膜边缘边用双极电凝止血，也可以完全剥离后再用双极电凝止血，修剪多余的卵巢皮质。 （二）取出瘤体 1.从10mm穿刺孔取出标本 把标本袋放进5mm的转换器并送进腹腔，将剥除的瘤体放于袋内，钳夹标本袋口并从10mm的穿刺孔取出。 2.从脐孔处取出标本 如果辅助穿刺孔使用5mm trocar，可以从脐孔取出标本袋。 3.用穿刺针穿刺瘤体，吸出囊内液体 黏液性囊腺瘤也可用穿刺针穿刺瘤体，但取出囊壁时不要破损标本袋，以免瘤液或乳头状组织遗留盆、腹腔。如果是畸胎瘤，囊内含有大量毛发、骨头等组织，先吸出囊内脂肪，再慢慢钳出毛发、骨头等组织（切忌损破标本袋，否则大量脂肪、毛发等会污染盆、腹腔），然后连同标本袋及囊壁一起取出。 （三）镜下止血 卵巢囊肿剥除术的一个关键问题就是止血。通常的止血方法最好是用双极电凝，因为双极电凝对卵巢皮质损伤小，可防止术后卵巢功能早衰。对卵巢囊肿剥除的止血方法是边剥离边止血，这种止血方法看得清，止血彻底，卵巢囊肿完整剥除，止血也结束。 （四）结束手术 1.冲洗盆、腹腔，吸净盆、腹腔冲洗液，特别注意冲洗创面过程是否有再出血。 2.排空腹腔内CO2气体后，直视下取出套管。 六、术后常规注意事项 1．体位：去枕平卧，将头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。6～8h后即可睡枕，并可翻身及活动下肢。 2．心电监测：术后每隔15分钟监测一次血压、脉搏、呼吸，平稳后2小时停，并持续低流量吸氧4~6小时。 3．饮食：手术当日应禁饮食，术后排气后可进免糖奶全流食，逐步改饮食，禁食不足者，须静脉输液。 4．观察尿量及导尿管的管理：导尿管可保留24～48小时，观察尿量及颜色，保留尿管期间应保持其通畅，并每日擦洗外阴2次。 5.腹腔引流管的管理及注意阴道出血：引流管可根据渗出液多少决定放置时间，一般不超过72小时，观察引流液的量及颜色，并保持引流管通畅。拔出引流管后要注意阴道引流液的量，尽早发现膀胱漏或输尿管漏。 6、早活动：鼓励患者床上勤翻身，早日下地活动，可促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连，并预防下肢深部静脉血栓形成。 7．切口处理：术后24小时观察切口有无渗出，术后2～3天行腹部切口换药更换敷料1次。 8．应用抗生素：给予抗生素预防感染，持续5～7天。 七、手术注意事项 1.卵巢肿瘤一般位于盆底，镜下应该先把肿瘤从杜氏窝掏出，暴露并切开肿瘤包膜。 2.一般用单极电钩或超声钩打开肿瘤包膜，然后用弯分离钳逐一分离并切开肿瘤包膜。 3.剥除囊肿时，如囊壁与皮质粘连较紧，可用双极电凝后切断，不得直接用力牵拉，以免囊肿破裂。 4.止血是卵巢囊肿剥除过程中的关键。如有出血，最好使用双极电凝，也可以缝合，以保留卵巢功能。 5.如剥离过程中囊肿穿破，先吸出囊内液体，再用大量生理盐水冲洗盆、腹腔。 6.取出的标本如肉眼可疑恶变，应立即送冰冻切片病理学检查。 7.如畸胎瘤剥离过程中破裂，将会有大量的脂肪、毛发散落盆、腹腔，在取出标本的过程中，也会污染穿刺孔，所以先吸净盆、腹腔的脂肪，然后用大量生理盐水冲洗盆、腹腔。 二、输卵管-卵巢切除术 一、适应症 1.绝经后发现附件包块者。 2.合并有其他并发症如蒂扭转附件肿块者。 3.卵巢交界性肿瘤者。 4.卵巢肿瘤血CA125异常和（或）B超扫描囊肿内有乳头疑恶变者。 二、禁忌症 1. 有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.生育年龄的良性卵巢肿瘤患者。 3.已确诊的卵巢恶性肿瘤患者。 三、术前准备 1.阴道准备 （1）手术前3天每日用5%碘仿进行阴道擦洗，1/d。 （2）必要时阴道内置抗菌药物。 （3）开始手术前再用5%擦洗阴道。 （4）如合并有阴道感染，必须进行治疗后再进行手术。 2.胃肠道准备 （1）手术前晚及术日晨予以2%肥皂水各清洁灌肠一次。 （2）术前禁饮食6小时。 （3）必要时插胃管，防止胃肠胀气。 3.脐窝消毒及术区（腹部、外阴）备皮。 4.特殊准备 （1）子宫手术者如已上环，术前必须取环。 （2）有性生活者手术时放置举宫器。 四、麻醉方法 1.持续硬膜外麻醉：可用于相对简单、手术时间较短的腹腔镜手术。由于硬膜外麻醉本身有一定的呼吸抑制作用，临床上极少用于妇科腹腔镜的大手术。 2.全身麻醉：以静脉快速诱导、气管内插管、机械控制呼吸并应用肌松药维持麻醉效果的方法。全身麻醉多用于手术复杂、手术时间长的腹腔镜手术。 五、手术步骤 （一）切断骨盆漏斗韧带 1.置患者于膀胱结石位，头低臀高位，手术野消毒后，留置导尿管。手术一般需做3个穿刺孔。脐孔用10mm套管进镜之用，左、右下腹可用5mm或10mm套管，必要时可穿刺4个孔。形成人工气腹后，置镜观察盆腔和腹腔器官情况。 2.用弯分离钳于近卵巢门处钳夹并牵拉骨盆漏斗韧带，充分暴露骨盆漏斗韧带，以便于离断。同时检查输尿管在盆腔的行径，以防损伤。 3.如果是良性肿瘤，应该靠近卵巢门离断骨盆漏斗韧带。使用电外科离断，最好用弯分离钳钳夹电凝部位的下方组织，防止热传导。单极离断时，可以直接电凝电切。使用双极电凝后，剪刀切断或超声刀、Ligasure离断骨盆漏斗韧带。 （二）切断输卵管峡部 1.牵拉输卵管，显露输卵管峡部。 2.用单极电刀、剪刀或直接用超声刀切断输卵管系膜及峡部。 （三）切断卵巢固有韧带 切断卵巢固有韧带的时候，钳夹并暴露固有韧带，在卵巢与子宫之间用双极电凝后剪刀离断，也可以使用超声刀、Ligasure切断。 （四）镜下止血 腹腔镜下切断输卵管峡部、卵巢固有韧带后，附件已离断，此时应该检查创面是否有出血。检查的方法是用吸引器冲洗创面，只要有一点出血，都要电凝止血。 （五）结束手术 冲洗盆、腹腔，吸净盆、腹腔冲洗液，特别注意冲洗创面过程是否有再出血。排空腹腔内CO2气体后，直视下取出套管。 六、术后常规注意事项 1．体位：去枕平卧，将头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。6～8h后即可睡枕，并可翻身及活动下肢。 2．心电监测：术后每隔15分钟监测一次血压、脉搏、呼吸，平稳后2小时停，并持续低流量吸氧4~6小时。 3．饮食：手术当日应禁饮食，术后排气后可进免糖奶全流食，逐步改饮食，禁食不足者，须静脉输液。 4．观察尿量及导尿管的管理：导尿管可保留24～48小时，观察尿量及颜色，保留尿管期间应保持其通畅，并每日擦洗外阴2次。 5.腹腔引流管的管理及注意阴道出血：引流管可根据渗出液多少决定放置时间，一般不超过72小时，观察引流液的量及颜色，并保持引流管通畅。拔出引流管后要注意阴道引流液的量，尽早发现膀胱漏或输尿管漏。 6、早活动：鼓励患者床上勤翻身，早日下地活动，可促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连，并预防下肢深部静脉血栓形成。 7．切口处理：术后24小时观察切口有无渗出，术后2～3天行腹部切口换药更换敷料1次。 8．应用抗生素：给予抗生素预防感染，持续5～7天。 七、手术注意事项 1.腹腔镜下附件切除术比较简单，一般很少出现手术并发症。 2.切断骨盆漏斗韧带时，特别是高位离断时应止血彻底，可以用钛夹钳夹或远端双极电凝后切断。 3.必须注意认清输尿管再离断骨盆漏斗韧带，必要时游离输尿管。 三、卵巢部分切除术 一、适应症 1.仅占据一部分卵巢组织的较小肿瘤。 2.一侧为卵巢恶性肿瘤行患侧附件切除，另一侧卵巢肉眼所见正常，行活检以排除有无恶性变。 3.多囊卵巢综合征病人经保守治疗无效、以促排卵为目的者。 4.稍肿大的卵巢为明确性质者。 二、禁忌症 1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.双侧卵巢恶性肿瘤。 三、术前准备 1.阴道准备 （1）手术前3天每日用5%碘仿进行阴道擦洗，1/d。 （2）必要时阴道内置抗菌药物。 （3）开始手术前再用5%擦洗阴道。 （4）如合并有阴道感染，必须进行治疗后再进行手术。 2.胃肠道准备 （1）手术前晚及术日晨予以2%肥皂水各清洁灌肠一次。 （2）术前禁饮食6小时。 （3）必要时插胃管，防止胃肠胀气。 3.脐窝消毒及术区（腹部、外阴）备皮。 4.特殊准备 （1）子宫手术者如已上环，术前必须取环。 （2）有性生活者手术时放置举宫器。 四、麻醉方法 1.持续硬膜外麻醉：可用于相对简单、手术时间较短的腹腔镜手术。由于硬膜外麻醉本身有一定的呼吸抑制作用，临床上极少用于妇科腹腔镜的大手术。 2.全身麻醉：以静脉快速诱导、气管内插管、机械控制呼吸并应用肌松药维持麻醉效果的方法。全身麻醉多用于手术复杂、手术时间长的腹腔镜手术。 五、手术步骤 1.置镜观察：置患者于膀胱结石位，头低臀高位，手术野消毒后，留置导尿管。手术一般需做3个穿刺孔。脐孔用10mm套管进镜之用，左、右下腹可用5mm或10mm套管，必要时可穿刺4个孔。形成人工气腹后，置镜观察盆腔和腹腔器官情况。 2.固定卵巢：用有齿抓钳固定卵巢的卵巢固有韧带，使卵巢游离缘向上，以固定卵巢。 3.楔形切除：用腹腔镜剪刀从卵巢上切除楔形的组织块，保证标本上取到皮质和髓质成分，用双极或单极电凝止血，不要缝合，以免引起粘连和出血。 亦可用活检器取组织，活检器围绕卵巢皮质轻轻旋转，获得5mm圆盘形，2~3mm厚的标本。 4.结束手术：冲洗盆、腹腔，吸净盆、腹腔冲洗液，特别注意冲洗创面过程是否有再出血。排空腹腔内CO2气体后，直视下取出套管。 六、术后常规注意事项 1．体位：去枕平卧，将头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。6～8h后即可睡枕，并可翻身及活动下肢。 2．心电监测：术后每隔15分钟监测一次血压、脉搏、呼吸，平稳后2小时停，并持续低流量吸氧4~6小时。 3．饮食：手术当日应禁饮食，术后排气后可进免糖奶全流食，逐步改饮食，禁食不足者，须静脉输液。 4．观察尿量及导尿管的管理：导尿管可保留24～48小时，观察尿量及颜色，保留尿管期间应保持其通畅，并每日擦洗外阴2次。 5.腹腔引流管的管理及注意阴道出血：引流管可根据渗出液多少决定放置时间，一般不超过72小时，观察引流液的量及颜色，并保持引流管通畅。拔出引流管后要注意阴道引流液的量，尽早发现膀胱漏或输尿管漏。 6、早活动：鼓励患者床上勤翻身，早日下地活动，可促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连，并预防下肢深部静脉血栓形成。 7．切口处理：术后24小时观察切口有无渗出，术后2～3天行腹部切口换药更换敷料1次。 8．应用抗生素：给予抗生素预防感染，持续5～7天。 七、手术注意事项 1.取的标本范围要适宜，需包括卵巢皮质和髓质成分。 2.如可疑恶性，应术中送快速冰冻病理检查。 四、卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征 一、适应症 1.确诊为多囊卵巢综合征的患者。 2.有排卵障碍的不孕症患者腹腔镜检查发现卵巢皮质增厚，类似多囊卵巢变化，可能尚没有实验室检查异常者。 3.对药物治疗无效者。 二、禁忌症 有严重的心血管疾病、肺功能不全。 三、术前准备 1.阴道准备 （1）手术前3天每日用5%碘仿进行阴道擦洗，1/d。 （2）必要时阴道内置抗菌药物。 （3）开始手术前再用5%擦洗阴道。 （4）如合并有阴道感染，必须进行治疗后再进行手术。 2.胃肠道准备 （1）手术前晚及术日晨予以2%肥皂水各清洁灌肠一次。 （2）术前禁饮食6小时。 （3）必要时插胃管，防止胃肠胀气。 3.脐窝消毒及术区（腹部、外阴）备皮。 4.特殊准备 （1）子宫手术者如已上环，术前必须取环。 （2）有性生活者手术时放置举宫器。 四、麻醉方法 1.持续硬膜外麻醉：可用于相对简单、手术时间较短的腹腔镜手术。由于硬膜外麻醉本身有一定的呼吸抑制作用，临床上极少用于妇科腹腔镜的大手术。 2.全身麻醉：以静脉快速诱导、气管内插管、机械控制呼吸并应用肌松药维持麻醉效果的方法。全身麻醉多用于手术复杂、手术时间长的腹腔镜手术。 五、手术步骤 1.置患者于膀胱结石位，头低臀高位，手术野消毒后，留置导尿管。 2.手术一般需做3个穿刺孔。脐孔用10mm套管进镜之用，左、右下腹可用5mm或10mm套管，必要时可穿刺4个孔。 3.形成人工气腹后，置镜观察盆腔和腹腔器官情况。 4.轻轻钳夹卵巢固有韧带，将卵巢向外上方翻起，用一把器械将卵巢固定在盆壁上进行操作。 5.将单极电凝发生器置混合电切1（blend1）的位置，功率35~40W。如果使用电切式（cutting），功率20~30W，电凝器械垂直于卵巢表面，每个点电灼约5秒钟，穿透皮质层，3~5mm深，孔德直径2~4mm,让步成熟的滤泡内液体流出。 6.孔与孔之间的距离1cm，每个卵巢电凝至少4个孔，孔的数目以4~20个为宜。 7.手术操作时，应不时进行冲洗，将卵巢冷却，并观察出血情况。 8.手术结束时，留100~200ml生理盐水在盆腔内。 六、术后常规注意事项 1．体位：去枕平卧，将头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。6～8h后即可睡枕，并可翻身及活动下肢。 2．心电监测：术后每隔15分钟监测一次血压、脉搏、呼吸，平稳后2小时停，并持续低流量吸氧4~6小时。 3．饮食：手术当日应禁饮食，术后排气后可进免糖奶全流食，逐步改饮食，禁食不足者，须静脉输液。 4．观察尿量及导尿管的管理：导尿管可保留24～48小时，观察尿量及颜色，保留尿管期间应保持其通畅，并每日擦洗外阴2次。 5.腹腔引流管的管理及注意阴道出血：引流管可根据渗出液多少决定放置时间，一般不超过72小时，观察引流液的量及颜色，并保持引流管通畅。拔出引流管后要注意阴道引流液的量，尽早发现膀胱漏或输尿管漏。 6、早活动：鼓励患者床上勤翻身，早日下地活动，可促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连，并预防下肢深部静脉血栓形成。 7．切口处理：术后24小时观察切口有无渗出，术后2～3天行腹部切口换药更换敷料1次。 8．应用抗生素：给予抗生素预防感染，持续5～7天。 七、手术注意事项 手术时注意不要电灼卵巢门附近，以免影响卵巢血液供应。术后1个月应该在患者月经中期进行第二次腹腔镜检查，查看有无排卵。 卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征目前尚有需要探讨的问题，比如：卵巢上应该穿刺多少孔，有的报道仅在卵巢上打4个孔，术后患者同样可以达到70%的妊娠率，两侧卵巢是否都需要进行穿刺，目前尚没有统一。另外，盆腔粘连是常见的并发症，这种粘连可以造成不孕症或慢性盆腔疼痛。 尽管卵巢打孔术是治疗多囊卵巢综合征极为有效的方法，但克罗米芬诱导排卵仍是治疗多囊卵巢综合征的首选方法。虽然目前没有促性腺激素和卵巢打孔手术治疗效果的前瞻性随机比较研究，但许多证据已表明使用卵巢打孔术更为有效。