多胎妊娠及巨大儿

第五章 多胎妊娠与巨大胎儿 第一节 多胎妊娠 一、双胎输血综合征 【病史摘要】 1.入院时情况 初孕妇，28岁，护士，G1P0，因“停经33周，发现双胎大小相差悬殊1天”于2009年9月13日入院。患者平素月经规律，LMP：2009年1月25日，EDC：2009年11月2日。停经40天出现恶心、厌油腻等早孕反应，查尿HCG（+），停经50余天行B超检查见两个妊娠囊，停经4个月起自觉胎动。孕20周后定期行产前检查。孕25周B超提示双顶径6.2cm及6.5cm；腹径5.6cm*6.0cm及7.0cm*7.5cm；股骨长4.3cm及4.5cm。孕29周B超提示双顶径7.2cm及7.5cm；腹径6.1cm*6.5cm及7.4cm*7.6cm；股骨长5.1cm及5.4cm。孕33周B超提示双顶径8.0cm及8.9cm；腹径6.8cm*8.1cm及9.2cm*9.5cm；股骨长5.8cm及6.4cm；较大胎儿心胸比为0.58，胎儿腹内可见条状低回声区环绕腹壁边缘，腹壁较厚；两胎儿羊水最大池分别为2.6cm及8.1cm。可疑“双胎输血综合征”而收入院。 2.既往史 无高血压、糖尿病等病史。 3.月经婚育史 平素月经规律，16岁初潮，月经周期27～28日，经期5～6日，无痛经。26岁结婚，夫同岁，丈夫有双胎家族史。 4.体格检查 T36.9℃，P84bpm，R20 bpm，BP124/80mmHg。发育正常，营养中等，自由体位，神清语利。全身皮肤未见黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。心率84 bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。妊娠腹型，无压痛，反跳痛，肝、脾触诊不满意。双下肢水肿（+）。 5.产科检查 宫高40cm，腹围110cm，胎方位右枕后（ROP）/左枕后（LOP），胎心150/142 bpm，骨盆外测量位于正常范围。胎心监护：均为NST反应型。 6.辅助检查血常规：WBC 10.0×109/L，Hb110g/L，RBC3.30×1012/L，PLT220×109/L,N%0.67；血型：A型。 7.入院诊断 ①G1P0宫内妊娠33周；②双胎妊娠（ROP/ LOP）；③双胎输血综合征；④一胎儿羊水过少、胎儿生长受限，另一胎儿羊水过多、腹水、心脏扩大。 【第一次查房】（入院第1日） 住院医师 汇报病例如上。该病例特点是：①双胎妊娠；②双胎大小及羊水量相差悬殊。根据B超所示，两胎儿双顶径相差＞5mm，腹围值相差＞20mm，一胎羊水过多合并腹水、心脏扩大，另一胎羊水过少，可初步考虑为“双胎输血综合征”。为什么会出现“双胎输血综合征”？怎样才能明确诊断？请上级医师指导。 主治医师 双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）的发病机制已被证实与两个胎儿的胎盘间血管吻合方式有关。单绒毛膜双胎的胎盘之间血管吻合发生率为85%～100%，血管的吻合可位于浅层及深层，吻合方式有3种：①动脉-动脉（A-A）吻合，较常见，多为浅层大的血管。②静脉-静脉（V-V）吻合，为数较少。③动脉-静脉（A-V）吻合，少见，多位于深层血管。有病理意义的是第三类吻合，这种吻合由于两血管间的压力差，使一个胎儿的大量动脉血流入另一个胎儿的静脉，甲胎儿成为供血儿，乙胎儿成为受血儿，造成供血儿贫血，受血儿多血。血量的不平衡导致一系列的病理变化，导致TTTS的发生，围产儿死亡率达90%以上。 TTTS的产前诊断：①双胎儿性别相同，确定单合子单绒毛膜双胎。②B超检查：双顶径差＞5mm，腹围差≥20mm，股骨长差≥5mm，两胎儿间体重差＞20%。③两个羊膜囊大小有明显差异，大胎儿羊水过多，膀胱充盈，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈。④两脐带直径与血管数有差异。⑤与两脐带连接的胎盘小叶大小有差异。⑥一胎儿有水肿或充血性心衰表现，如做脐血管穿刺，两胎儿血红蛋白相差＞50g/L，符合以上至少2项标准，可在产前考虑诊断TTTS。另外彩色多普勒超声可确定胎盘血管的交通支并发现胎儿内脏的差异，有助于TTTS的诊断。 TTTS的产后诊断：①产后检查胎盘：供血儿胎盘水肿，色泽苍白，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，因羊水过少，有羊膜结节。而受血而的胎盘充血，肥大，色泽红，脐血管注入染料或空气，可见胎盘间有交通血管吻合支。②胎儿体重差异：两胎儿出生体重差异＞20%。③血红蛋白水平：产前未做脐血管穿刺者，产后查两胎儿血红蛋白，相差＞50g/L，可做诊断。 根据B超所示，该病例高度可疑TTTS，孕妇现孕34周，尚未足月，但其一胎儿已出现心脏扩大、腹水，是否考虑终止妊娠？具体处理请主任医师指导。 主任医师 TTTS是双胎妊娠的严重并发症。由Herlitz1941年首先发现并提出。据文献报道单合子单绒毛膜双胎的发生率为4%～25%，双胎中TTTS的发生率为5%～26%。因其发生机制仍不十分清楚，目前尚无理想的治疗手段，主要的治疗方法为羊膜腔穿刺抽液与胎儿镜激光治疗。因羊膜腔穿刺法相对安全且操作简单，故采用较多，其机制可能是排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险，或减轻了胎盘和脐带所受压力，改善了脐血流循环。 药物治疗包括两种，一是口服消炎痛可通过降低羊水量，改善TTTS症状，并防止早产，但长期应用可致胎儿动脉导管狭窄，对于供血胎儿，本已尿少，有可能使该症状加重。另一种药物为口服地高辛，可作用于心脏负荷过重的受血儿，增加心排血量，缓解症状。但药物治疗的疗效还不十分肯定。 若产后检查证实为TTTS，可对新生儿进行对症处理，如供血儿Hb低于130g/L，或出现低血容量，可考虑输血治疗。而受血儿更要重视由于红细胞增多，血液黏稠度高，导致循环障碍，组织灌注不良，治疗上采用放血疗法，同时输入等量血浆或5%～10%葡萄糖液，并可采用血管扩张药物如东莨菪碱以及吸氧治疗。 对于该病例，因其一胎儿已出现心脏扩大、腹水、羊水过多，不排除发生心力衰竭的可能，就这点而言，应尽快终止妊娠。但目前才孕33周，马上终止妊娠有可能出现新生儿肺透明膜病，可先行胎儿心电监护及生物物理评分了解胎儿情况，若评分正常，可予以羊膜腔穿刺排出部分过多羊水，并向羊膜腔注入地塞米松10mg促进胎肺成熟，抽出之羊水行泡沫试验以及AFP定量。若评分差，可以胎儿窘迫，则应马上行剖宫产终止妊娠，并做好新生儿抢救准备。 ·第一次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 产科产前护理常规 Ⅱ级护理 普食 左侧卧位 自数胎动 1h tid 听胎心 tid 低流量吸氧 30min tid 血常规 尿常规 凝血功能 血型 血生化全项 心电图 产科B超 NST 胎儿生物物理评分 【第二次查房】（入院第2日） 住院医师 昨天行NST及胎儿生物物理评分均提示羊水过多，胎儿宫内窘迫的可能，向患者及其家人交代病情后行剖宫产终止妊娠。术中见羊水清，分别为300ml及2500ml，手术娩出2个男婴，体重分别为1700g和2900g。体重大者（甲）出生时Apgar评分3分，全身水肿、腹水，给予气管插管、正压给氧、胸外按压等抢救无效，与出生后1小时死亡。体重小者（乙）呈贫血及营养不良外貌，出生Apgar评分1分钟7分，予正压给氧，5分钟评8分，转新生儿科进一步诊治。胎盘21cm*18cm*2.0cm，单绒毛膜双羊膜囊，两胎儿间有交通血管，一脐带充血水肿，直径1.6cm，另一脐带管径较小，直径约0.8cm。术中抽脐带血查血型均为A型，Hb分别为196g/L和100g/L。文献报道供血儿的死亡率要比受血儿的稍高，而本病例为受血儿死亡，是因为过度充血导致心力衰竭而死亡吗？ 主治医师 受血儿出生时Apgar评分仅3分，呼吸、心跳、肌张力各1分，经积极抢救无效而死亡，尸解可见皮肤水肿，胸腔、腹腔积液分别约10ml和50ml，色淡红，心脏增大、心肌肥厚，肝、脾增大、充血明显，因此死亡诊断为新生儿重度窒息、充血性心力衰竭。 文献报道受血儿及供血儿病死率高达88%和96%，供血儿由于不断向受血儿输送血液，逐渐地处于低血容量、贫血、心脏小、体重轻，由于自身血供严重不足，极易造成心、脑损害，病情往往较受血儿重，容易发生胎死宫内及新生儿死亡。而受血儿则出现循环负荷过大、多血症、心脏肥大，甚至心力衰竭。本病例受血儿发生了这一系列改变，最后因心力衰竭而死亡。若能及早发现、及早干预，是否可改善TTTS的妊娠结局？ 主任医师 根据TTTS的真的标准，该病例是一例典型的TTTS。之所以典型，是因为TTTS双胎尤其是受血儿已经发生了显著变化。TTTS能否及早发现、及早干预？目前，超声是产前诊断的主要依据，当高度可疑时，通常以影响至深，双胎出现明显的 “多-寡”表现，干预的价值可想而知。因此当怀疑TTTS而又未达真的标准时，应至少每周一次持续复查B超，严密监测胎儿及其附属物的变化。我们知道TTTS与两个胎儿的胎盘间血管吻合方式有关，彩色超声对预测和早期发现TTTS以及指导治疗等应该有更重要的意义，可以诊断胎盘间血管吻合存在与否，判断血流方向，确定有意义的胎盘血管吻合部位并分界，知道选择性激光凝固凝固血管，中断两胎儿间的不平衡输血，从而改善妊娠结局。但如何充分发挥彩超的作用、怎样提高TTTS的产前诊治能力还有待于我们不断的积累经验。 最后诊断“①G1P2宫内妊娠33周分娩；②双胎妊娠（ROP/ LOP）；③双胎输血综合征；④早产；⑤一胎羊水过多，一胎羊水过少；⑥胎儿生长受限（乙）；⑦新生儿重度窒息（甲）；⑧新生儿心力衰竭（甲）；⑨新生儿死亡（甲）”。 ·第二次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 腰麻下剖宫产术后护理常规 I级护理 禁饮食 去枕平卧位6h后改卧位 腹部压砂袋8h 监测BP、P q15’平稳后自停 留置尿管开放通畅（48～72h） 抗生素（可酌情选用青霉素、头孢类） 10%葡萄糖注射液500ml iv gtt 缩宫素 10～20U 10%葡萄糖注射液500ml 维生素C 3.0 iv gtt 酚磺乙胺 3.0 【随访及预后】 产妇产后恢复良好，于产后第7天拆线出院。乙转往儿科后予输血3次，每次20ml，出生后第3天出现黄疸，予蓝光照射后4天黄疸消退，一般情况良好，哺乳能力逐渐改善，于出生后3周出院，出院时Hb125g/L，体重为2.5kg。 【专家评析】 双胎输血综合征是指单合子单绒毛膜双羊膜囊双胎，在宫腔内一胎儿(供血儿)通过胎盘不平衡的血管吻合网将血液输送给另一胎儿(受血儿)而引起的一系列病理生理改变和临床症状，是双胎妊娠或多胎妊娠的严重并发症，由Hedite 1941年首先发现并提出。该病可分为急性和慢性两种，通常所说的都是指慢性。此病在单绒毛膜双胎中的发病率大约为10％～15％，预后较差。若不予治疗，则死亡率可高达80％～90％，幸存者神经系统疾病的发生率也较高。 1.​ TTTS的诊断标准 妊娠期TTTS的诊断标准最初源于新生儿期双胎间体质量差异超过20％，血红蛋白差异超过5g/L。但随后发现。血红蛋白的差异通常不出现在妊娠中期，并且很多病例的体质量差异达到20％前就已发展为TTTS，对妊娠期临床诊治无帮助，因此目前已很少采用血红蛋白和体质量差异的诊断标准。 Quintero等提出的TTTS诊断标准为：①单绒毛膜双羊膜囊双胎(同性别，单胎盘，有一薄层分隔膜)。可用双胎峰征来判断绒毛膜性，在双胎胎盘的连接处，如见“T”字形征，则为单绒毛膜双胎。②羊水量间的差异。受血儿羊水过多(20周前羊水最大垂直暗区≥8 cm，20周后≥10 cm)，供血儿羊水过少(羊水最大垂直暗区≤2 cm)。将TTTS分为5期，I期：可见供血儿膀胱。Ⅱ期：未见供血儿充满尿液的膀胱。Ⅲ期：多普勒血流异常，出现脐动脉舒张末期血流消失或反向，动脉导管血流反向，脐静脉出现波动性血流。Ⅳ期：胎儿水肿。V期：单或双胎死亡。这种诊断分级标准得到广泛认可，全世界通用。但Quintero诊断分级方法在指导治疗上有潜在的局限性。其侧重于羊水量和多普勒血流的描述，忽略心血管方面的改变。这些心血管方面的病变早在TTTS的疾病早期即已出现，参与TTTS的病理生理变化，是受血儿死亡的重要原因。 2. TTTS的治疗方法 TTTS治疗方法有多种，包括系列羊水减量术、羊膜中隔穿孔术、胎儿镜下激光凝结胎盘血管交通支及选择性的杀胎术等。由于TTTS的病因和病理生理机制不明了，所以影响到更有效的治疗方法的发展。 （1）羊水减量术(amnioreduction) 最先用于减轻患者的压迫症状。可通过抽走大量的羊水。使羊水最大垂直暗区降到4～6 cm，达到正常范围，降低子宫张力，防止因羊水过多导致的早产、胎膜早破。通过减少对绒毛膜板的压力而改善胎儿和母体循环。因其简单易行，全世界广泛通用。羊水减量术后儿的存活率为38％～8l％。20％的TTTS患者在一次羊水减量术后就可出现症状缓解，病程停滞，不需要进一步治疗。但这种方法常需重复多次穿刺治疗，且胎儿发生神经系统损害的几率较高，波动于18％～83％。 （2）胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，FLOC) 这种方法最先由DeLia提出。虽然单绒毛膜双羊膜囊双胎胎盘的血管交通支不一定是TTTS的病因，但却是TTTS发病的必要条件。通过阻断这些血管交通支。可使单绒毛膜胎盘在功能上转换为双绒毛膜状态。理论上其不但阻断从供血儿到受血儿的血流。而且也阻止潜在的血管活性介质的转运。从而达到治疗效果。可分为非选择性的激光凝结术和选择性的胎儿镜下激光凝结胎盘血管交通支术(selective fetoscopic laser photocoagulation,SFLP)。 (3)羊膜中隔穿孔术(amniotic septostomy) TTTS不发生在单绒毛膜单羊膜囊双胎，是否将双胎间的羊膜中隔穿孔。使两个羊膜囊变成1个羊膜囊，TTTS的病情就会缓解痊愈？Saade等最先进行这方面的尝试。但普通的羊膜中隔穿孔可使羊膜上的孔洞过大。增加两个胎儿脐带缠绕的风险。因此，又有经过改进的胎儿镜下羊膜中隔微型穿孔术(fetoscopic microseptostomy)，在胎儿镜下应用激光穿出五个左右极小的孔洞，即使胎儿细小的手指也无法穿过撕破．一方面达到“单羊膜囊”的目的，另一方面又避免胎儿脐带缠绕的发生。一项前瞻性随机研究比较羊膜中隔穿孔术和羊水减量术的疗效，发现两组间疗效无差异性，至少1个胎儿存活的几率均约为80％。目前羊膜中隔微型穿孔术多与SFLP、羊水减量术，这3种操作在1次胎儿镜手术中同时进行。 （4）选择性灭胎术(selective fetal termination) TTTS中，当1例胎儿病情严重濒临死亡时，为避免另1例胎儿在这个胎儿死亡后通过胎盘血管交通支失血而导致神经系统损伤。可考虑选择性的灭胎术。特别是在如进行SFLP手术会导致急性胎盘功能不良的病例中。可用胎儿镜下行脐带结扎法、脐带凝结法或是射频消融法。射频消融法灭胎术是在超声的介导下进行，因其使用简便，不受羊水过少操作空间小的影响，对母体和存活胎儿的干扰少，使用日益广泛。 二、双胎之一胎死宫内 【病史摘要】 1.入院时情况 患者30岁，因“停经27+6周，发现双胎之一死亡1天”于2009年3月20日入院。患者继发不孕3年，输卵管造影示“双侧输卵管不通”，于2008年9月20日行体外受精-胚胎移植术（IVF-ET），向宫腔移植两个胚胎，术后无并发症。停经32天验尿HCG（+），停经46天B超示：早孕、双胎妊娠，均可见心管搏动。停经50天曾“感冒”一次，头痛、咽喉痛，未服药数天后自愈。停经50+天曾有少量阴道出血而住院安胎，给予黄体酮及HCG注射，1周后出血停止。停经18周B超检查示宫内妊娠双活胎，胎儿大小相当于17+5/16+5周，停经19周始觉胎动，3天前自觉胎动减少，1天前B超检查提示双胎妊娠一胎死亡，故收入院。孕早期曾有恶心、呕吐、食欲下降等早孕反应，近期食欲及大小便正常，无腹痛、阴道流血、排液等。 2.既往史 无食物药物过敏史，无外伤手术史。 3.月经婚育史 13岁初潮，月经周期28～30天，经期5～6天，LMP2008年9月7日，经量中等，无痛经。25岁结婚，G4P0A3，末次人工流产于4年前。 4.体格检查 T37℃，P98bpm,R22bpm,BP126/70mmHg，发育正常，营养中等，神清语利。全身皮肤黏膜无苍白、黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双乳房丰满对称，乳头无内陷。心率98bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5.产科检查 宫高27cm，腹围108cm，胎位不清，胎心152bpm。 6.辅助检查 B超示宫内妊娠，双胎，一活胎一死胎，活胎大小相当于26+6周（按双顶径计），死胎大小相当于22周（按双顶径计），胎盘位于子宫左前壁，下缘覆盖子宫内口，死胎羊水过少，羊水深度1.5cm。 7.入院诊断 ①G4P0宫内妊娠27+6周；②双胎妊娠（一活胎一死胎）；③胎盘低置状态。 【第一次查房】（入院第1日） 住院医师 汇报病史如上。病例特点如下：30岁已婚女性，有继发不孕病史，此次妊娠为体外受精胚胎移植，早孕时曾有一次感冒，孕早期及中期B超提示为双胎妊娠，现双胎之一宫内死亡。双胎的类型，胎儿死亡的孕周及死亡原因均不清楚。孕妇迫切希望保住活胎，我们能否给予保胎处理？双胎之一死亡后是否会引起凝血功能障碍？需要进行哪些监护和治疗？请上级医师给予指导。 主治医师 由于患者为IVF-ET助孕，向宫腔内移植两个受精卵，故双胎的类型可能是双卵双胎。双卵双胎两个胎儿有各自的遗传基因，羊膜囊为两个，可有各自独立的胎盘，但常融合在一起，两个胎儿的血液循环各不相通，两个羊膜囊间的中隔为四层，即外面为两层羊膜，中间为两层绒毛膜。此病例亦不能完全排除单卵双胎的可能性，即移植的受精卵其中一个未成活，而另一个分裂成两个胚胎，形成双羊膜单绒毛膜的单卵双胎，此种类型的双胎共有一个胎盘，各自有一个羊膜囊，其中隔为两层羊膜，由于两个胎儿的胎盘间有血管吻合支，其中动脉-动脉或静脉-静脉吻合对胎儿影响不大，但如果存在动脉-静脉吻合时，则血液由压力高的动脉侧向压力较低的静脉侧流动，会造成两个胎儿之间的血循环不平衡。即动脉侧的胎儿为供血者，可出现贫血、低血容量、宫内生长受限、羊水过少而死亡，而静脉侧的胎儿为受血者，可出现高血容量、红细胞增高、高血压、心脏肥大、心力衰竭、水肿、羊水过多，亦可导致死亡。患者早孕期曾出现过感冒，是否有影响胎儿发育甚至导致死胎的病毒感染尚不能排除，应检查致畸五项，了解孕妇有无此方面的感染。其他凡可引起单胎死亡的病因也均可造成双胎之一死亡，如胎儿严重畸形，染色体异常，胎盘脐带因素等。至于一胎死亡的时间，病人自觉胎动减少仅3天，但从B超检查来看两个胎儿大小相差4+6周悬殊较大，故可能胎儿死亡已有一段时间，单胎死亡4周以上容易发生凝血功能障碍，而双胎之一死亡之后是否也符合这一规律尚无经验，是否给予保胎治疗，请上级医师给予指导。 主任医师 要回答是否能进行保胎治疗，首先应判断胎儿是否正常，应进行系统的B超检查了解活胎有无重要的结果异常或畸形，必要时抽脐血进行胎儿染色体的检查，并了解孕妇有无风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体B19微小病毒等感染，如未发现异常，则可进行保胎处理。关于一胎死亡后对母体凝血功能的影响，一般不像单胎妊娠死胎滞留那样容易造成母体的血栓形成及DIC，可能因一个胎儿死亡后胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素沉积，阻止了凝血活酶向活胎和母体的释放，故不易发生凝血障碍。这就为孕周小，胎儿极不成熟的妊娠提供了一个期待治疗的机会。但是在期待治疗期间发生DIC的可能性仍然存在，应该定时做凝血功能的监测，如出现凝血功能或低纤维蛋白血症，应给予肝素治疗。在期待治疗期间，除了对母体凝血功能监测外，应对活胎进行严密监护，定期行B超检查了解胎儿生长发育的情况、羊水量及胎盘成熟度，晚期可行胎儿生物物理评分、胎儿心电监护，以随时掌握胎儿在宫内的安危情况。另外，B超提示存在胎盘低置状态，这可能与双胎胎盘面积较大有关，应严密观察有无阴道出血情况。 ·第一次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 产科产前护理常规 Ⅱ级护理 普食 左侧卧位 自数胎动 1h tid 听胎心 tid 低流量吸氧 30min tid 乐力 1粒 qd 善存1粒 qd 血常规 尿常规 凝血功能 血型 血生化全项 术前免疫 心电图 产科B超 NST 【第二次查房】（入院第7日） 住院医师 孕妇住院几天来一般情况好，生命体征平稳，食欲、大小便正常。无阴道流血，自数胎动正常，化验血常规、尿常规、肝、肾功能、血糖、凝血系列等各项指标均在正常范围，彩超检查示活胎大小相当于27+4周，第三脑室稍增宽（6mm），余未发现明显畸形，死胎大小同前。请上级医师指导下一步的诊断及治疗。 主治医师 患者病情稳定，化验凝血功能正常，说明死胎对母体和活胎未造成威胁，且B超示活胎较入院时有增长，说明宫内生长环境尚好，但B超检查提示活胎第三脑室稍增宽，应该引起我们的重视，如果继续发展可形成脑积水，几天前已与孕妇及家属详细交待病情，解释了双胎妊娠一胎死亡后可能对母体及活胎造成的影响及预后，家属表示已了解病情，要求继续安胎，现发现第三脑室增宽，应再次与家属谈话交代病情，使他们充分了解继续妊娠的利弊关系，尊重他们的知情选择权。 主任医师 一般来讲妊娠18周后侧脑室宽度＞10mm才可诊断为脑积水。脑积水的病因有染色体异常（X-性连锁隐性遗传病）、功能感染、理化因素所致的脑部畸形、先天性脑水管狭窄颅内肿瘤、脑水管等，以上情况导致脑脊液的循环障碍而潴留至脑室内造成脑脊液量增加，表现为部分或全部脑室扩大。此患者活胎第三脑室宽6mm，尚未达到脑积水诊断标准，但孕妇早孕期有过“感冒”病史，且一胎已死亡，是否存在宫内感染及引起一胎死亡的相同病因尚不能排除。建议孕妇行脐血染色体及风疹病毒、巨细胞病毒、B19微小病毒、弓形体DNA检查，1～2周后B超复查脑室宽度及其他生长指标，监测胎儿发育情况，另外应每周进行孕妇凝血功能测定。 ·第二次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 产科产前护理常规 Ⅱ级护理 普食 左侧卧位 自数胎动 1h tid 听胎心 tid 低流量吸氧 30min tid 乐力 1粒 qd 善存1粒 qd 脐血染色体检查 风疹病毒、巨细胞病毒、B19微小病毒、 弓形体DNA检查 复查产科B超（1～2周后） 每周进行孕妇凝血功能 【第三次查房】（住院后第35天） 住院医师 患者现为孕32+6周，住院5周来病情基本稳定，生命体征平稳。每周测量宫底腹围增长速度正常，测定凝血四项均在正常范围，纤溶三项指标示3p(+)，纤维蛋白降解产物（FDP）＞20mg/L，脐血染色体核型正常，脐血风疹病毒、巨细胞病毒、B19微小病毒及弓形体DNA测定均为阴性，3天前复查B超胎儿双顶径80mm，相当于31+3周大小，羊水指数102mm，第三脑室宽度较前减小，为4mm，胎儿生物物理评分8分，胎盘成熟度I级，胎盘位于子宫左前壁，下缘达宫内口，因纤溶指标有异常，是否需要终止妊娠？请示上级医师下一步处理。 主治医师 脐血多种病毒DNA测定均为阴性，B超示第三脑室宽度较前减小，基本可排除胎儿宫内感染上述病毒及脑积水的可能。现孕周32+6，孕妇一般情况尚好，各部位无出血倾向，但纤溶三项指标有异常，提示一胎死亡后有可能其分解产物作为促凝血物质通过胎盘及胎膜向母体释放而发生慢性DIC，慢性DIC时凝血因子I可以下降不明显，原因可能是消耗与生长成动态平衡的结果，患者凝血四项正常，说明暂无明显的凝血功能障碍，不需要马上终止妊娠。现纤溶三项结果异常，可给予低分子肝素，如速碧凝或法安明皮下注射，以对抗促凝物质，阻止血小板的凝集和破坏。低分子肝素作用温和，不会干扰母体正常的凝血功能。由于肝素分子量较大，不能通过胎盘，故也不会对胎儿造成不良影响。 主任医师 同意主治医师关于使用低分子肝素的意见。孕妇经过一个多月的观察、监测及治疗，病情基本稳定，现孕周32+6，尚无明确指征需要立即终止妊娠，但应给予促胎肺成熟治疗，行胎心电子监护，B超生物物理评分及胎儿脐血动静脉血流测定，严密监护胎儿的宫内情况，如有明显的胎儿宫内窘迫征象应考虑终止妊娠，如胎儿情况正常，可在孕34周时行羊膜腔穿刺羊水泡沫试验，了解胎肺成熟度，一旦成熟则不必继续让母儿承受凝血功能障碍的风险，可考虑终止妊娠。因宫颈不成熟，终止妊娠方式以剖宫产比较安全，因合并前置胎盘，术中应注意避开胎盘附着部位，可选择偏右侧子宫下段纵切口，手术者要动作熟练，迅速切开子宫取出胎儿。手术前应请麻醉科及儿科会诊，力求手术过程顺利。术中儿科医师最好在场，以便需要时即行新生儿抢救。 最后诊断：“①G4P1宫内妊娠34+2周分娩；②双胎妊娠一活胎一死胎；③边缘性前置胎盘；④早产；⑤臀位”。 【随访及预后】 停经34+2周时，胎监检查提示有1次重度变异减速，行羊水泡沫试验示第一管及第二管为阳性。遂于当天在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，以RSA位取出一活男婴，身长47cm，体重2.5kg，Apgar评9分，羊水呈浅褐色，量约700ml。另取出一死胎，长18cm，厚约2cm，性别难辨，徒手剥离胎盘。见胎盘为一个，羊膜腔为两个，中隔由三层组成，手术过程顺利，出血约300ml。术后子宫恢复好，伤口7天拆线一期愈合，新生儿体检无异常，行头颅B超检查示第三脑室较前缩小，为3mm。新生儿出生第5天生理性黄疸，转儿科照射蓝光后黄疸消退。术后1周随母出院。婴儿出生后随访一年，体格智力发育正常。 【专家评析】 随着辅助生育技术及B超的广泛应用，双胎妊娠的发生率明显增加，确诊时间也大大提前，妊娠12周以前发现的双胎妊娠较前增多，在此期间发现双胎之一死亡或停止发育者也随之增多。早期妊娠的一胎死亡可出现少量阴道流血等先兆流产症状，随后双胎之一消失，成为“消匿双胎”，对存活胎儿及母体影响不大，通常预后良好。妊娠12周以后的双胎中一胎死亡发生率国外报道为0.5%～6.8%，国内报道为3.6%～8.9%，一般认为单卵双胎较双卵双胎一胎死亡发生率高。 关于双胎之一死亡的原因，双胎输血综合征被认为占第一位，其次为脐带发育不平衡导致胎儿营养障碍、发育受限，严重者可造成死亡，凡可以造成单胎妊娠胎儿死亡的原因均可导致双胎之一胎儿死亡。如染色体异常，致死性畸形、严重的病毒感染等等。关于双胎妊娠一胎死亡之后对活胎的远期影响是孕妇及家属普遍关心的问题。2000年来自英格兰及威尔士的研究报道显示：双胎同性别的434例中，有16.4%于新生儿期及婴儿期死亡，对241例的随访结果显示脑瘫的发生率为10.6%，其他脑部损害为11.4%；性别不同者102例中脑瘫发生率为2.9%，其他脑部损害11.8%。由于存在较高的脑瘫及脑部损害发生率，故应对孕妇及其家属履行告知义务，使他们能充分考虑是否继续妊娠的利弊关系，做出自己的选择。 此患者入院后查凝血功能正常，经查阅多方文献，国内外研究表明双胎之一胎儿死亡基本上不会造成对母体凝血功能的影响。目前比较一致的观点是，如孕周尚早，存活胎儿未成熟，一般采用期待治疗，同时监测母体凝血功能，包括每周1次血常规、血小板计数以及每两周一次凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原测定。孕34周以后可考虑终止妊娠。 三、三胎妊娠 【病史摘要】 1.入院时情况 患者，女性，30岁，农民，主因“停经34+5周，双下肢水肿1个月，心悸、气短、不能平卧12 h，规律腹胀6h”于2009年5月28日凌晨0:10急诊入院。患者平素月经规律，LMP：2008年9月27日，EDC：2009年7月4日。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月余自觉胎动，于当地医院行B超检查提示“三胎妊娠”，此后孕妇自觉腹部增大明显，孕30周开始出现双下肢水肿并逐渐加重。入院前12h出现心悸、气短、不能平卧，6h前开始出现规律腹胀。 2.既往史 既往体健，未使用过促排卵药物。 3.月经婚育史及家族史 月经周期规律，周期30天，经期5～6天。22岁结婚，丈夫体健。G3P1，1992年足月顺产一女婴，体重3500g，体健。1998年孕4月时行中期引产术。孕妇与其弟弟为双胞胎。 4.体格检查T 36℃，P 115次/分，R 32次/分，BP 158/98mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，贫血貌，半坐位。全身无出血点。双肺呼吸音请，右肺底可闻及湿性啰音。心界不大，心率115次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部明显膨隆，水肿（++++），无静脉曲张。 5.产科检查 腹围107cm，宫高51cm，胎位RSA、ROA、LOA（B超显示），胎心率均正常，宫缩规律，间隔2～3分钟，持续30秒，骨盆外测量正常。肛查：胎先露头S-1，宫口开大2cm。 6.辅助检查 血常规：Hb93g/L，HCT0.279L/L，HCV77.1μm3，MCH25.7pg。尿常规：尿蛋白(+++)，比重1.015。B超示：晚孕活胎(三胎妊娠)、胎盘成熟度II级、羊水偏多。眼底检查：视网膜小动脉比例为1:2，视网膜水肿，未见出血及渗出。心电图（ECG）：轻度心肌缺血。 7.入院诊断①G3P1宫内妊娠34+5周临产；②三胎妊娠RSA、ROA、LOA；③重度妊高征；④妊高症性心脏病，心力衰竭；⑤轻度贫血。 【第一次查房】（入院第1日） 住院医师 汇报病史如上。根据本病例特点：①育龄期女性，停经34+5周；②双下肢水肿1个月，心悸、气短、不能平卧12 h，规律腹胀6h，当地医院行B超检查提示“三胎妊娠”；③体检BP158/98mmHg，腹部明显膨隆，水肿（++++），腹围107cm，宫高51cm，肛查：胎先露头S-1，宫口开大2cm；④尿常规：尿蛋白(+++)，比重1.015。B超示：晚孕活胎(三胎妊娠)、胎盘成熟度II级、羊水偏多。眼底检查：视网膜小动脉比例为1:2，视网膜水肿，未见出血及渗出。考虑为三胎妊娠，重度妊高征，妊高症性心脏病，心力衰竭。该患者系三胎妊娠，为何会出现心力衰竭？应如何选择分娩方式？是否具有手术指征？请上级医师给予指导。 主治医师 多胎妊娠由于子宫腔过大，子宫胎盘循环受阻，造成胎盘缺血、缺氧引起妊娠高血压综合征，其发生率为单胎妊娠的3倍。另外多胎妊娠时即使其他的产科并发症（贫血、妊高征、羊水过多等）可能表现并不是很严重，但孕妇极易发生围生期心力衰竭，危及生命。而且心衰后又很快诱发宫缩临产导致早产，从而更加重了心衰程度。这是由于多胎妊娠时巨大子宫压迫使孕妇横隔上升，肺活量降低，腹压增加，呼吸受限使心血管系统负荷超重所致。本例患者正是由于上述原因并发妊高征性心脏病，心力衰竭，5小时后自然临产，应经利尿、强心治疗后急诊行剖宫产术。 主任医师 多胎妊娠分娩方式的选择各学者意见不一，但对三胎妊娠多主张行剖宫产术。术中应严格掌握每一个胎儿娩出间隔的时间以及娩出速度，避免发生胎盘早剥，并且做好早产儿、新生儿窒息的抢救工作。术中应注意一旦发生胎盘早剥，应及时娩出其他的胎儿，以免发生胎儿死亡。 ·第一次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 产科产前护理常规 I级护理 暂禁饮食 左侧卧位 记24h出入量 自数胎动 1h tid 听胎心 Q4h 低流量吸氧 30min tid 监测血压 Q4h 地西泮片 2.5～5mg tid 硝苯地平（心痛定）10mg tid 血常规 尿常规 凝血功能 血型 血生化全项 心电图 产科B超 5%葡萄糖 250ml iv gtt 25%硫酸镁 20ml (1～2 h滴完) 5%葡萄糖 500ml iv gtt 25%硫酸镁 40ml （6～8 h滴完 ） 地塞米松 10mg 入小壶 西地兰0.2mg 加入5%葡萄糖液10ml 静推 速尿40mg加入5%葡萄糖液10ml 静推 氟美松20mg加入5%葡萄糖液10ml 静推 【第二次查房】（入院6h后） 住院医师 入院予以氧气吸入，西地兰0.2mg 、速尿40mg及氟美松20mg加入5%葡萄糖液10ml 静推，15min后症状逐渐好转。于当日4:00行急诊剖宫产术。4:09以ROA娩出甲孩，女，羊水清，体重1820g，Apgar评分9分；4:13以RSA娩出乙孩，女，体重1820g，羊水清，Apgar评分8分；4:21，以LOA→LSA娩出丙孩，女，羊水Ⅱ度粪染，体重1520g ，Apgar评分7分（丙因窒息转新生儿科）。20U催产素注射宫壁，子宫收缩可。术后检查胎盘：甲、丙孩共用一个胎盘22cm*20cm*2cm，重900g，中隔为4层（绒毛膜和羊膜各2层），呈球拍状，有散在钙化。乙单用一个胎盘20cm*19cm*1.5cm，重700g，有散在钙化。手术顺利，术中患者心率96～110bpm，出血量400ml，尿量600ml。术后诊断：①G3P4宫内妊娠34+5周分娩；②三胎妊娠ROA、RSA、LOA→LSA，三卵三胎；③重度妊高征；④妊高症性心脏病，心力衰竭；⑤三胎全部为胎儿宫内生长受限（IUGR）；⑥轻度贫血；⑦早产；⑧小于孕龄儿；⑨新生儿轻度窒息（丙）。术后有哪些注意事项？ 主治医师 多胎妊娠由于子宫高度膨胀，子宫平滑肌纤维过度伸展，以致失去其正常的收缩功能而发生产后出血。 主任医 剖宫产术后应注意心力衰竭随时可能发生，尤其在输血时更要注意，可适当给予口服强心药治疗和预防心力衰竭，并且要预防感染、产后出血，要加强营养，适当给予白蛋白、新鲜血浆促进伤口愈合。 【随访及预后】 术后24小时阴道出血较多，约800ml，心率为100～140bpm，BP130/100mmHg，给予输血1000ml，抗生素及强心药治疗。术后第2天乳汁开始分泌并监测有关化验室检查：总蛋白55g/L，白蛋白29g/L，谷-草转氨酶56U/L，总胆固醇8.4mmol/L，血K5.2mmol/L，尿酸571μmol/L，尿素氮10.9mmol/L，肌酐108μmol/L，β2微球蛋白3.7mg/L，Hb80～94g/L，尿蛋白2.7～3.9g/24h。术后第4天发热，体温最高达38℃，伤口出现血性渗出液，术后第5天拆线，伤口裂开至腹直肌前鞘，立即行二次缝合术。术后给予血浆、白蛋白、抗生素，7天拆线，伤口愈合好，12天母儿平安出院。 【专家评析】 多胎妊娠早在18世纪就受到关注，随着辅助生殖技术(ART)的广泛开展，至20世纪80年代后期发生率明显上升。本病例属三胎妊娠，自然妊娠三胎发生率约为1：6400，其中约10％为单卵三胎。ART的多种因素可能增加胚胎分裂的机会，使单卵多胎发生率增加。对于有多胎妊娠家族史、经产妇、年龄30～35岁、子宫增大与妊娠月份不符，以及使用促排卵药物如克罗米酚（CC）、人绝经期促性腺激素（HMG）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）等，使用现代助孕技术如体外受精—胚胎移植（IVF-ET）配子输卵管内移植（GIFT）、受精卵输卵管移植（IIFT）等，而且孕期发现腹部增大较明显，应考虑有发生多胎妊娠的可能。本例患者为经产妇，年龄30岁，具有多胎妊娠的家族史，与文献报道基本相符。 应尽量避免人为的多胎妊娠，避免使用HCG、CC、HMG等激素诱发排卵。如果应用体外受精、配子输卵管移植的孕妇，应该及时（尤其18～20周）进行B超检查确定胎儿数目，三胎以上妊娠应该接受减胎术。随着孕龄的增加B超的诊断会更加准确，应尽早指导孕妇进行孕期保健，及时补充铁、钙、蛋白质、维生素，加强营养，预防产科一系列并发症的发生，延长孕周，进一步降低围生儿的死亡率。产时应在有经验的产科、儿科医师共同监护下分娩。 本例抢救成功的关键在于入院后诊断准确、处理及时，准确发现患者发生妊高征心力衰竭，给予利尿、强心治疗减轻心脏负担；密切观察，待症状稍缓解后立即行剖宫产术结束分娩。 第二节 巨大胎儿 一、巨大胎儿 【病史摘要】 1.入院时情况 初孕妇，32岁，主因“停经38周，发现妊娠期糖尿病2月”，为分娩于2009年8月4日入院。患者平素月经规律，周期28～30天，经期5～6日，LMP：2008年11月11日，EDC：2009年8月18日。停经40余日自觉食欲欠佳，恶心，晨起呕吐，程度较轻。孕4月余自觉胎动，活跃至今。孕期定期产前检查，孕31周经OGTT诊为妊娠期糖尿病，饮食控制不满意，胰岛素治疗6周，血糖基本满意。 2.既往史 既往体健，无高血压、糖尿病史。 3.月经婚育史 30岁结婚，夫长2岁。G1P0，丈夫体健。 4.体格检查 T36.5℃，P90bpm，R16bpm，BP120/70mmHg。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及。心肺（-），腹膨隆，肝脾肋下未及。 5.产科检查 宫高38cm，腹围110cm，头位，胎心140bpm，先露入盆，出口横径8.5cm，中骨盆正常，宫颈未消，宫口未开。 6.辅助检查 血常规WBC10.0×109/L，Hb110g/L，RBC3.50×1012/L，PLT150×109/L；尿常规（-）。胎心监护正常。B超：羊水指数17cm，估计胎儿3800～3900g。餐后2小时血糖波动在8.0mmol/L。 7.入院诊断 ①G1P0宫内妊娠38周；②妊娠期糖尿病。 【第一次查房】（入院第1日） 住院医师 汇报病史如上。根据本病例特点：①育龄期女性，停经38周；②孕31周行OGTT诊为妊娠期糖尿病，目前胰岛素治疗6周，血糖控制满意；③体检心肺腹（-）；④餐后2小时血糖波动在8.0mmol/L。考虑为妊娠期糖尿病，巨大儿？此病例如何明确诊断？如何决定分娩方式？请上级医师给予指导。 主治医师 本例患者为妊娠晚期孕妇，妊娠31周经葡萄糖耐量试验诊断为妊娠期糖尿病，应用胰岛素治疗，餐后血糖控制不满意，有可能导致巨大儿。根据宫高腹围之和＞140cm提示巨大儿发生率高。应注意与以下疾病鉴别： 1．​ 羊水过多 可表现为腹部增大，也可使孕妇自觉腹部胀痛、呼吸困难、行动不便等，但检查见子宫张力大、子宫大小超过停经月份，液体震颤感明显，胎位尚可查清或不清、胎心音较遥远或听不清。B型超声检查有利于鉴别。羊水过多的诊断标准目前临床上广泛采用的有两种。一种是以脐横线与腹白线为标志，将腹部分为四个象限，各象限最大羊水暗区垂直径之和为羊水指数（amniotic fluid index,AFI）。国内资料羊水指数＞18cm可诊断为羊水过多；另一种是以羊水最大池深度（maximum vertical pocket depth,MVP或amniotic fluid volume,AFV）＞7cm为诊断标准，MVP8～11cm为轻度羊水过多，12～15cm为中度羊水过多，≥16cm为重度羊水过多。 2．​ 双胎妊娠 因妊娠中期后体重增加迅速，腹部增大明显，通常子宫大于停经月份。妊娠晚期也可出现呼吸困难甚至不能平卧，行动不便等。检查子宫大于相应孕周的单胎妊娠，孕中晚期腹部可触及两个胎头或多个小肢体；胎头较小，与子宫大小不成比例；不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊，1分钟两个胎心率相差10次以上。B型超声检查对双胎的诊断有较大帮助：通常于孕早期6～7周时即可见两个妊娠囊，孕9周时见到两个原始心管搏动，孕晚期见两个胎头可以确诊。 该患者已足月，尚未临产，患有妊娠期糖尿病，但妊娠期糖尿病本身不是剖宫产指征，可促胎肺成熟后引产，应密切观测胎心率及孕妇情况。 主任医师 同意以上分析，依据患者病史，应考虑诊断巨大儿。巨大儿发生率为5.55%，其发生率受孕妇的年龄、孕周、产次、胎儿性别等因素影响。由于巨大儿的难产率及母婴并发症的发生率较非巨大儿明显增高，产前正确预测巨大儿是非常重要的。巨大儿的预测受许多因素影响，如孕妇的身高、胖瘦以及羊水的多少、胎先露的高低等。国内有报道以宫高加腹围≥140cm为标准预测巨大儿，其诊断符合率为57.3％，认为这一方法可以作为诊断巨大儿的初筛，但还须结合B超测量胎儿的双顶径及股骨长度、肱骨长度进行综合分析，以提高诊断符合率。目前评估胎儿体重的方法主要有： 1．​ 超声检查估计胎儿体重 （1）超声检查最常用的参数 1） 双顶径（BPD） 双顶径应在丘脑水平做头颅横切面。超声图像：头颅呈椭圆形，丘脑两半球居中央，其间为第三脑室，中线两侧应基本对称，图像前三分之一处可见透明隔。测量据点可置于近场颅板的外缘及远场颅板的内缘，两点之间垂直穿过第三脑室之间的距离即为双顶径。 2）头围（HC） 头围的测量切面与双顶径测量切面完全相同，可在测量双顶径的同一切面上进行。不同的是要将测量据点完全放置在颅板的外缘，打点或划线均要完全包围在头颅的最外缘。如果仪器不能直接读出所划出的头围，也可分别测双顶径及枕额径用公式计算出头围。公式：头围=（双顶径＋枕额径）×1.57。 3）腹围（AC） 腹围的标准切面：胎儿腹部胃泡水平横切面。超声图像：基本呈圆形，背侧脊柱呈圆形，左侧为胃泡暗区，腹前壁完整，看不到脐静脉入腹壁，可见到肝门静脉或静脉导管。图像中不要包括有肾脏或心脏的影像。掌握了这些特点，一定可获得最佳的标准腹围测量切面。方法与测头围相同。 4）股骨长度（FL） 测量股骨时超声声束应完全与股骨呈垂直方向，要包括全部骨干，但不包括远端的骨骺。 （2）体重计算公式 1）Hadlock等用多项参数所得出的公式，目前公认较好，许多高档超声仪器中设有产科软件，多用其公式。如果仪器有此设备，只要将所测数据一一输入，仪器会自动报出所得的估计体重。如果仪器无此设备，就需要自己将数据代入公式进行运算。但应注意数据准确计算，不要有错误。 log10出生体重=1.3596-0.00386*AC*FL+0.0064*HC+0.00061 *BPD*AC+0.0424*AC+0.174*FL 2）Shepard等用双顶径及腹围计算： log10出生体重=-1.7492+0.166*BPD+0.046*AC-2.64BPD/1000 (3)巨大胎儿的超声诊断：不同的单项参数均可作为估计孕龄及体重指标。其中巨大胎儿的腹围最为敏感。例如：当胎儿腹围为40.0 cm时，即使其双顶径仅为8.6 cm，胎儿体重已可达4 000 g以上。又如：腹围39.0 cm时，股骨仅6.4 cm，体重也可达4 000 g以上。因此胎儿腹围的大小最能反映胎儿体重。此外，在测量过程中，各参数值均超过均值加两个标准差以上时，都极有可能为巨大胎儿。近年来国内有学者用B超测量胎儿肱骨软组织厚度预测巨大胎儿，认为胎儿肱骨软组织厚度如果以≥11 mm为截断值，预测巨大儿的灵敏度可达91.3%。 2．宫高、腹围预测胎儿体重 “宫腹法”是粗略估计胎儿体重简单易行的方法，它的精确性虽不及B超，但对于B超水平不够的基层医院，不失为一种很好的方法。目前临床上常用以下几种公式估计胎儿体重（所有公式测量的数值单位均为cm）: (1)​ 宫高＞35cm，宫高+腹围＞140cm，先露浮动不易衔接，提示巨大胎儿。 (2)​ 胎儿体重=（宫高-n）*155,n为常数，先露位于棘下时，n=11；先露达棘平或棘上1cm时，n=12；先露位于棘上2cm以上时，n=13。 (3)​ 胎儿体重=宫高*腹围+150 (4)​ 胎儿体重=2900+0.3*宫高*腹围 (5)​ 胎头浮动或臀位者，胎儿体重=宫高*腹围；胎头衔接者，胎儿体重=宫高*腹围+200；胎膜已破胎头衔接者，胎儿体重=宫高*腹围+300。 如果在接诊孕产妇时能够注意到发生巨大儿的几种因素，采用得当的临床检查方法估计胎儿体重，在产前对巨大儿做出较准确的诊断，并正确指导孕产妇合理饮食，适当休息与运动，选择恰当的分娩方式，适时终止妊娠，将有利于降低巨大儿发生率及母婴并发症的发生率。 ·第一次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 产科产前护理常规 Ⅱ级护理 普食 左侧卧位 自数胎动 1h tid 低流量吸氧 30min tid 血常规 尿常规 凝血功能 血型 心电图 产科B超 胎心监护 地塞米松注射液 10mg 羊膜腔穿刺注射 0.9%氯化钠 500ml iv gtt 缩宫素 2.5U (4～5h滴开始，据宫缩调整) 【第二次查房】（入院第2日） 住院医师 患者于今日16:00临产，临产后潜伏期进展顺利，宫口开大4cm后继发宫缩乏力，宫口开大停滞，行剖宫产术，胎儿娩出顺利，4050g，Apgar评分一评10分，二评10分。宫缩乏力，产后出血800ml，处理后好转。新生儿出生后2小时血糖1.1 mmol/L，予葡萄糖水数次喂养后复查血糖均正常。针对该例患者，巨大儿应采取何种方式终止妊娠？巨大儿分娩后母亲与婴儿应当分别注意什么？ 主治医师 针对此类患者，应尽可能准确估计胎儿体重，并结合骨盆测量选择分娩方式。估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4 500 g或糖尿病孕妇胎儿体重≥4 000 g者，即使骨盆正常，但为防止母儿产时损伤应行剖宫产结束分娩。 巨大胎儿试产在分娩过程中应严密观察：监护产程进展及胎儿安危，认真填写产程图，防止产科并发症。第一产程中，因子宫过度膨胀，可导致原发或继发宫缩乏力。产程稍有延迟就要及时查找原因，不易试产过久。若第一产程及第二产程延长，胎头停止在中骨盆迟迟不能下降者应尽早剖宫产。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下2 cm，第二产程延长时，可行较大会阴侧切行产钳助产。在助产时特别要注意肩难产：当胎儿较大时，不宜过早进行外旋转，使胎儿双肩径沿骨盆入口横经或斜径下降至中骨盆，再协助旋转胎肩，使双肩沿骨盆最大径线下降。 主任医师 巨大胎儿应当在出生后1～2小时开始喂糖水，及早开奶，预防低血糖的发生；易发生低钙血症，应补充钙剂，多用10%葡萄糖酸钙1 ml/kg加入葡萄糖溶液中滴注。积极治疗高胆红素血症，多选用蓝光治疗。巨大胎儿本身是产后出血的高危因素，应引起足够重视。 ·第二次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 产科产后护理常规 I级护理 产妇饮食 自由体位 10%葡萄糖注射液 100ml iv gtt 10%葡萄糖酸钙 1 ml/kg （新生儿） 【随访及预后】 产妇术后恢复良好，于第7天拆线出院。新生儿一般情况良好，哺乳能力可，于出生后1周随母出院。 【专家评析】 巨大胎儿指胎儿体重达到或超过4000 g。近年来，由于围生期保健改善、孕期营养过剩，孕妇运动减少等因素，巨大胎儿的发生有逐年增高的趋势。国内巨大胎儿发生率为7%。，国外发生率为15.1%，男婴多于女婴。巨大胎儿是胎儿性难产的原因之一，处理不当可发生子宫破裂、软产道损伤、新生儿窒息、颅内出血等，给母儿造成极大的伤害。 巨大儿的产前诊断一直是产科医师致力探讨的问题，有报道说巨大儿产前诊断率仅为25.89%，且产前预测巨大儿的报道很多，但均不够理想。巨大儿在分娩过程中对母儿风险较大，尤其是阴道分娩对母儿风险更大，易造成产道损伤、肩难产及新生儿产伤，虽一部分巨大儿阴道分娩成功，但由于产程延长导致宫缩乏力，产后出血及新生儿窒息率升高，因此对巨大儿的处理应拓宽剖宫产指征。 二、肩难产 【病史摘要】 1.​ 入院时情况 孕妇，32岁，主因“停经10月，规律腹痛4小时”于2009年1月28日凌晨4:10急诊入院。患者平素月经规律，末次月经（LMP）：2008年4月21日。预产期（EDM）：2009年1月28日。孕期基本顺利，定期产前检查，未发现异常。患者于2009年1月28日0点左右无诱因出现腹痛，且发作渐频繁，目前为20～30秒/5～6分钟，不伴阴道流水及阴道出血。 2.既往史 无高血压、糖尿病等病史。 3.月经婚育史G3P1，第一胎孕足月自然分娩一男婴，体重3750g，人工流产1次，丈夫及一子均体健。 4.体格检查 入院查体重71.5kg，T 37.1℃，P 85次/分，R 20次/分，BP100/80mmHg。发育正常，神清语利，全身无出血点。双肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹无压痛，反跳痛。肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5.产科检查 宫高36cm，腹围107cm，胎心146bpm，胎先露，头，定，出口横径8.5cm，中骨盆正常，宫颈管消，宫口开大3cm。估计胎儿体重3800g。 6.辅助检查 B超示双顶径9.5cm。 7.入院诊断 ①G3P1宫内妊