双胎输血综合征研究现状及进展

-430· 国际妇产科学杂志2009年12月第36卷第6期JIntObstctGynecol，December2009，V01．36。No．6 双胎输血综合征研究现状及进展 张广兰综述方群审校 【摘 要】 双胎输血综合征的诊断目前多采用Quintero诊断分级。但很多研究认为，应在其基础 上加入胎儿心血管功能状况和胎盘血管有无动脉一动脉交通支存在的评估。双胎输血综合征治疗飞速 发展。对严重病例现多同时采用系列羊水减量术、胎儿镜下激光凝结胎盘血管交通支术和羊膜中隔微型穿 孔术3种方法以提高疗效。虽血管活性物质可能导致双胎输血综合征发病，但成功模拟的双胎输血综合征 疾病进展模型显示。胎盘血管交通支在其病理生理机制中起关键作用。 【关键词】双胎输血综合征；诊断；治疗；病理生理机制 UpdatedResearchesinTwin-twinTransfusionSyndromeZHANGGuang-lan,FANGQun．Departmentof ObstetricsandGynecology,GuangzhouWomenandChildren"sMedic以Center,Guangzhou510180,China (ZHANGGuang-lan)；屁谢MedicineCenter,DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstA：tiateaHospitalof SunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China(FANGQun) 【Abstract】newidelyusedQuintemstagingsystemintheestimationoftwin-twintransfusionsyndrome (rIrrllS)isstillcontroversial．Anews拓Igillgsystemincludingfbtalcardiacfu【nctionassessmentandplacentalA-A anastomosisdetectionisproposed．Alternativesfor’I’I璐treatmentincludeserialamnioreduction，septostomy，and selectivefetoscopiclaserphotocoagulation．Insevel'℃T几[seases．thesemethodscanbeusedincombinationfor optimaleffect．皿leetiologyofTIT】[Sremsill$unknown．whilevasoactivemediatommayparticipateinthepathophysiology ofTn．s．Mathematicalmodelsdescribingtheonsetanddevelopmentofthefourstagesof邢maycontributetothe roleofplacentalvascularconnectionsinthepathogenesis0f，I．丌鼍． 【Keywords】Twin-twintransfusionsyndrome；Diagnosis；Treatment；Pathophysiology (．，／ntObstetC,ynecol，2009，36：430_433) 双胎输血综合征(twin—twintransfusionsyn— drome。n璐)是单绒毛膜双羊膜囊双胎特有的并发 症。双胎妊娠中约有20％为单绒毛膜双胎，而单绒毛 膜双胎中，11邢的发生率约为10％～20％。如不治疗， TI码的死亡率高达90％以上，占所有围生期死亡率 的10％一17％。目前双胎输血综合征的病因不明，诊 断和治疗方法尚有诸多争议。现将相关研究观点做 文献综述。 T1一rS的诊断标准 妊娠期，I’l璐的诊断标准最初源于新生儿期双 胎间体质量差异超过20％，血红蛋白差异超过5鲥L。 但随后发现。血红蛋白的差异通常不出现在妊娠中 期，并且很多病例的体质量差异达到20％前就已发 展为邢，对妊娠期I临床诊治无帮助，因此目前已 很少采用血红蛋白和体质量差异的诊断标准。 Quintero等⋯提出的邢诊断标准为：①单绒 作者单位：510180广州市妇女儿童医疗中心妇婴院区 (张广兰)；中山大学附属第一医院妇产科胎儿中心(方群) ·综述· 毛膜双羊膜囊双胎(同性别，单胎盘，有一薄层分隔 膜)。可用双胎峰征来判断绒毛膜性，在双胎胎盘的 连接处，如见“T”字形征，则为单绒毛膜双胎。②羊水 量间的差异。受血儿羊水过多(20周前羊水最大垂 直暗区≥8cm，20周后≥10cm)，供血儿羊水过少 (羊水最大垂直暗区≤2cm)。将邢分为5期，I 期：可见供血儿膀胱。Ⅱ期：未见供血儿充满尿液的 膀胱。Ⅲ期：多普勒血流异常，出现脐动脉舒张末期 血流消失或反向，动脉导管血流反向，脐静脉出现波 动性血流。Ⅳ期：胎儿水肿。V期：单或双胎死亡。 这种诊断分级标准得到广泛认可，全世界通用。 随后多个研究Quintero分级方法的价值．认为 这种分级诊断方法与围生儿的存活率有关．的确可 以预测围生儿和双胎总的存活率[2】。 但Quintero诊断分级方法在指导治疗上有潜在 的局限性。其侧重于羊水量和多普勒血流的描述。忽 略心血管方面的改变。这些心血管方面的病变早在 邢的疾病早期即已出现。参与11璐的病理生理 万方数据 国际妇产科学杂志2009年12月第36卷第6期JIntObstetGyneeol。December2009，V01．36，No．6 变化，是受血儿死亡的重要原因。诊断邢受血儿 心肌病变的超声心动图参数包括心室的肥大、收缩 和舒张功能障碍、二尖瓣和三尖瓣返流、Tei指数评 估心室功能等[3】。Harkness等[3]提出Quintero分级方 法的辛辛那提改良版。按照胎儿的心脏功能将Ⅲ期 细分为ⅢA，ⅢB和ⅢC期，有助于更好地评估受血 儿的风险。许多既往评定为Quintero分级I期和Ⅱ 期的患者现被升级为ⅢA或ⅢC期，从而选用不同 的治疗方法，如弃用单纯羊水减量术。加用激光治 疗。Rychik等H1提出7丌’rs的费城儿童医院版心血管 评分方法(cardiovascularscore，CVScore)。也将心 血管因素考虑到诊断中。这些超声心动图的特征又 可用于评估疗效，有研究明，胎儿镜下激光治疗 后。受血J6C',肌活动的快速改善与受血儿存活率的 提高密切相关，强调超声心动图在7ITI'S评估和随访 中的重要性[5】。 绝大多数单绒毛膜双胎都有胎盘血管交通支的 存在。这些交通支可以是动脉一动脉，静脉一静脉，或 动脉一静脉。认为动脉一动脉交通支是对双胎具有保 护性的，如果数量足够多。可以补偿动脉一静脉交通 支导致的双胎间输血。无论Quintero分级如何，超声 检测到一条动脉一动脉的交通支就可使邢的存 活率改善，因此推荐使用包括检测有无动脉一动脉交 通支的改良版的Quintero分级方法[2】。 有研究认为。胎儿颈下皮肤厚度的差异可以在 妊娠18周前预测邢的发生和胎儿死亡．颈下皮 肤厚度差异I>20％就可以预测55％的邢或早期 胎儿死亡【们。妊娠早期可以用胎儿顶臀径和羊水量 的差异、妊娠中期可以用胎儿腹围和羊水量的差异 来预测单绒毛膜双胎并发症的发生C71。但由于在妊 娠的前半期，胎盘血管交通支的模式可以随胎盘的 扩大而改变。因此不可能在妊娠早期成功预测所有 的单绒毛膜双胎并发症，包括n璐。 T1-rS的治疗方法 1’I髑的治疗方法有多种，包括系列羊水减量 术、羊膜中隔穿孔术、胎儿镜下激光凝结胎盘血管交 通支及选择性的杀胎术等。由于11璐的病因和病理 生理机制不明了．所以影响到更有效的治疗方法的 发展。 一、羊水减量术(amnioreduction) 最先用于减轻患者的压迫症状。可通过抽走大 量的羊水。使羊水最大垂直暗区降到4—6cm，达到 正常范围，降低子宫张力，防止因羊水过多导致的早 产、胎膜早破。通过减少对绒毛膜板的压力而改善胎 ·431· 儿和母体循环。因其简单易行，全世界广泛通用。羊 水减量术后胎儿的存活率为38％一8l％[8】。20％的 ，I’I璐患者在一次羊水减量术后就可出现症状缓解。 病程停滞，不需要进一步治疗。但这种方法常需重复 多次穿刺治疗，且胎儿发生神经系统损害的几率较 高，波动于18％～83％E91。 二、胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管(fetoscopic laserocclusionofchorioangiopagousvessels，FLOC) 这种方法最先由DeLia提出。虽然单绒毛膜双 羊膜囊双胎胎盘的血管交通支不一定是11璐的病 因。但是盯rs发病的必要条件。通过阻断这些血管 交通支。可使单绒毛膜胎盘在功能上转换为双绒毛 膜状态．理论上其不但阻断从供血儿到受血儿的血 流。而且也阻止潜在的血管活性介质的转运。从而达 到治疗效果。应用的是非选择性的激光凝结术。即凝 结了胎盘上通过双胎间胎膜的所有血管。手术后胎 儿存活率达到53％。但这种非选择性激光凝结术破 坏了所有通过双胎间胎膜的血管。有可能凝结不引 起邢的血管，使供血儿因急性胎盘功能不良而致 的死亡率增高。于是，Quintero等提出选择性的胎儿 镜下激光凝结胎盘血管交通支术(selectivefetoscopic laserphotocoagulation，SFLP)。SFLP只凝结直接的动 脉一动脉吻合支，静脉一静脉吻合支，和由一个脐根部 发出的动脉到绒毛叶后再由一条静脉连接到另一个 脐根部的吻合支。从而最大限度减少胎盘功能不良 的发生几率。SFLP在妊娠16—26周间进行，因为妊 娠16周前官腔内操作空间不够，妊娠26周以后激 光不能完全凝结破坏逐渐粗大的血管。 很多研究都比较了激光治疗和羊水减量术对 rI’I璐的疗效，Meta证实，激光治疗组胎儿的存 活率是羊水减量组的2倍。而新生儿死亡率是羊水 减量组的24％，合并神经系统疾病的风险显著低于 羊水减量组[101。但这些研究大多为非随机对照的回 顾性研究。在欧洲和美国分别进行了两个随机对照、 前瞻性、多中心的研究。Senat等[111发现。1-I髑的激 光治疗组中胎儿总的存活率为57％．羊水减量组胎 儿总的存活率为39％。且激光治疗组中无神经系统 并发症的存活儿较羊水减量组更多。其研究结果一 时间使SFIJP备受推崇，各地竞先开展这项技术。 Crombleholme等【12】研究发现，激光治疗组和羊水减 量组间胎儿总的存活率、受血儿和供血儿的存活率 均无差别，但人选的样本量太少。 SFLP的手术需要使用专门的器械和经过专门 培训的手术医师，因此只在少数几个胎儿中心开展， 万方数据 ·432· 国际妇产科学杂志2009年12月第36卷第6期J IntObstetGynecol。December2009，V01．36，No．6 其手术并发症也显著高于羊水减量术。理论上，如果 凝结胎盘上所有的血管交通支，则1’I耶的病程将停 滞．胎儿存活率应远高于目前水平。为什么激光治疗 术后胎儿总的存活率总波动在57％～77％t8。937原因 在于并没有真正凝结破坏所有的血管交通支。一方 面是因部分血管交通支位于胎盘的深部，另一方面 是手术者遗漏了小的血管交通支或没有真正阻断交 通支的血流。激光治疗术后的胎盘检查。发现遗漏的 血管交通支的比例高达33％[131。近年随着激光治疗 手术者技术水平的提高，胎儿存活率也由2004年的 57％上升到2007年的77％。有研究将激光手术选择 性凝结胎盘血管交通支的程度进行量化，发现激光 手术的选择性程度越高，胎儿的预后越好【141。 三、羊膜中隔穿孔术(amnioticseptostomy) 1TTS不发生在单绒毛膜单羊膜囊双胎，是否将 双胎间的羊膜中隔穿孔。使两个羊膜囊变成1个羊 膜囊．’rrrS的病情就会缓解痊愈?Saade等最先进行 这方面的尝试。但普通的羊膜中隔穿孔可使羊膜上 的孔洞过大。增加两个胎儿脐带缠绕的风险。因此， 又有经过改进的胎儿镜下羊膜中隔微型穿孔术 (fetoscopicmicroseptostomy)，在胎儿镜下应用激光 穿出五个左右极小的孔洞，即使胎儿细小的手指也 无法穿过撕破．一方面达到“单羊膜囊”的目的．另一 方面又避免胎儿脐带缠绕的发生。一项前瞻性随机 研究比较羊膜中隔穿孔术和羊水减量术的疗效，发 现两组间疗效无差异性，至少1个胎儿存活的几率 均约为80％㈣。目前羊膜中隔微型穿孔术多与 SFLP、羊水减量术，这3种操作在1次胎儿镜手术中 同时进行。 四、选择性灭胎术(selectivefetaltermination) rI-I耶中．当1例胎儿病情严重濒临死亡时，为 避免另1例胎儿在这个胎儿死亡后通过胎盘血管交 通支失血而导致神经系统损伤。可考虑选择性的灭 胎术。特别是在如进行SFLP手术会导致急性胎盘功 能不良的病例中。可用胎儿镜下行脐带结扎法、脐带 凝结法或是射频消融法。射频消融法灭胎术是在超 声的介导下进行，因其使用简便，不受羊水过少操作 空间小的影响，对母体和存活胎儿的干扰少，使用日 益广泛[161。 T1-rS的病理生理学机制 1TI．s的病因不明，但双胎间胎盘血管交通支的 存在对疾病的发生是必要的。绝大多数单绒毛膜双 胎都有胎盘血管交通支的存在，但只有少数病例发 展为邢[17】。由于交通支的类型和数目不同，双胎 间的血流交换可是平衡的或不平衡的。有研究提出 交通支的数量、种类和大小是保持单绒毛膜双胎血 流动力学稳定的关键因素。缺乏深部血管交通支。只 有胎盘表面交通支也可以发展成邢。 然而．很多证据显示。邢的病理生理学机制 远较单一的双胎间血液交换复杂。受血儿和供血儿 的血流动力学改变．导致肾素一血管紧张素系统的变 化[1引。供血儿产生的肾素通过血管交通支，引起受血 儿肾脏发生高血压性的微血管病变。受血儿血清中 内皮素一1的浓度较供血儿显著升高，这与受血儿的 心脏功能异常和羊水过多相关。妊娠16—26周间， n髑母体血浆中抗血管生成因子的浓度显著升高。 血管生成因子的浓度显著降低。提示可能存在抗血 管生成状态[191。这些血管活性介质的变化，到底是 邢的原因还是结果尚不清楚。 由于缺乏邢的动物模型．又不能在患者身上 进行有创的研究。rI-IT】[1S病理生理学机制的研究一直 在徘徊。最近有学者运用计算机，通过少量的慢性的 不均衡的双胎间输血。成功模拟出唧'sI期至Ⅳ期 的疾病发展的数学模型[矧。认为慢性双胎间输血可 引起胎儿一胎盘一羊水三者间液体流动交换的改变。 按严重程度依次表现为疾病的不同分期。有助于了 解邢的病理生理过程和对治疗的反应。其结果支 持供血儿通过胎盘动脉一静脉交通支向受血儿输血。 缺乏其他类型的血管交通支足够的血液回输代偿而 导致邢的理论。但人体结构功能的精细和微妙， 不是计算机能完全模拟的．尚需进一步的研究。 综上所述．近二十年来无论在临床上或是基础 研究中。n髑的诊断和治疗取得很大进展。但rrI璐 确切的病因和病理生理学机制是什么?如何运用无 创性方法检测出胎盘血管交通支的位置类型和数 目?如何提高手术者的操作水平?胎儿近期和远期的 神经系统预后怎样?都是未来亟待解决的问题。 参考文献 [1]QuinteroRA，MoralesWJ，AllenMH，eta1．Staginsoftwin·twin transfusionsyndrome[J]．JPerinatol，1999，19(8pt1)：550-555． [23FiskNM，DuncombeGJ，SullivanMH．Thebasicandclinical scienceoftwin—twintransfusionsyndrome[J]．Placenta,2009，30 (5)：379-390． [3]HarknassUF，CrombleholmeTM．Twin-twintransfusionsyndrome： wheredo骶炉fwmh?[J]．Se山Perinmol，2005，29(5)：296-304． [4]RychikJ，TianZ，BebbingtonM，eta1．Thetwin-twintransfusion syndrome：spectrumofcardiovascularabnornmliwanddevelopment ofacardiovascularscoretoassessseverityofdisease[J]．AmJObstet Gynecol，2007，197(4)：392．el-8． [5]VanMiegh∞T'KlaritschP，DoneE，eta1．AmesⅢemdfetalcaldiac functionbeforeandaftertherapyfortwin-to-twintransfusion 万方数据 国际妇产科学杂志2009年12月第36卷第6期JInt0bgtetC即Ⅻl，D∞enlber2009，V01．36，No．6 [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] Byndmme【J]．AmJ0bB锨C印ecol，2009，200(4)：400．e1—7． K蜡帅K0’‰IliA，Seplllveda-Gon矩l睨G，eta1．Di跎ord觚cein nuchaltr咖lucencyt量lickIle明in出epI_￡地cti∞of马everetwin—to一 州ntms地i∞哪dmm[J]．Ultmo岫dOb8tetGyrIeool，2007，29 (5)：527—532． LewiLL删iP，DiemertA。eta1．Themle0flllⅡa8仙ndexaInination int量Iefirst啊m髓ter锄dat16weekB’g黯tati帆t0p砌ctfbtal complicati仰sin啪nochorionicdiar眦iotic‘winpD弓圈柚mcies[J]． AmJOb8tetGyn∞ol，2008，199(5)：493．el一7． SenatMV，DeprestJ，BoIllvainM，eta1．End08copicla靶rsurgely ve鸺usserial锄nioreductionfbr岛everetwin—to—twinnlansfhsi∞ 8yndmfI地[J]．NEnglJMed，2D04，35l(2)：136—144． knclenR，P叫peA，CiadoG，eta1．Neonatal伽tcomeinprete咖 脚noch埘onictwimwitlltwin_to—h订nt瑚吣fu8ionsyTIdrDr∞匝er in咖uteIinem豫tI琳ntwitll枷oreduction叫f每to眈opicla∞r 龇rgery：comp撕鲥l耐tIldich耐砌ctwiIl8[J]．AmJ0bstetGyIl。c0I， 2007，196(5)：450el一7． R∞8iAC，D，Add鲥oV．La鸵rtlIempy粕d8erialamrIi删uction髓 tre8tmentfortwin—t而n咖8fu8ionsvndrome：ametaarIalv8iB粕d 唧i州0fb妇ah北[J]．AmJ(岫tetG)rne。ol，2008，198(2)：147—152． S嘶atMV，Dep陀8tJ，B伽lVainM，eta1．End08c叩icla8ersurgery ver8us8edalafIllIioreductionfbfseveletwintotwinh加sfh暑ion8w卜 d咖e⋯．NEngIJMed，2004，35l(2)：136-14J4． C咖bIddⅡ世7刑，SI啪D，L弛H，da1．Apl喁pec6ve，阳ⅨhId雹ed， multicenter仃ialof啪nioreductionv88electivefbt(18coDicla8er photocoaglllationforthetreatmentofseveretwin—twin咖sfhsi∞ Byndrolm[J】．AmJ0bstetGyllecol，2007．197(4)：396．e1．9． Lo—o№E，SbIgIlekkeF，Middeldo巾JM'eta1．R髓idual趾鹅¨ [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] -433· 舶ose8intWin—to—twin嘶Isf．u8ionBvTIdnm陀n℃atedwit|IBelective feto∞opiclasersurgery：locaIi盟tion，8i踯，柚d啪8戗IIIen嘲[J]． AmJObBtetclrnecol，2009，20l(1)：66．e1-4． 鼬mem枷JJ，N豳rB，Q咖把1loE'eta1．Ad曲Ilition0f∞lectivity inla神rc傀gIllati彻0fch面蚰icplate锄舳toHl嗍intwin—to—twin tra瑚fu8ionsynd∞Ⅱ陀醐dit8relalionshiptoperi眦t8l叽tcon地[J]． AmJOb8tetGyn∞ol，2008，198(1)：62．el-6． Moi∞KJJr’Domml(，LamvuC，eta1．A础dornizedtrialof 啪nio阳ductionve瑙u8∞ptostomyinthetreatmentoftwin—twin tmllsfusi∞8ynd咖e[J]．AmJObstetGyneool，2005，193(3pt1)： 701—707． R∞BiAC．D7AddarioV．Urnbilicalcord∞clusionfor∞lectivefeti． cideincomplicatedmonochori∞ictwins：asystematic聆“ewofIit- 啪ture[J]．AmJ0bstetG”ecol，2009，200(2)：123一129． H跹kKE'NikkelsPc，K00pm柚一Es眙b∞mC。eta1．P1acentalchar_ acteristicBofmonoch而∞icdi锄iotictwinpreP田anciesin陀lation toperinataloutcome[J]。Placenta'2008，29(“)：976-981． GaleaP，Bari盯e0，W∞L'da1．neplacer吐a∞n试bIlte8to∞tivati∞ oftherenin蛐西otensin8yBtemintwin—twintr删fusion8yTIdIDrne [J]．Pl∞enta，2008，29(8)：734-742． Ku啪ovicJP’RomemR，E8pino聃J，eta1．7rwin—to—t而ntr柚8fusion synd啪e：卸蛐ti肌giogenic8tate?[J]．AmJ0bstetGyIleco工，2008， 198(4)：382．e1．8． Vand吼Wijrlg∞IdJP’W∞terhofBE，Ro够MG，da1．Amathem日tical modeloftwin州n吼n8fusionsyndmmewitllpul8atileaItedal circulations[J]．AmJPhy8iolRegulIntegrCo埘IpPhysiol，2007， 292(4)：1519一1531． (收稿日期：2伽19—02一13) (4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] 【12] [13] (上接p426) MunaI【ataY，Saito-ItoT，Kumum—IshiiK，eta1．Ku80踟toa一辨n ∞aceUul盯co陀ceptorfhhumaIlpanro、，imBB19infection[J]． Blood。2005，106(10)：3449—3456． Pa8quineUiG。B∞viciniF，ForoniL'eta1．Pl∞entaIendothelial ceIIsc蚰beproductive王yi疵ctedby腑vovimB19⋯．JClilI Viml，2009’44(1)：33—38． S鲥艇e鸵I。DeCarolisMP，C08taS，eta1．Atypicalmalli蛔tationsof c∞genitalparvovin璩B19irI‰tion[J]．EllrJPedia饥2008，167 (12)：1463一1466． VonLandenbergP，D凸ringY，ModrawS，eta1．A陀蛐tiph∞pholipid 明tibodies蛐e8BemialreⅡuiI℃mentfbr柚e丘音ctivein蚰u∞ respon∞toinfecti加s，[J]．AnnNYAcadSci，200r7，l108：578-583． V蛐El龃cke卜NieleAM，S“m如sMM，Weil∞dHI’，eta1．Fetal p砒ologyinhun蛐parvoVinl8B19in‰ti∞⋯．BfJOb州 Gyn∞col，1989，96(7)：768—775． Erg配Z，OmoyA．Parvovim8B19inp陀弘鲫cy[J]．Reprod’I铺∞l， 20016，2l(4)：421-435． Ende玛M，Weidn盯A，Z0ellIIerI，eta1．F巍a1m旆idity锄dmmtality 8fter∽utehu咖parvovimsBl9i皤ectioninpre印锄c)r：p∞spective evaIuati佣oflO埽c蛳8[J】．P陀natDia印，2004，24(7)：513—518． RiipinenA，V{lis拄nenE，NuutilaM。eta1．Parvovimsb19iflf＆ti∞ infetald髓Ihs[J]．ClinInktDiB，2008，47(12)：1519-1525． Dickin啪JE，KeilAD。Chad∞AK．Discord蚰tf色talinfectionfbr parvovimsB19inadich撕onietwinpm鲫粕cy[J]．IIⅥnR船H砌 Genet．2006'9(3)：456-459． kIlIgTN，kIlIlgTY，Ch肌Pl(’et8I．F削p唧撕删B19irI沁 [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] ti∞inah“np陀印柚cywithl t而npre5entiIlgwithhyd唧sf毛t8lis 曲dtheother柚ympto眦tic：aca舱比port[J]．JReprodMed。2007， 52(5)：419_421． BeersnmMF，Cla鸽EC，SopaJleluak舳T'eta1．Parvovinl8B19vifal loadsinrelationtoVPl锄dVP2明tibodyr髓pon∞sindia舯∞tic blood蛳pIes[J】．JCIinVirol，2005，34(1)：7l-75． KempeA，R№ingB，BergC，eta1．Fi髓t—trimestertrca咖entoffetal 船eIIlia雠ondarytoparvovim8B19imction[J]．Ultm∞岫d0b- 8tetGynecol。2007，29(2)：2复；．228． Q哪山PR，U眦DM，daF帆∞∞BA，eta1．跳枷∞0f呻嘶n18 B19infectioninfbmlalin-6xed锄dpar硪in_embeddedplacenta ∞df÷“tis¨es[J]．RevI璐tMed7I却S∞Paulo，2007，49(2)： 103一10r7． deH啪，IR。啪d哪Akk髓璐，P(眦加L'dd．11Ⅲ耵lb∞y|删ajlI h"蜥feh】s鹤谳p田v硼，ilusB19i11盎洳：iIld旧撇，nl陛血I料止捌 conek岖∞wil}lfitalBl9virall∞d[J]．BJoG，2008，115(1)：76-81． GlennOA，Bi孤coK，BarkovichAJ，eta1．Fetalcembellarhemor_ dIa学einparvovims一聃Bociatednon—inlmunehydmpsfetali8[J]．J MatemFetalNeonatalMed，200r7，20(10)：769—772． NagelHT．deH枷TRV锄denbuB∞heFP’etaLLoIIg粕咖outco咖 afterfetaltr柚8fu8ionfbfhvdropsas舯ciatedwit}IparvovimsB19in． fection[J]．0b毗etGyTlecol，2007，109(1)：42_47． 附merGA，Brogdon儿Cons锄tSL’etEI．A枷pro№mtillg parvovjmsvaccinevectoreIicit8Bustained，pmtectivehurr的ral immuniIyfouowinga8ingleintmveno哪orintr】ma8alinocIIlati帆 [J]．JVimI．2004，78(3)：llO卜1108． (收稿日期：2009_05一11) 万方数据