功能失调性子宫出血

《临床大查房丛书》妇科样稿 功能失调性子宫出血 【病史摘要】 1．入院时情况 患者，女，17岁，因月经紊乱4年，阴道不规则流血伴乏力1月余于2008年7月19日入院。患者13岁月经初潮，月经周期及月经期均无规律，月经周期30～120日，经期为5～40日，无痛经。前次月经为2008年2月23日，行经5日。末次月经（LMP）：2008年6月12日，量多，伴血块，色暗红，无腹痛，服云南白药止血，效果欠佳，淋漓不尽至今。阴道出血时多时少，近1月来出现头晕，乏力，不伴黑蒙。 2．既往史 无高血压、糖尿病、血液病等病史。 3．月经婚育史 13岁初潮，月经周期30～120日，经期为5～40日，无痛经，经量时多时少。未婚，无性生活史。 4．体格检查 T36.4℃，P85次/分，R20次/分，BP116/69mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜较苍白，无出血点，浅淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，未闻及异常心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。 5．专科检查 外阴发育正常，阴道口可见暗红色血迹，处女膜完整。肛诊：子宫后位，正常大小，质中，活动可，无压痛。双侧附件区未扪及异常包块或压痛。 6．辅助检查 血常规HB 63g/L，HCT 0.208L/L，WBC4.7×109/L， NE% 0.761，PLT 335×109/L。 7．入院诊断 ①月经紊乱原因待查：青春期无排卵型功能失调性子宫出血？②中度失血性贫血。 【第一次查房】（入院第1日） 住院医师 汇报病例如上。根据本病历特点：①患者17岁，青春期女性，无性生活史；②月经周期紊乱，长短不一，经量时多时少，有近4月的停经史，然后发生阴道不规则出血；③妇科检查子宫正常大小，质中；④血常规示HB 63g/L。根据患者症状、体征和辅助检查，可初步考虑诊断为月经紊乱原因待查（青春期无排卵型功血？）；中度失血性贫血。对于就诊时阴道出血多伴有贫血症状重的青春期女性，需怎样止血？怎样明确诊断？ 主治医师 分析异常出血原因要根据患者年龄、月经婚育史、本次异常阴道出血的起止时间、出血量的变化和伴随症状（如腹痛、腹部包块等）等综合判断，同时应排除生殖器官及全身性的器质性病变，才能对功能性子宫出血做出诊断。 常见的引起异常阴道出血的生殖器官病变包括子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎等；引起月经过多的全身性疾病包括白血病、血小板减少、再生障碍性疾病、严重的肝损害、甲状腺功能异常（甲亢、甲减）等。因患者入院时仅有外院血常规，为了进一步明确诊断，我建议再作如下检查：复查血常规、凝血功能、血型、尿常规、肝肾功能，还需检查妇科B超，以除外器质性疾病。虽然功血主要因为性激素异常所致，但这个时候去查性激素对诊断和治疗意义不大，故先不予患者检查性激素。 主任医师 同意以上分析。因患者入院时阴道出血多，伴有乏力等贫血症状，病情较急重，在明确诊断的过程中，首要考虑尽快采取有效的止血措施。大量出血时，治疗达到24小时内出血量明显减少，48～72小时出血停止。 止血一般包括：性激素止血、辅助止血、刮宫止血。 1．性激素止血 无排卵型功血的治疗首选应用性激素。 （1）内膜修复法，即用大量雌激素使所有子宫内膜处于同步增殖生长，螺旋小动脉关闭，适用于出血时间长、量多，HB＜80g/L的青春期患者。用法如下： 苯甲酸雌二醇：初剂量3～4mg/d，分2～3次肌注。若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。也可从6～8mg/d开始。出血停止3日后开始减量，通常每3日递减1/3。每日最大量一般不超过12mg。 结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可4～6h重复1次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75～7.5mg/d，并按每3日递减1/3。亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药。 结合雌激素（片剂）每次1.25mg，或戊酸雌二醇（补佳乐）每次2mg，口服，每4～6小时1次，血止3日后按每3日减量1/3。 需注意，所有雌激素疗法在血红蛋白增加至90g/L以上后均必须加用孕激素，以达到撤退性出血的目的。 （2）内膜脱落法，又称为药物刮宫，即短期用孕激素促使子宫内膜向分泌期转变，停药后内膜同步脱落，适用于HB＞80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下(四种方法任选其一)： 黄体酮 20～40mg im qd×5d 或 地屈孕酮（达芙通） 10mg po bid×10d 或 口服微粒化孕酮（琪宁） 200～300mg po qd×10d 或 醋酸甲羟孕酮（MPA） 6～10mg po qd×10d （3）内膜萎缩法，即长期大量应用高效孕激素使内膜萎缩，从而达到止血目的，此法一般不适用于青春期患者。用法如下： 炔诺酮（妇康片，每片0.625mg）治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg, 每8小时一次，血止2～3日后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5～5.0mg。持续用至血止后21日停药, 停药后3～7日发生撤药性出血。 也可用左诀诺孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同样原则减量。 2．刮宫 迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。但对未婚无性生活史的青少年，除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。 3．辅助治疗 （1）一般止血药：氨甲环酸1g，2～3次/日，或氨甲苯酸、维生素K等。 （2）丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，协助止血。具体用法：25mg/d，肌肉注射，连续应用3～5日。 （3）矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。 （4）矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，亦可必要时输血治疗，可以快速缓解贫血的相关症状。 （5）抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，可致患者抵抗力差，应用抗生素预防感染的发生。 结合本例患者的一般状况、血色素、年龄及婚姻情况，选择的治疗措施为：配输同型浓缩红细胞；应用足量的雌激素，让内膜达到同步生长；应用抗生素预防感染；补充叶酸、应用止血药氨甲苯酸辅助提高血红蛋白。 ·第一次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 妇科Ⅱ级护理 普食 自由体位 注意阴道流血情况 苯甲酸雌二醇 2mg im q4h 维生素C 0.2g po tid 琥珀酸亚铁 1片 po bid 罗红霉素 150mg po bid 急查血常规 急查凝血功能 急查血型 急查肾功能 急查心电图 尿常规 肝功能 胸部正位X线片 妇科B超 输浓缩红细胞 2U 氨甲苯酸 3.0g 5%葡萄糖 500ml iv gtt 蛇毒血凝酶 1kU im 0.9%氯化钠 100ml iv gtt 蛇毒血凝酶 1kU 入上液小壶静注 【第二次查房】（入院第2日） 住院医师 检查结果回报：妇科B超示子宫大小正常，内膜线清，肌层回声均匀，左卵巢大小3.5×3.9cm，右卵巢发笑为2.5×2.9cm。入院第1日复查血常规示：HB 61.5g/L，HCT 0.193 L/L，WBC 4.6×109/L，NE% 0.778，PLT 324×109/L。检查尿常规、凝血功能、肾功能、肝功能、心电图、胸片均无异常。患者在应用苯甲酸雌二醇24小时后，阴道出血基本停止。入院第1日及今日各输浓缩红细胞2U,今日查血常规为：HB 91g/L，HCT 0.316 L/L，WBC 10.9×109/L，NE% 0.695，PLT 287×109/L。依据检查情况，我们基本可以排除生殖器器质性病变和全身性疾病，进一步确诊为青春期功血。但止血后的后续治疗应注意什么？ 主治医师 患者经上述治疗后，阴道出血几乎停止，目前雌激素应继续维持到血止3日后再缓慢减量，原则是每3日递减前次性激素量的1/3，并最后维持在正常生理量或略超过生理量，在HB＞90g/L后，即需要加用孕激素，达到撤退性出血。 在止血以后，一定要控制月经周期，以预防非周期性出血的再次发生，减少无排卵引起的长期并发症，改善患者的生活质量。没有生育要求的患者，我们不应首选促排卵治疗来调节月经周期，以免因卵巢过度刺激，增加发生卵巢早衰及卵巢肿瘤的风险。况且在停止诱发排卵以后，很多患者并不能建立自然的月经周期。临床常用的调节周期的方法有： 1.孕激素 可于撤退性出血第15日起，使用地屈孕酮10～20mg/d×10d，或微粒化孕酮200～300mg/ d×10d，或醋酸甲羟孕酮4～12mg/d，每日分2～3次，连用10～14d。酌情应用3～6个周期。 2.口服避孕药 可很好控制周期。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素的女性不宜应用。 主任医师 同意上述医师意见。本例患者确诊为青春期功血。其是因下丘脑—垂体—卵巢轴发育尚不健全，使卵巢只有促使卵泡生长的雌激素，缺乏排卵所必须的促黄体生长激素的高峰，致不能排卵，缺乏孕激素使内膜向分泌型转化，当体内雌激素水平发生较大波动时，就会发生不规则子宫出血。在临床上主要表现为月经周期、经期、经量的异常，往往是先有一段时间停经，然后突发大量出血，延续几周甚至更长时间，不易自止，失血过多者可继发不同程度的贫血。 总结本例，诊治上应注意以下问题： （1）诊断 对所有不规则阴道出血者，首先必须排除生殖道器质性疾病及全身其他系统性疾病。 （2）治疗 止血时，要选择能迅速止血的合适制剂和使用方法及最低有效用量，及时止血，并尽可能减轻肝脏负担。 （3）随访 功血复发率高，坚持随访至关重要。 ·第二次查房医嘱· 长期医嘱 临时医嘱 苯甲酸雌二醇每3日递减前次量的1/3（阴道出血停止3天后） 地屈孕酮20mg po pd×10d（HB＞90g/L时） 停用硫酸亚铁及维生素C（血清铁蛋白正常后） 复查血常规 【随访及预后】 入院4日后，患者阴道出血完全停止，面色转红润，无乏力、头晕等。予患者出院，院外口服药物为：戊酸雌二醇2mg，tid，每3日减量1/3，当减到1mg/d时，继续口服21日，在服用的后10日，加服甲羟孕酮 4mg,bid×10d，维生素C,0.2g,tid, 琥珀酸亚铁,1片,bid（血清铁蛋白正常后停服铁剂及维生素C）。嘱其按时按量服用药物，服药过程中如有不良反应发生，要随时返院就诊，切忌漏服、乱服及擅自停药。月经来潮后第1日回院复诊，观察月经量的变化。 【专家评析】 青春期无排卵型功血是临床上的常见病，应结合病史、体检和辅助检查结果，遵循以下步骤做出诊断：第一步，确定异常子宫出血的模式；第二步，除外器质性疾病；第三步,区分有无排卵。当功血确诊后，治疗时，首先应避免过度疲劳及剧烈运动，注意休息，加强营养，纠正贫血，改善全身情况，预防感染，必要时予输血治疗。药物治疗主要是内分泌治疗，应依据患者的一般状况，制定合理，并使患者充分理解治疗的持续性和长期性，遵从医嘱，坚持治疗，不应频繁改变就诊医师及改变治疗方案。 内分泌治疗是非常强调个体化治疗的，对较重的功血患者，初始给药后注意出血量，及时调整雌激素剂量是治疗的一个关键点，此患者初始剂量治疗后即有一个好的效果。也有一部分患者初始治疗后效果不佳，这时不要犹豫，要及时增加剂量，尽量在短时间内止血或减少出血量，否则病人继续出血、贫血加重，后续的治疗就会非常困难。 总之，青春期功血的诊断比较明确，治疗原则主要是：止血、调整周期、针对不同年龄的患者选择性的促排卵治疗，另外一些协助治疗的效果独特。近年来常采用一些新的方法有： ① 左炔诺孕酮宫内缓释系统的应用，此方法尤其在欧洲比较提倡。这些患者大部分需要长期孕激素，如果这个年龄段不控制好的话，这些人将来都是发生内膜癌的高危人群，因为其长期不排卵、月经过多，均是发生子宫内膜癌的高危因素。 ② 子宫动脉栓塞总的来说，可以用来治疗功血，是一种微创手术。可明显减少月经量、调整月经周期、纠正贫血，因此青春期功血也可以使用。但其不可能马上止血，栓塞后阴道会少量出血7-10天，属于正常情况，无需特殊处理。 ③GnRHa类在功血的治疗中，多在促排卵时起协同治疗作用。 专家点评部分为全书的重点内容，这个章节中空洞的话不要说，针对这个病人进行总结诊治的经验教训。再介绍该病当今的进展和前沿知识，展望未来。