脑血管疾病

nullnull第八章 脑血管疾病Cerebrovascular Diseases神经病学(第 5 版)null本章重点 颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的 \特征性症状 脑梗死超早期治疗的病理基础&方法 腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血的特征性临床表现 脑出血的治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症 &预防null第一节 概述null 脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性& 弥漫性脑功能缺损的临床事件概念要点提示nullCVD是神经系统常见病&多发病 死亡率约占所有疾病的10% 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾 给社会&家庭带来沉重负担概念null 脑卒中年发病率109.7~217/10万 患病率719~745.6/10万 死亡率116~141.8/10万 男:女=1.3~1.7:1 发病率\患病率\死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍流行病学 我国1986~1990年大规模人群调查null流行病学 发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低\西高东低的特征纬度每增高5° 脑卒中发病率增加64.0/10万 \死亡率增加6.6/10万null①依据神经功能缺失持续时间 <24h--短暂性脑缺血发作(TIA) >24h--脑卒中脑血管疾病分类②依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke)null脑血管疾病分类③依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)--脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血null脑血管疾病分类表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1986, 简表)null脑血液供应 颈内动脉系统 椎-基底动脉系统1. 脑动脉系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)null脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应null(1) 颈内动脉系统(前循环) 供应大脑半球前3/5 眼动脉(→眼部) 脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体 \大脑脚\乳头体\灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉 主要分支脑血液供应1. 脑动脉系统null大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉主要分支(1) 颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1. 脑动脉系统null 左&右大脑前动脉--前交通动脉相连 大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部\尾状核\豆状核前部(1) 颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1. 脑动脉系统null 大脑中动脉主要分支 大脑半球背外侧2/3 额叶\顶叶\颞叶\岛叶 内囊膝部&后肢前2/3 壳核\苍白球\尾状核 眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉供应(1) 颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1. 脑动脉系统null 供应大脑半球后2/5(枕叶 &颞叶内侧)\丘脑\内囊后 肢后1/3\全部脑干&小脑 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出) C6~C1横突孔入颅, 脑桥下缘合成 基底动脉图8-4 脑基底部动脉脑血液供应1. 脑动脉系统(2) 椎-基底动脉系统(后循环)null 脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉 椎动脉分支 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2) 椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1. 脑动脉系统null 大脑后动脉分支 深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉 大脑后动脉是基底动脉终支 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(2) 椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1. 脑动脉系统null脑血液供应2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉--椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环) 颈内--颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉--(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉 椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环 大脑前\中\后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少, 代偿作用较差 脑血液供应的特点1. 中膜\外膜较相同管径的颅外动脉壁薄null 大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流→上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液→海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 →海绵窦&大脑大静脉2. 脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦null 大脑大静脉包括: 大脑内静脉(由丘脑纹状体V \透明隔V \丘脑上 V\侧脑室V组成) 基底静脉(由大脑前V \大脑中V \下纹状体V组 成) 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2. 脑静脉系统 大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉) 深\浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应null图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦\下矢状窦\直窦\海绵窦\横窦 \乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观null 成人脑重约1500g, 占体重的2%~3% 血流量丰富(750~1 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%~30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血\缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害null 缺血&缺氧病理状态 自动调节机制紊乱→血管扩张→脑水肿&ICP↑ 缺血区过度灌注&脑内盗血 CBF与脑灌注压成正比, 与脑血管阻力成反比 颅外(椎动脉\锁骨下动脉\无名动脉)狭窄&闭塞 →脑外盗血, 如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebral blood flow, CBF) 自动调节机制脑血液循环调节&病理生理null 大脑皮质血流量丰富, 基底节&小脑皮质次之 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死) 白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死) 脑组织对缺血\缺氧敏感性 大脑皮质(第3\4层)&海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje细胞次之 脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理null1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见 动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病 先天性血管病--动脉瘤\血管畸形 血管损伤--外伤\颅脑手术 药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2. 心脏病&血流动力学改变 高血压\低血压&血压急骤波动 心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病 心律失常, 特别是房颤null4. 其他病因 空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛\受压\外伤等 病因不明3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血 症\白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等) 脑卒中病因null 高血压(hypertention) 心脏病\ 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\ 药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性 颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素null脑卒中危险因素 高龄 性别 种族 气候 卒中家族史 不可干预的危险因素包括null 缺血性卒中预防用药 阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防 二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发 一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治null 大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%预后 卒中预后受病变性质\病因\严重程度 \病人年龄影响null第二节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIAnull概念 局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍 短暂性脑缺血发作(TIA) 发作持续数min, 通常30min恢复 超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损 CT\MRI大多正常 24h内恢复 null 心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念要点提示 颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死 TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 4%~8%的完全性卒中发生于TIA后null病因&发病机制 颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落 病因不清1. 微栓子学说(Fisher, 1954) 血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛→刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通→临床症状缓解 微栓子来源null 血液成分改变: 真性红细胞增多症 \血小板增多症\白血病\高凝状态 血流动力学改变: 低血压\心律失常 脑外盗血综合征 颈椎病→椎动脉受压病因&发病机制2. 脑血管痉挛学说 脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 →刺激血管痉挛3. 其他null 50~70岁多发, 男性较多 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似 常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现 共同特点null 大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现临床表现1. 颈内动脉系统TIA 通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死(1) 常见症状 对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫null①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)1. 颈内动脉系统TIA(2) 特征性症状 大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke 失语\传导性失语)临床表现null临床表现1. 颈内动脉系统TIA(3) 可能出现的症状①对侧偏身麻木&感觉减退②对侧同向性偏盲(较少见)null 持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死临床表现2. 椎-基底动脉系统TIA 眩晕\平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)(1) 常见症状null①跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起临床表现(2) 特征性症状 脑干网状结构缺血2. 椎-基底动脉系统TIAnull②短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA) 临床表现(2) 特征性症状 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马 发作性短时间记忆丧失(数分~数10分) 病人有自知力, 伴时间\地点定向障碍 谈话\书写\计算能力正常2. 椎-基底动脉系统TIAnull③双眼视力障碍临床表现(2) 特征性症状 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2. 椎-基底动脉系统TIAnull②小脑性共济失调临床表现(3) 可能出现的症状①急性发生的吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍④一&双侧面\口周麻木\交叉性感觉障碍③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小⑤眼外肌麻痹&复视⑥交叉性瘫痪2. 椎-基底动脉系统TIAnull1. 血常规&生化检查 EEG\CT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间>20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查null2. 彩色经颅多普勒(TCD) 可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测辅助检查 PET可显示局灶性代谢障碍 SPECT可发现局部脑灌流量减少程度 &缺血部位null诊断&鉴别诊断1. 诊断 TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据null(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中2. 鉴别诊断 神经功能缺损症状体征>24h 数d~3w完全&近于完全消失诊断&鉴别诊断null 局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛 内耳性眩晕(Méniere disease) 晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2. 鉴别诊断 (2) 短暂发作性神经疾病诊断&鉴别诊断null2. 鉴别诊断 (2) 短暂发作性神经疾病 严重心律失常可引起晕倒&意识丧失 无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断 室上性&室性心动过速 心房扑动 多源性室性早搏 病态窦房结综合征诊断&鉴别诊断null 慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2. 鉴别诊断 (3) MS\脑膜瘤\胶质瘤\脑脓肿\脑内寄生虫等 偶见类似TIA症状, 机制不清 特发性&继发性自主神经功能不全患者血压 &心率急剧变化→短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍诊断&鉴别诊断null治疗 短时间内反复发作病例 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生目的— 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能null 病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压 \心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼1. 病因治疗 治疗 null①阿司匹林(Aspirin) 75~150mg/d, 晚餐后服2. 药物治疗 (1) 抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发 副作用 消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹 \消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗 null②盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125~250mg, 1~2次/d(1) 抗血小板聚集药 副作用 皮疹\腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症治疗 2. 药物治疗 null③氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o(1) 抗血小板聚集药 不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率副作用 腹泻\皮疹等较阿司匹林常见治疗 2. 药物治疗 null④小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d(1) 抗血小板聚集药治疗 2. 药物治疗 null 预防 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中 (2) 抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗治疗 2. 药物治疗 null 低分子肝素4 000~5 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 7~10d(2) 抗凝药物 华法令6~12mg, 每晚1次, p.o; 3~5d改为2~6mg 剂量依据国际化比值(INR)调整, 目标值3.0~4.0 禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗 2. 药物治疗 null 麦全冬定&烟酸占替诺600~900mg, i.v滴注(3) 血管扩张药 扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 扩充血容量\稀释血液\改善微循环治疗 2. 药物治疗 null(4) 降纤药物 高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用 巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治疗 2. 药物治疗 null 血管成形术&血管内支架植入术 --对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3. 手术治疗 DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变 颈动脉内膜切除术 --减少颈内动脉TIA &发生卒中风险治疗 null未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解预后 null第三节 脑血栓形成 Cerebral Thrombosis, CTnull 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血\缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念脑梗死(CI) 包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%null 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 →局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 脑梗死最常见的类型null 颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处 大脑前\中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1. 动脉粥样硬化null 动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等) 药源性(可卡因\安非他明)病因&发病机制 罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病 \肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等 少见病因--红细胞增多症\血小板增多症 \血栓栓塞性血小板减少性紫癜 \弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等1. 动脉粥样硬化null病因&发病机制 脑血管痉挛 来源不明的微栓子 抗磷脂抗体综合征 蛋白C & 蛋白S异常 抗凝血酶Ⅲ缺乏 高凝状态等 2. 不明病因null1. 病理 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 \血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化\坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死 病变血管 依次为-- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底Anull①超早期(1~6h): 部分血管内皮细胞\神经细胞\星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 ②急性期(6~24h): 缺血脑组织苍白\轻度肿胀, 神经 细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变 ③坏死期(24~48h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润, 脑组织水肿 ④软化期(3d~3w): 病变区液化变软 ⑤恢复期(3~4w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶→中风囊病理&病理生理1. 病理 脑缺血性病变病理分期null 脑组织对缺血\缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血>5min→脑梗死病理&病理生理2. 病理生理 神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死 null存在侧支循环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复\脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2. 病理生理 中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra) 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶null脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理2. 病理生理 再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内null病理&病理生理2. 病理生理 再灌注损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出 更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤 应积极进行脑保护抢救缺血半暗带 关键是超早期溶栓null1. 依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全 进展迅速, 常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损 (1) 完全性卒中(complete stroke)(2) 进展性卒中(progressive stroke)null1. 依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 可在3w内恢复 临床类型(3) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)null2. 依据临床表现&神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿\颅内压增高征象, 甚至发生脑疝临床类型(1) 大面积脑梗死 颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹null2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低 心源性&动脉源性栓塞 卒中样发病\症状较轻\恢复较快null2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) ①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍\强握反射\局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语null2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) ②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉 皮质支分水岭梗死 病灶位于顶\枕\颞交界区 偏盲, 下象限盲为主 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻 情感淡漠\记忆力减退& Gerstmann综合征 主侧病变--经皮质感觉性失语, 非主侧--体象障碍null2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) ③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质\壳核\尾状核等 纯运动性轻偏瘫\感觉障碍\不自主运动等 null2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct) 脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 null2. 依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4) 多发性脑梗死(multiple infarct) 2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致null 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻\无力等 局灶性体征在发病后10余h &1~2d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现null 可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见的临床综合征1. 颈内动脉闭塞综合征 null 主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 \偏身感觉障碍\偏盲(三偏) 优势半球→完全性失语, 非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 null脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭塞 ①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支) 病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球) 无同向性偏盲临床表现null脑梗死常见的临床综合征2. 大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭塞 ②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支) 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重) 对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损 病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态临床表现null2. 大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 脑梗死常见的临床综合征临床表现null3. 大脑前动脉闭塞综合征 分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞-- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) 淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现null3. 大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞) 对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现null3. 大脑前动脉闭塞综合征 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢) 脑梗死常见的临床综合征临床表现null4. 大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现null4. 大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation) 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲\记忆受损(累及颞叶) 不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现null4. 大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞 丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调\意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉→丘脑综合征 对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度 轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征临床表现null5. 椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死, 危及生命 眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热 中脑受累--中等大固定瞳孔 脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜 \娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现null5. 椎-基底动脉闭塞综合征 中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现null脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 \对侧偏瘫) 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现null 小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不 稳\肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现null 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血-- 中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现null临床表现脑梗死常见的临床综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累) 光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累) 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征null临床表现脑梗死常见的临床综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍 无明显运动\感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍 确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉尖综合征null6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型 眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损) 小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现null1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6) 病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查null MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失辅助检查null辅助检查 DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉null2. 腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脱垂 null1. 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断null(1) 脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 null 起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死 \亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死 →脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 脑栓塞 null 卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (3) 颅内占位病变null治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效, 早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示null急性期治疗原则 ①超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识 了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗null急性期治疗原则 治疗②个体化治疗 根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病 采取最适当的治疗null③防治并发症-- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 null治疗急性期治疗原则 ④整体化治疗, 降低病残率&复发率 支持疗法\对症治疗\早期康复 干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)null治疗(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后24~48h Bp>220/120mmHg (&平均动脉压>130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎 预防尿路感染&褥疮null治疗(1) 对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125～250ml, 快速静滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/dnull治疗(1) 对症治疗⑤发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死 必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 >10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 null治疗(2) 超早期溶栓治疗①尿激酶(UK) 50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带1) 静脉溶栓疗法null治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量<90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶 催化纤溶酶原→纤溶酶, 溶解血栓纤维蛋白凝块 3h内rt-PA i.v, 可降低脑梗死病残率&死亡率(2) 超早期溶栓治疗null治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK & rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高 应立即停用, 并检查CT(2) 超早期溶栓治疗null治疗 溶栓适应证 ①急性缺血性卒中, 无昏迷 ②发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h ③年龄18岁 ④CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 ⑤患者本人或家属同意 (2) 超早期溶栓治疗null 绝对禁忌证 ①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者 ②疑诊蛛网膜下腔出血 ③Bp>185/110mmHg ④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM ⑤患者14d内大手术或创伤史 ⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗 ⑦血液病史\出血素质(PT>15s, APTT>40s, INR>1.4, 血小板计数<100109/L) 治疗(2) 超早期溶栓治疗null 溶栓并发症 ①梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间 ②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿 ③溶栓再闭塞率高达10%~20%, 机制不清 治疗(2) 超早期溶栓治疗null DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2) 动脉溶栓疗法(2) 超早期溶栓治疗null 短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞 肝素\低分子肝素\华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)治疗(3) 抗凝治疗null 降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射3~4次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治疗(4) 降纤治疗null 急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100~300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(5) 抗血小板治疗 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)null 自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(<2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定(6) 脑保护治疗null 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血治疗(7) 其它药物 中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究null 幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应 &脑疝形成征象→开颅减压术 小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8) 外科治疗null 早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗 分阶段\因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练治疗(9) 康复治疗降低致残率, 增进神经功能恢复 提高生活质量&重返社会 null 尽早预防性治疗危险因素 (高血压\糖尿病\心房纤颤\颈动脉狭窄等) Aspirine 50~100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(10) 预防性治疗null SU由多科医师\护士\治疗师参与, 经专业培训融卒 中急救\治疗\护理&康复等为一体 使病人得到及时\的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后\提高生活质量\缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗治疗(11) 卒中单元(stroke unit, SU)大面积脑梗死\小脑梗死\椎基底动脉主干梗死 &病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗 null第四节 腔隙性梗死 Lacunar Infarctnull 腔隙性梗死--长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙概念 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%, 许多病例无临床症状 Fisher提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难null①高血压小动脉硬化&透明变性→管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因病因&发病机制不完全清楚null②大脑中动脉&基底动脉粥样硬化 形成小血栓阻塞深穿支动脉病因&发病机制③血压突然下降使已狭窄的动脉缺血→小梗死④空气\动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源--颈动脉颅外段粥样硬化斑块⑤红细胞增多症\血小板增多症\高凝状态等null 腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形 直径多为3~4mm病理 病变血管: 100~200mm直径深穿支 常见豆纹A\丘脑深穿动脉\基底动脉旁中线支 病灶--基底节核团\脑桥\内囊后肢 腔隙--含液体小腔洞软化灶null1. 中老年高血压病患者, 男性较多 常在白天活动中急性发病 约20%的病例TIA样起病 临床表现2. 多样性临床综合征 特点--症状较轻\体征单一\预后较好null 常见 轻偏瘫, 程度相同, 可伴面瘫 不伴感觉\视觉障碍\失语 脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\复视 2w内开始恢复临床表现四种经典的腔隙综合征(1) 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH)病灶内囊后肢&脑桥病变null①合并运动性失语 临床易误诊为脑梗死临床表现PMH有7种少见变异型病灶 豆纹动脉闭塞 内囊膝部 后肢 邻近放射冠白质null②PMH不伴面瘫 病初可轻度眩晕\舌麻\舌肌无力临床表现PMH变异型病灶 椎动脉&深穿支闭塞→ 一侧延髓锥体微梗死null③合并水平凝视麻痹临床表现PMH变异型病灶 脑桥下部旁中线动脉闭塞 脑桥旁中线网状结构受累→短暂性一个半综合征null④合并动眼神经交叉瘫临床表现PMH变异型病灶 大脑脚中部病灶累及 动眼神经传出纤维null⑤合并外展神经交叉瘫临床表现PMH变异型病灶 脑桥下部旁中线区病灶累及 外展神经传出纤维null⑥伴精神混乱急性发作 注意力\记忆力障碍临床表现PMH变异型病灶 内囊前肢&后肢前部 丘脑→额叶联系纤维null⑦闭锁综合征 四肢瘫\不能讲话, 眼球垂直运动保留临床表现PMH变异型病灶 双侧内囊&脑桥病变 →皮质脊髓束受损导致双侧PMH null 较常见 特点: 偏身感觉缺失, 可伴感觉异常 (麻木\烧灼感\刺痛 \僵硬感) 病灶: 丘脑腹后核\内囊后肢\放射冠后部\延髓背外侧临床表现(2) 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS)null 病变对侧PMH伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显), 上肢轻, 面部最轻 指鼻试验\跟膝胫试验(+)临床表现(3) 共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH) 脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 内囊后肢&颞\枕桥束 放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束) 病灶null 起病突然, 症状迅速达高峰 构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现) 指鼻试验不准\轻度平衡障碍临床表现(4) 构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS) 脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 --基底动脉旁中线支闭塞 内囊膝部病灶可视为AH变异型 null 以偏身感觉障碍起病, 再出现轻偏瘫临床表现(5) 感觉运动性卒中(sensorimotor stroke, SMS)病灶 丘脑腹后核&邻近内囊后肢 丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞null 严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁 临床表现(6) 腔隙状态(lacunar state)表现 --多发性腔隙性梗死null CT可见内囊基底节 区\皮质下白质单个 &多数圆形\卵圆形 病灶\边界清晰 \无占 位效应 MRI显示更清晰 CSF检查正常 EEG无阳性发现辅助检查图8-9 MRI显示腔隙性梗死null①中老年发病, 长期高血压病史 ②临床表现符合腔隙综合征之一 ③CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEG\CSF\DSA正常 ④预后良, 多在短期内恢复 诊断&鉴别诊断1. 诊断null 小量脑出血&脑桥出血 脱髓鞘病 囊虫病 Moyamoya病 脑脓肿 颈动脉颅外段闭塞 转移瘤2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别null 目前尚无有效的疗法 ①有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化 减少腔隙性卒中发病, 是预防本病的关键 ②扩血管药如脉栓通, 增加脑血液供应 促进神经功能恢复 ③钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛 改善脑血液循环, 降低腔隙性梗死复发率 ④活血化瘀类中药 ⑤控制吸烟\糖尿病\高脂血症等危险因素 治疗null 本病预后良好 多数病例病后2~3月恢复 死亡率&致残率较低, 复发率较高 预后null第五节 脑栓塞 Cerebral Embolism null 各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念 栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15% null1. 病因 ①心源性: 占60%~75%, 常见病因--心房颤动病因&病理根据栓子来源 栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术 心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)null病因&病理②非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓\气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见) 肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态1. 病因 ③来源不明:约30%的脑栓塞null 成人脑血流量约占心血输出量的20% 脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50% 脑栓塞占心源性栓子的90%, 可反复发生 常为全身动脉栓塞性的首发表现病因&病理1. 病因 null 脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发\易碎\移动性&可能带菌(细菌栓子) 可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤 脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血病因&病理2. 病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死null 高度提示栓塞性卒中的表现 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆 起病瞬间即达到高峰, 多呈完全性卒中, 常见癫 痫发作 如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失 常或多灶性脑梗死等体征, 提示为心源性栓子栓塞性卒中的临床表现要点提示null1. 脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚临床表现 颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死 严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷, 常见痫 性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷null2. 脑栓塞 前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)\偏身感觉障碍\失语 &局灶性癫痫发作 后循环约占1/5 眩晕\复视\交叉瘫&四肢瘫\共济失调\饮水呛 \吞咽困难\构音障碍临床表现 大脑后动脉栓塞→同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞→突然昏迷\四肢瘫 &基底动脉尖综合征null临床表现 大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常 \心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子来源 肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音) 肾栓塞(腰痛\血尿) 肠系膜栓塞(腹痛\便血) 皮肤栓塞(出血点&瘀斑) 常伴null1. CT \ MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗辅助检查