急性心肌梗死论文急性胰腺炎护理论文

天津医药 2010 年 12 月第 38 卷第 12 期 心房颤动（AF）是急性心肌梗死（AMI）患者常 见的并发症，可导致动脉栓塞，引发缺血性事件，并 进一步造成心功能恶化。本文对我院 120例 AMI伴 阵发 AF的住院患者进行回顾性，探讨影响 AF 复发的多种因素，以期更好地控制 AF的复发，改善 预后。 1 资料与方法 1.1 一般资料 顺序入选我院 2005年 5月—2008年 5月 收治的 AMI伴阵发 AF患者 120例，其中男 79例，女 41例， 年龄 45～86岁，平均（65.38±10.24）岁。AMI符合 WHO诊断 ：持续性胸痛至少 30 min，肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工 酶明显升高 2倍以上，其中 ST段抬高型 AMI（STEMI）现 至少 2个相邻导联 ST抬高超过 0.2 mV，且符合 AMI心电图 动态演变过程；非 STEMI，ST段表现缺血性 ST段压低，T波 倒置，并有动态改变，无病理 Q波形成。入选标准：（1）既往无 阵发、持续性、永久性 AF发生，住院心电图及心电监测证实 作者单位：300141 天津市第二医院心内科 急性心肌梗死伴阵发房颤的临床研究 范耀东 荀丽颖 褚玉茹 阚建英 摘要 目的：探讨急性心肌梗死（AMI）合并阵发心房颤动（AF）患者 AF复发的影响因素。方法：将 120例 AMI伴 阵发 AF患者，在随访 1年期间依有无 AF复发分为复发组和窦性心律（窦律）组，比较 2组一般资料、病史、血清 C反 应蛋白（CRP）水平、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）水平、左房内径（LAD）、左室射血分数（LVEF），评价心功能，同时比 较不同治疗方法患者间的 AF复发率。结果：复发组年龄、心功能分级、患高血压和前壁心肌梗死高于或多于窦律组， LVEF低于窦律组，LAD大于窦律组（P < 0．05或 P < 0．01）。溶栓再通患者 AF复发率低于未溶或未再通患者，服用他 汀患者 AF复发率低于未服用他汀患者（均 P < 0．05）。高龄、高血压病、前壁梗死、高 CRP水平、LAD增大和心功能减 退是 AF复发的危险因素；溶栓再通、服用他汀是抑制 AF复发的保护性因素（P < 0.05或 P < 0.01）。结论：高龄、高血 压、前壁梗死、LAD增大、心功能减退促使 AF的复发；早期血运重建、应用他汀类药物可抑制 AF复发。 关键词 心肌梗死 急性病 心房颤动 C反应蛋白质 阿托伐他汀 Logistic模型 A Clinical Study of Acute Myocardial Infarction with Paroxysmal Atrial Fibrillation FAN Yaodong, XUN Liying, CHU Yuru, KAN Jianying Department of Cardiology, Second Hospital of Tianjin, Tianjin 300141, China Abstract Objective: To investigate the clinical factors influencing the atrial fibrillation (AF) recurrence in patients with acute myocardial infarction (AMI) combined paroxysmal AF. Methods: One hundred and twenty patients with AMI and AF were divided into two groups, the recurrence group and the normal sinus rhythm (NSR) group based on with or without the AF recurrence during the one year follow-up. The general information and medical history were compared between the patients of the two groups. At the end of the one-year follow-up, the levels of C-reactive protein (CRP), low-density lipoprotein (LDL-C), left atrial diameter (LAD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected in patients. The recurrence ratios of AF were compared in patients with different treatment methods. Results: The average age, cardiac function, hypertension and an- terior myocardial infarction were significantly higher in patients of recurrence group than those of NSR group (P < 0.01). The value of LVEF was lower, LAD was larger in patients of NSR group than those of recurrence group (P < 0.05 or P < 0.01). There was a significantly lower recurrence rate of AF in patients with successful intravenous thrombolysis and with treatment of statins compared with that of patients without the application of intravenous thrombolysis, failure to reperfusion or without treatment of statins (P < 0.01). Binary logistic analysis showed that age, hypertension, anterior myocardial infarction, high lev- el of CRP, LAD enlargement and cardiac dysfunction increased the risk for the recurrences of AF (P < 0.05 or P < 0.01), and that revascularization and treatment with statins were the preventive measures against the recurrence of AF (P < 0.05). Conclusion: Precipitating factors for the recurrence of AF included senior age, hypertension, anterior wall infarction, LAD en- largement and cardiac dysfunction. Therefore, early revascularization and treatment with statins are effective measures against the recurrence of AF. Key words myocardial infarction acute disease atrial fibrillation C-reactive protein atorvastatin logistic models 1053 Tianjin Med J, Dec 2010, Vol 38 No 12 为新发 AF。（2）完成 1年随访，病例资料完整者。随访内容和 方式包括出院后每 2周由固定工作人员电话随访，每 2～3周 门诊就诊 1次，每 3个月复查 1次 24 h动态心电图和肝肾 功能，如有临床症状，随时来医院就诊，行心电图或 24 h动 态心电图检查，以期发现有症状或无症状的 AF复发。此期 间如同一患者多次住院，仍以 1例患者计算。（3）除外甲亢、 心肌病、心肌炎、瓣膜性心脏病、病态窦房结综合征和肝肾功 能障碍。 1.2 方法 依据随访 1年期间有无 AF复发（包括阵发、持 续和永久性 AF）分为窦性心律（窦律）组和复发组，记录 2组 年龄、性别、体质指数、吸烟史及糖尿病和高血压病史等一般 临床资料。2组患者住院后凡符合静脉溶栓指征者，均给予 静脉尿激酶溶栓。2组患者住院期间在无禁忌的条件下，均 给予硝酸酯类、低分子肝素、拜阿司匹林、β受体阻断剂、血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂（RAS抑制 剂）和他汀类药物等冠心病二级预防治疗。全部患者于 AF 发作时根据临床情况给予西地兰或胺碘酮等静脉推注，于 AF发作 7 d内终止，全部患者住院期间和出院后均未长期口 服胺碘酮或普罗帕酮等抗心律失常药物用于维持窦律。2 组患者于出院 1 年后抽取外周静脉血，采用 BECKMAN LX20全自动生化分析仪测定低密度脂蛋白胆固醇（LDL－ C）、酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定 C反应蛋白（CRP）。并 采用 HP SONOS 5500型彩色超声心动图仪，探头频率为 2～4 MHz，取左侧卧位，于胸骨旁左心室长轴切面测量左房内径 （LAD）及左室射血分数（LVEF）。 1．3 统计学方法 采用 SPSS 11.5软件分析。计量资料以均 数±标准差（x±s）表示，组间比较用 t检验；计数资料以例（%） 表示，组间比较用卡方检验。AF复发影响因素的分析采用二 元 Logistic回归，以 P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 随访期间再入院情况 有 15例因再发心肌梗 死、AF复发、不稳定型心绞痛再住院≥1次。 2.2 窦律组和复发组一般临床资料比较 复发组 年龄高于窦律组，患高血压、前壁心肌梗死者多于 窦律组（P < 0.05或 P < 0.01）；复发组心功能分级高 于窦律组，LVEF低于窦律组，LAD明显大于窦律组 （均 P < 0.01）；复发组血 CRP和 LDL-C水平明显高 于窦律组（均 P < 0.01），见表 1。 2.3 接受不同治疗方法患者 AF复发率比较 1年 随访结束时，由于服药依从性等原因，部分患者未 能遵医嘱坚持口服他汀、β受体阻滞剂和 RAS抑制 剂等药物，溶栓再通患者 AF复发率低于未溶或未 再通患者，服用他汀类药患者 AF复发率低于未服 用他汀类药患者，差异均有统计学意义（均 P < 0.05），其余不同治疗方法患者间 AF复发率比较差 异无统计学意义，见表 2。 2.4 二元 Logistic回归分析 以 AF是否复发为因 变量，以年龄、性别、体质指数、吸烟史、糖尿病、冠 心病、高血压、LAD、心功能分级、LVEF、CRP 水平、 梗死部位、溶栓再通和口服 β受体阻断剂、RAS抑 制剂、他汀类药情况为自变量，进行 Logistic回归分 析。结果显示：高龄、高血压病史、前壁梗死、高 CRP 水平、LAD增大和心功能减退是 AF复发的危险因 素，溶栓再通、服用他汀类药和较高的 LVEF是抑制 AF复发的保护因素（P < 0.05或 P < 0.01），见表 3。 3 讨论 阵发 AF是 AMI常见的一种心律失常。AMI发 生后，心肌缺血坏死，心肌收缩力下降，心房压升 高，左房受到牵拉，加之炎症导致心肌变性、坏死、 凋亡、纤维化及瘢痕形成，引发了心房组织的结构 重构和电重构，构成 AF发生与复发的病理基础。本 研究显示：高龄、高血压、前壁梗死、LAD增大、CRP 水平升高、心功能降低是 AMI后 AF复发的危险因 表 1 2组患者临床资料比较 觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01；表 2同 窦律组 复发组 t或 χ2 58 62 年龄 （岁，x±s） 62.02±8.39 68.52±10.86 3.650** 性别 （男/女） 37/21 42/20 0.208 体质量指数 （kg/m2，x±s） 24.22±2.75 25.09±2.19 1.927 吸烟 例（％） 16（27．59） 25（40．32） 2．161 组别 n LAD （mm，x±s） 38.45±3.26 42.67±5.15 5.312** 心功能分级 （级，x±s） 2.36±0.81 2.98±0.88 4.025** LVEF （％，x±s） 0.567±0.069 0.532±0.059 3.034** CRP （ng/L，x±s） 1.94±0.82 8.07±2.26 19.498** LDL-C （mmol/L，x±s） 2.21±0.37 3.32±0.34 17.219** 窦律组 复发组 t 58 62 组别 n 高血压 例（％） 21（36．21） 36（58．65） 5．741* 糖尿病 例（％） 18（31．03） 25（40．32） 1.124 非 STEMI 例（％） 18（31．03） 15（24．19） 0．703 前壁 17（29．31） 23（36．97） 5．345* 下壁 31（53．45） 16（25．81） 2.620 窦律组 复发组 χ2 58 62 组别 n 表 2 接受不同治疗方法患者 AF复发率比较 例（%） 治疗方法 溶栓 再通 未溶或未再通 β受体阻断剂 服 未服 n 46 74 30 90 AF复发 18（39．13） 44（59．46） 14（46．67） 48（53．33） χ2 治疗方法 RAS抑制剂 服 未服 他汀类药 服 未服 n 93 27 68 52 AF复发 45（48．39） 17（62．96） 26（38．23） 32（61．54） χ2 4.694* 0.400 1.780 6.408* STEMI[例（％）] 1054 天津医药 2010 年 12 月第 38 卷第 12 期 素，而早期静脉溶栓再通和长期口服他汀类药物是 抑制 AF复发的保护因素。有调查显示，年龄与 AF 发生密切相关，65岁人群 AF的发生率约 4％，到 75 岁时 AF发生率高达 15%[1]，可能与高龄老人心房结 构变化及顺应性降低有关。高血压致长期心脏后负 荷增加，左室肥厚、舒张功能降低，LAD扩大，构成 折返的电生理基础。梗死的部位与 AF也具相关性， 前壁较下壁更易引起 AF的复发，可能原因是前壁 梗死对心功能影响较大。早期静脉溶栓再通者患者 AF复发率明显降低，可能与早期血运重建，尽可能 多地挽救了濒临死亡的心肌，缩小梗死面积有关。 CRP是一种非特异性急性时相反应蛋白，是机 体炎症反应的敏感标志物，同时还作为一种炎性损 伤因子参与细胞凋亡、局部组织炎症反应，并通过 多种途径引发心房结构重构和电重构，引起 AF发 生与复发[2]。Watanabe等[3]研究表明，阵发 AF患者 CRP明显升高，与 AF持续时间呈正相关，认为 CRP 是阵发 AF的独立预测因子。CRP水平升高提示炎 症和心房组织重构和电重构，与 AF的发生和发展 密切相关，但目前两者因果关系尚有争议[4-5]。袁志 波[6]研究显示，阿托伐他汀能明显降低 CRP水平,并 且可在短期内迅速抑制体内的高炎症状态。张晔[7] 研究认为，阿托伐他汀可以明显抑制炎症导致的心 房电生理改变，并可一定程度地减轻心房快速激动 引起的心房电重构，降低 AF的诱发率和持续时间。 本研究也显示长期口服他汀类药物者 AF的复发率 降低，作用机制可能是他汀类药类在抑制 3-羟-3- 甲戊二酸单酰辅酶 A还原酶，产生降脂作用同时， 通过下游多种途径发挥其作用的多效性[8]：（1）抗炎 抗氧化、抑制内皮细胞和单核细胞核上的主要组织 相容性复合物家族Ⅱ表达，从而抑制 T淋巴细胞活 化。（2）增加内皮细胞 NO释放，改善血管内皮功能。 （3）减低血管紧张素转化酶的活性，减少血管紧张 素Ⅱ的产生[8]。（4）影响自主神经系统，改变 AF的阈 值。（5）稳定斑块，减少缺血性事件发生。（6）直接作 用于离子通道，提高心肌电稳定性。本研究显示口 服、未服 RAS抑制剂患者 AF复发率差异无统计学 意义，可能与例数少以及 AMI后大部分患者均已服 用该类药物有关。 总之，早期血运重建、缩小梗死面积、长期服用 他汀类药物、抑制炎症、改善心房结构重构和电重 构是减少 AMI伴阵发 AF患者 AF复发, 改善预后 的有效措施。 参考文献 [1] Kannel WB，Abbott RD，Savage DD，et al． Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study[J]． N Engl J Med， 1982，306(17)：1018-1022． [2] 赵良平,吕安康，沈卫峰,等.C反应蛋白与心房颤动[J].临床内科 杂志，2009, 2(26):8-10. 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JAMA，2005, 294(19):2437-2445. （2010-04-15收稿 2010-08-12修回） （本文编辑 李国琪） 表 3 二元 Logistic回归分析结果 年龄 性别 体质量指数 吸烟史 高血压病史 糖尿病史 溶栓再通 前壁梗死 下壁梗死 LAD 心功能分级 LVEF CRP β受体阻断剂 RAS抑制剂 他汀类药物 B 0.069 0.176 0.143 0.573 0.594 0.406 -0.825 0.943 -0.748 0.219 0.853 -0.088 2.896 -0.267 -0.595 -1.291 SE 0.021 0.385 0.076 0.392 0.250 0.384 0.384 0.059 0.051 0.049 0.029 0.031 0.952 0.423 0.449 0.391 Wald χ2 11.165 0.208 3.567 2.142 5.639 1.119 4.618 5.246 2.590 19.557 13.01 8.063 9.244 10.917 1.775 10.917 P 0.001 0.649 0.059 0.143 0.018 0.290 0.032 0.022 0.188 <0.001 <0.001 0.005 0.002 0.527 0.185 0.001 OR 1.101 0.803 1.012 0.883 1.923 0.875 0.474 3.431 0.701 1.134 2.975 0.893 7.851 0.971 0.834 0.270 OR95% CI 1.029～1.115 0.394～1.785 0.995～1.340 0.823～3.821 1.109～2.956 0.707～3.188 0.433～0.520 1.135～5.123 0.244～1.149 1.130～1.137 1.483～3.781 0.862～0.973 2.790～11.704 0.571～2.990 0.229～1.330 0.246～0.298 1055