膀胱颈和盆底肌联合悬吊术治疗儿童神经源性尿失禁

·论著· 　　基金项目 :卫生部临床学科重点资助项目[ 49 (118) ] 作者单位 :250033 济南 ,山东大学第二医院小儿外科 (第一作者现在山东省立医院小儿外科) 　　【编者按】　腰骶椎发育异常导致的膀胱尿道功能障碍种类较多 ,主要取决于脊髓 病变水平与程度 ,因此明确这类患儿下尿路的病理生理改变与类型是制定治疗的 基本点。一般情况 ,骶髓以下神经损伤或病变多导致逼尿肌反射低下、尿道括约肌无反 射 ,尿道在去神经支配的情况下可以出现张力降低或丧失 ,产生压力性尿失禁 ,这时可 以施行膀胱颈后尿道悬吊术 ;骶髓以上的损伤存在尿道括约肌痉挛或逼尿肌2括约肌协 同失调 ,则不宜行膀胱颈悬吊术。 在尿失禁的治疗中 ,治疗方法均必须符合“低压储尿2控尿2低压排尿”的原则 ,本组 病例虽然通过膀胱颈悬吊达到了“控尿”目的 ,但明显增加了膀胱出口阻力 ,结果导致 1 例尿潴留 ,1 例新出现的输尿管返流 ,且上尿路受损情况尚有待长期随访观察。大量研 究明 ,当逼尿肌漏尿点压力 (DL PP) > 40 cm H2O 时 ,有出现上尿路损害的危险 ,而本 组手术患儿的 DL PP 由 32. 3 cm H2O 提高到 49. 8 cm H2O ,这种以牺牲上尿路功能为 代价的控尿方法是不妥的。 压力性尿失禁可分三种类型 ,不同类型的治疗方法不同 ,如果选择不当则达不到应 有的疗效 ,反而产生并发症。本文方法是一种膀胱颈悬吊术 ( suspension) ,可以明显增 高膀胱出口阻力 ,有严格的手术适应证 ;而一些尿道去神经状态的压力性尿失禁更适合 使用袖套式吊带术 (sling) 、填充剂注射术及人工尿道括约肌植入术 (成人) ,各种 sling 术式不会明显增高膀胱出口阻力而可达到控尿的目的。在处理神经源性尿失禁时 ,必 须区分急迫性尿失禁与压力性尿失禁或混合性尿失禁 ,全面考虑上尿路、膀胱和尿道功 能 ,这一点对于一种外科手术更为重要。 本文作者介绍的方法具有特定的适应证 ,尿动力学测定与下尿路影像学检查对选 择正确适应证有重要价值。 (廖利民) 膀胱颈和盆底肌联合悬吊术治疗 儿童神经源性尿失禁 张敏刚 　陈雨历 　李金良 　陈维秀 　张萍 【摘要】　目的 　评价膀胱颈和盆底肌联合悬吊术治疗括约肌功能不全所致儿童神经源性尿失禁 的临床效果。　方法 　先天性脊髓发育不良所致神经源性尿失禁患儿 23 例 ,年龄 5～14 岁 ,均行锥 状肌膀胱颈悬吊和髂腰肌盆底悬吊术 ,14 例同时行双层回肠浆肌层膀胱扩大术。　结果 　23 例术后 随访 5～32 个月 ,平均 18 个月 ,控尿满意 (昼夜均能保持 3 h 以上完全干燥) 13 例 ,好转 (部分控尿 ,白 天偶有尿失禁或夜间尿床) 7 例 ,无效 (症状无改善) 3 例 ,总有效率为 87 %。术前最大膀胱容量 (151. 5 ±72. 8) ml、漏点压 (32. 3 ±6. 5) cm H2O (1 cm H2O = 0. 098 kPa) 、最大尿道压 (38. 4 ±13. 7) cm H2O、 最大关闭压 (22. 8 ±13. 2) cm H2O、功能尿道长度 (3. 9 ±1. 8) cm ;术后分别为 (211. 6 ±63. 3) ml、(49. 8 ±16. 4) cm H2O、(50. 8 ±12. 3) cm H2O、(32. 9 ±12. 5) cm H2O、(5. 6 ±2. 0) cm ,均较术前明显增高 ( P < 0. 01) 。膀胱造影显示膀胱颈漏斗状开放下垂状态得到明显改善。　结论 　膀胱颈和盆底肌联合 ·84· 中华泌尿外科杂志 2003 年 1 月第 24 卷第 1 期　Chin J Urol ,January 2003 ,Vol 24 ,No. 1 悬吊术可增加尿道静息压和动力压 ,改善盆底肌功能 ,提高控尿能力 ,是治疗儿童膀胱出口阻力较低 所致神经源性尿失禁的较好方法之一。 【关键词】　尿失禁 ; 　膀胱 ,神经源性 ; 　外科手术 ; 　儿童 Bladder neck and pelvic floor suspension for neurogenic urinary incontinence in children 　ZHA N G Min2 gang , CHEN Y u2li , L I Jin2liang , et al . Depart ment of Pediat ric S urgery , the Second Hospital of S han2 dong U niversity , Jinan 250033 ,China 【Abstract】　Objective 　To assess the effect of bladder neck sling in combination with pelvic floor sus2 pension for management of urinary incontinence due to neurogenic sphincter incompetence in children. 　 Methods 　From March 1998 to October 2000 ,23 patients (age :5214 years) with neurogenic urinary incon2 tinence resulting from congenital myelodysplasia underwent bladder neck sling with pyramidalis muscle in combination with pelvic floor suspension with iliopsoas ,of whom 14 patients underwent bladder augmenta2 tion concomitantly with the procedure. 　Results 　All patients were followed up for 5 to 32 months (mean 18 months) . Thirteen cases achieved continence ,7 cases were improved ,and 3 failed to gain effect . The overall effective rate was 87 %. Pre2operatively ,the maximum bladder volume were (151. 5 ±72. 8) ml ,leak point pressure were (32. 3 ±6. 5) cm H2O (1 cm H2O = 0. 098 kPa) , maximum urethral pressure were (38. 4 ±13. 7) cm H2O , maximum closing pressure were (22. 8 ±13. 2) cm H2O and functional urethral length were (3. 9 ±1. 8) cm respectively. Post2operatively ,they were (211. 6 ±63. 3) ml , (49. 8 ±16. 4) cm H2O , (50. 8 ±12. 3) cm H2O , (32. 9 ±12. 5) cm H2O , (5. 6 ±2. 0) cm correspondingly. The differences were significant ( P < 0. 01) . Cystography demonstrated that the open bladder neck prolapsed like funnel pre2op2 eratively and was significantly improved post2operatively. 　Conclusions 　Bladder neck sling with pyrami2 dalis muscle in combination with pelvic floor suspension with iliopsoas increases the static and dynamic ure2 thral compression and improves the function of pelvic floor. This procedure increases the ability of urinary continence ,and therefore it is one of better options for management of neurogenic urinary incontinence sec2 ondary to low bladder outlet resistance in children. 【Key words】　Urinary incontinence ; 　Bladder ,neurogenic ; 　Surgical procedure ,operative ; 　Child 　　1998 年 3 月至 2000 年 10 月 ,我们采用膀胱颈 和盆底肌联合悬吊术治疗儿童先天性腰骶部脊髓发 育不良所致神经源性尿失禁 23 例 ,效果满意 ,报告 如下。 资料与方法 一 、一般资料 本组 23 例。男 14 例 ,女 9 例。年龄 5～14 岁 , 平均 8 岁。均为先天性脊髓发育不良 ,其中腰骶部 脊髓脊膜膨出术后 19 例 ,骶椎发育不良 2 例 ,脊柱 纵裂 2 例。临床表现为完全性尿失禁 ,采用清洁间 歇性导尿 (CIC)或配合药物等治疗 ,效果不明显。 二、客观检查 1. 尿动力学检查 :采用 MED TRON IC 公司多功 能测压仪。主要评价指标 :最大膀胱容量 ,漏点压 , 最大尿道压 ,最大尿道闭合压 ,功能尿道长度。 2.影像学检查 :包括 B 超、IVU 及排尿时膀胱 尿路造影 (VCU G) ;测量耻肛尾 ( PAC) 三角 ,即耻骨 上缘、肛门和尾骨尖所形成的夹角 ,结合 VCU G评 价盆底肌功能。本组 5 侧输尿管 (4 例) 存在膀胱输 尿管返流 ( Ⅳ～ Ⅴ度) 和肾积水。术前 A 角平均 92. 7°±5. 8°,膀胱颈均低于闭孔上缘连线 ,提示盆 底肌有不同程度的瘫痪。 三、治疗方法 耻骨上横弧形切口 ,逐层切开至深筋膜 ,解剖双 侧锥状肌 ,注意保护从耻骨上缘进入锥状肌底的血 管神经束。经耻骨上途径分离膀胱颈 ,切开两侧盆 壁内筋膜 ,于其后方作钝性分离 ,注意保护尿道、阴 道壁和直肠 ,尿道内置气囊尿管指示膀胱颈位置。 将两侧锥状肌从膀胱颈 (与前列腺连接处)后方交叉 固定于对侧耻骨结节处 ,若锥状肌稍短 ,可将双侧锥 状肌编织缝合悬吊膀胱颈。尿道内放 8 F 硅胶管作 支架 ,悬吊应在不影响血运的前提下尽可能紧。 患儿均同时行双侧髂腰肌悬吊加强盆底肌[1 ] 。 于双侧股部卵圆窝外侧各作一小切口 ,将髂腰肌肌 腱于股骨小转子止点处切断 ,然后沿下腹部横纹作 ·94·中华泌尿外科杂志 2003 年 1 月第 24 卷第 1 期　Chin J Urol ,January 2003 ,Vol 24 ,No. 1 切口 ,游离髂腰肌并将其远端经腹部提出。经髂外 血管深部把二侧肌腱在膀胱直肠隐窝或子宫直肠隐 窝底与会阴中心腱缝合在一起。14 例因膀胱容量 小、顺应性差或逼尿肌反射亢进 ,同时行双层回肠浆 肌层膀胱扩大术 ;5 侧膀胱输尿管返流同时行抗返 流术。 四、随访 临床主观评价结果判定标准 : (1) 控尿满意 :完 全控尿 ,白天和夜间能够保持 3 h 以上完全干燥 (包 括 CIC 间歇超过 3 h) ; (2) 好转 :部分控尿 ,偶尔白 天湿裤和 (或) 夜间尿床 ,或通过 CIC 能保持干燥 1 ～3 h ; (3)无效 :症状无改善。客观检查包括 B 超、 VCU G和尿动力学检查。 五、统计学方法 采用配对资料 t 检验。 结 　　果 一、主观评价 本组 23 例随访 5～32 个月 ,平均 18 个月。控 尿满意 13 例 ,好转 7 例 ,无效 3 例 ,有效率 87 %。 其中 8 例能够自主排尿 ,不需 CIC。 二、尿动力学 术后 15 例在行膀胱测压时无明显漏尿 ,以最大 膀胱容量时的膀胱内压代漏点压。23 例手术前后 尿动力学检查结果见表 1。 表 1 　23 例手术前后尿动力学指标比较 ( …x ±s) 　　　项目 术前 术后 最大膀胱容量 (ml) 151. 5 ±72. 8 　 211. 6 ±63. 3 　 漏点压 (cm H2O) 32. 3 ±6. 5 　 49. 8 ±16. 4 最大尿道压 (cm H2O) 38. 4 ±13. 7 50. 8 ±12. 3 最大关闭压 (cm H2O) 22. 8 ±13. 2 32. 9 ±12. 5 功能尿道长度 (cm) 3. 9 ±1. 8 5. 6 ±2. 0 　 　　注 :手术前后比较 ,差别均有显著性意义 ( P 均 < 0. 01) 三、影像学检查 5 侧 (4 例)膀胱输尿管返流中 3 侧 (2 例) 治愈。 5 侧肾积水均较术前明显减轻 ,无新发生的肾积水。 随访期间有 1 例单侧发生膀胱输尿管返流 ( Ⅲ度) 。 本组术后 A 角平均 (112. 5 ±10. 3)°,较术前明显增 加 ( P < 0. 01) 。膀胱尿道造影提示 ,术前膀胱充盈 期膀胱颈呈漏斗状开放下垂状态 ,膀胱颈低于闭孔 上缘连线。术后纠正了膀胱颈漏斗状开放下垂状 态 ,并且膀胱颈及近段尿道被悬吊抬高。 四、并发症 本组病例均无术后导尿管插入困难。1 例新发 生的膀胱输尿管返流患者经配合抗胆碱能药物、加 强 CIC 使返流得到控制。1 例因会阴部切口感染导 致盆底肌悬吊失败。2 例术后 1 周发热 ,B 超发现 盆腔积液 ,经理疗和抗炎治疗痊愈。 讨 　　论 由先天性脊髓发育不良引起的神经源性尿失禁 均伴盆底肌不同程度的瘫痪和功能不全。评价盆底 肌功能的方法包括耻肛尾三角测量、会阴体抬高试 验和膀胱造影检查等[2 ] 。本组术前检查证实均伴 盆底肌瘫痪 ,故均行双侧髂腰肌悬吊加强盆底肌术。 尿动力学检查是诊断神经源性尿失禁的重要方法。 神经源性下尿路括约肌功能不全者很少有正常的膀 胱功能[3 ] ,所以 ,膀胱压力容积测定对准确评价膀 胱顺应性和容量有重要帮助。准确评价膀胱出口阻 力比较困难 ,下尿路括约肌功能不全或膀胱出口阻 力不足的诊断标准仍未统一[4 ,5 ] 。主要诊断方法包 括括约肌肌电图、漏点压、尿道压力曲线和 VCU G。 我们认为符合漏点压 < 40 cm H2O、外括约肌完全 去神经状态、透视下膀胱颈呈漏斗状开放状态等三 项指标中任何一项即可诊断下尿路闭合功能不全 , 可行锥状肌膀胱颈悬吊术。 神经源性尿失禁者行膀胱扩大术后仍湿裤 ,严 重影响生活质量 , 主要原因是膀胱出口阻力较 低[5 ] 。采用膀胱颈和盆底肌联合悬吊术可明显增 加膀胱出口阻力。一方面加强盆底肌功能 ,防止盆 底肌下降 ,使膀胱得以承托 ;另一方面纠正膀胱颈漏 斗状下降 ,从根本上去除膀胱颈漏斗状下垂形成的 原因 ,使膀胱颈位置上提至正常或接近正常[6 ] 。采 用锥状肌悬吊膀胱颈 ,将双侧锥状肌交叉固定于对 侧耻骨结节 ,使悬吊有一稳定支持 ,悬吊面积宽阔 , 不仅提高功能性尿道长度至膀胱颈及近端尿道水 平 ,而且增加了尿道静息压。同时 ,由于锥状肌与腹 直肌同源 ,当腹肌收缩增加腹压时 ,锥状肌自然处于 收缩状态 ,亦增加了尿道动力压 ,有利于增加尿道 压。双侧锥状肌均带有独立的血管神经束 ,不会因 缺血而引起坏死或瘢痕化 ,可防止悬吊物缺血挛缩 导致的严重排尿困难。 术中掌握适当的膀胱颈悬吊松紧度很重要 ,判 断方法较多 ,但仍主要依靠术者的经验[7 ,8 ] 。我们 的方法是尿道内放 8F 硅胶管作支架 ,悬吊尽可能 ·05· 中华泌尿外科杂志 2003 年 1 月第 24 卷第 1 期　Chin J Urol ,January 2003 ,Vol 24 ,No. 1 紧。 Woodside 等[3 ]认为神经源性尿失禁患者术后 理想的膀胱功能改变包括 :足够大的膀胱容量 ,能保 证间隔 6 h 导尿一次 ;在膀胱容量范围内膀胱压力 正常。高容低压的膀胱 (或贮尿库)保证膀胱静息压 < 40 cm H2O ,是增加膀胱出口阻力的限制条件。 所以 ,在行膀胱颈和盆底肌联合悬吊术时应放宽膀 胱扩大术的指征 ,只要膀胱容量较小、顺应性差或反 射亢进均应同时行膀胱扩大术 ,以建立良好的贮尿 库。本组未行膀胱扩大术的 9 例患儿中 , 3 例术后 有不同程度的逼尿肌反射亢进 ,给予抗胆碱能药物、 加强 CIC ,效果明显。1 例未坚持服用药物和CIC 者 ,半年后发生 1 侧膀胱输尿管返流。我们强调 CIC 应作为术后常规治疗方法。 在增加膀胱出口阻力的外科方法中 ,膀胱颈悬 吊术并发症发生率相对较低[4 ] 。本组病例采用带 血管神经束的锥状肌 ,术中留置细尿管作支架管 ,未 发生导尿管插入困难及尿道糜烂。若发生插管困 难 ,应及时扩张 ,失败时可行 Mitrofanoff 膀胱阑尾 造口术。本术式另一并发症是感染 ,应强调术前充 分的肠道准备、无菌操作及合理的术后处理 ;尿路感 染常由膀胱输尿管返流、肾积水等造成。 本组近期疗效满意 ,长期疗效有待观察。 参 　考 　文 　献 1 　陈雨历 ,崔新海 ,李金良 ,等. 髂腰肌盆底悬吊治疗小儿大小便失 禁. 中华外科杂志 ,1994 ,32 :7242726. 2 　陈雨历. 脊柱裂及神经源性膀胱. 见 :黄澄如 ,主编. 小儿泌尿外科 学. 济南 :山东科技出版社 ,1996. 2792291. 3 　Woodside J R ,Borden TA. Pubovaginal sling procedure for the man2 agement of urinary incontinence in a myelodysplastic girl. J Urol , 1982 ,127 :7442746. 4 　Kryger J V , Gonzalez R ,Barthold J S. Surgical management of urinary incontinence in children with neurogenic sphincteric incompetence. J Urol ,2000 ,163 :2562263. 5 　Walker RD , Erhard M , Starling J . Long2term evaluation of rectus fascial wrap in patients with spina bifida. J Urol , 2000 , 164 : 4852 486. 6 　陈雨历 ,刘宇 ,李金良 ,等. 小儿神经源性膀胱手术前后尿流动力 学检查评价. 中华小儿外科杂志 ,2001 ,22 :27229. 7 　Fontaine E ,Bendaya S ,Desert J F ,et al. Combined modified rectus facial sling and augmentation iliocystoplasty for neurogenic inconti2 nence in women. J Urol ,1997 ,157 :1092112. 8 　Decter RM. Use of the fascial sling for neurogenic incontinence : lessons learned. J Urol ,1993 ,150 :6832686. (收稿日期 :2001212213) (本文编辑 :张玲媛) ·病例报告· 肾上腺畸胎瘤一例报告 刘　 　刘玉强 　郭虎 　高文波 　　患者 ,女 ,33 岁。因腰背痛、恶心、 呕吐 6 个月于 2002 年 3 月 28 日入院。 体检 :血压正常 ,上腹部轻度压痛 ,双肾 未触及 ,双肾区无压痛及叩击痛。实验 室检查 :血、尿常规 ,肝肾功能和血生化 指标均在正常范围。KUB 及 IVU 示左 肾上极模糊不清 ,可见一卵圆形线状钙 化影 ,左肾盂、肾盏受压向下移位。CT 示左肾上方有一球形巨大肿物影 ,最大 截面积7 . 0cm ×6 . 5cm ,肿块密度高低 作者单位 :250012 济南 ,山东大学齐鲁医 院泌尿外科 混杂 ,周围及内部有点状钙化 ,内部可见 CT值约 - 77 HU 的低密度组织 ,强化 后肿块无改变 ,左肾上腺显示不清。诊 断为左肾血管平滑肌脂肪瘤。同年 4 月 9 日在全麻下手术 ,术中见左肾上方有 一约 9. 0 cm ×8. 0 cm ×7. 0 cm 肿瘤与 腹主动脉和左肾上极粘连 ,包绕左肾血 管 ,左肾上极受压下陷 ,予完整切除肿 瘤。病理检查 :肿瘤剖开见油脂及豆渣 样物和毛发 ,并有少量骨组织 ,瘤旁见残 余肾上腺组织。病理诊断 :左肾上腺囊 性成熟性畸胎瘤 ,与左肾上极粘连。 讨论 　肾上腺畸胎瘤罕见 ,无典型 临床表现 ,易误诊。本例术前误诊为左 肾血管平滑肌脂肪瘤 ,误诊原因是肿瘤 较大 ,且与左肾上极粘连紧密 ,内含低密 度脂肪成分。B 超和 CT 可明确肿瘤大 小、部位及内部各组织的物理特性 ,对诊 断有较大帮助。畸胎瘤多为良性 ,少数 为恶性 ,发现后均应早期手术切除。对 恶性畸胎瘤 ,术后应给予放疗和化疗。 (收稿日期 :2002205214) (本文编辑 :张玲媛) ·15·中华泌尿外科杂志 2003 年 1 月第 24 卷第 1 期　Chin J Urol ,January 2003 ,Vol 24 ,No. 1