固定复方制剂_高血压患者理想的起始降压选择

�循证降压专栏 � 固定复方制剂:高血压患者 理想的起始降压选择 党爱民, 叶蕴青 � � 收稿日期: 2010�09�07 � � 作者单位:中国医学科学院阜外心血管病医院高血压诊治中心,北 京 100037 � � 通信作者:党爱民, E�mail: aimindan g@ yah oo. com � � 高血压是严重危害人类健康的重要疾病之一。但 目前我国高血压的现状并不乐观,表现为高发病率、高 致残率、高病死率 ( 三高!)和低知晓率、低治疗率、低 控制率( 三低!)的状况。2004年∀中国居民营养与健 康状况#调查##显示, 我国高血压患病率高, 患者人 数已经超过 2亿;危害性高; 同时增长趋势高。与之相 对应的是知晓率和治疗率低, 分别为 30� 2% 和 24� 7%;更为严峻的是我国高血压的控制率不足 10%! 高血压难以控制的主要的原因之一是其发病机制 的多元性,涉及肾素血管紧张素醛固酮系统激活、容量 负荷增加、交感神经系统张力增高等多个方面。一种 药物往往只能针对其中一种或部分发病机制进行调 整,因此, 单药治疗对高血压的控制率仅 30% ~ 40% ; 另一方面,单药治疗引起血压降低后不可避免地会启 动机体的反馈调节机制, 使血压回升,再增加剂量不仅 不会获得显著疗效, 反而导致不良反应显著增加。研 究发现, 70%以上的高血压患者需要两种或两种以上 的降压药物才能使血压达标。不同作用机制的降压药 物(如干预神经内分泌机制与干预容量机制)合理的联 合,不仅可以实现降压作用的协同,而且能减少药物不 良反应。因此, 联合治疗是降压达标的重要策略。 固定复方制剂是联合降压治疗的常见形式, 已经 得到医生和患者的广泛认可, 各国高血压指南对固定 复方制剂也予以了充分肯定。目前的固定复方制剂将 不同种类、具有协同降压作用的药物以合适的剂量组 合在一起,不仅提高了降压疗效, 降低了不良反应发生 率,而且由于服用方便,还提高了患者长期治疗的依从 性。因此,有关固定复方制剂的疗效及临床应用是近 年来研究的热点问。此外, 在何种情况下,固定复方 制剂可以作为降压治疗的起始用药? 目前临床上比较 常见的含利尿剂的固定复方制剂适用于何种类型的高 血压患者? 也成为临床关注的焦点。 LAW 等对 354个随机、双盲临床研究的荟萃 显示, 单药治疗平均降低血压 9� 1/ 5� 5 mm Hg ( 1 mm Hg= 0� 133 kPa) , 75%以上的高血压患者需要 接受联合药物治疗才能使血压达标。基于 42项临床 研究的荟萃分析显示, 单药治疗血压不能达标时,联合 一种作用机制不同的降压药物所获得的进一步血压下 降是单药剂量加倍带来进一步血压下降的 5倍左右。 多数高血压患者需要 2~ 4种药物才能使血压达标, 合 并多种疾病(如肾病和糖尿病)的患者需要 2~ 4种药 物或更多药物才能使血压达标。 美国高血压预防、检测、评估与治疗委员会第 7次 报告强调, 当患 者治疗 前血 压超过 目标 血压 20/ 10 mm Hg时,初始治疗应该采用联合治疗。2007 版欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压治疗指南 指出:联合治疗可以用于高血压患者的初始治疗,尤其 对于危险分层高危或极高危的患者,以及治疗前血压 显著高于目标血压者(收缩压/舒张压高于目标血压 20/ 10 mm Hg)。中国 2005高血压防治指南中亦明确 指出, 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合 治疗;两种降压药物低剂量起始联合是合理的。 流行病学调查资料表明, 我国高血压患者以 2级 和 2级以上为主, 占高血压人群的 70%以上。起始联 合降压治疗对尽早控制血压、更好地保护靶器官、降低 心脑血管事件的发生率具有积极的意义。起始联合降 压的优点有: ∃发挥不同药物的协同降压作用; %不同 药物的不良反应相互抵消或减轻; & 改善患者长期治 疗的依从性。特别需要指出的是,对于降压药物的长 期依从性是控制高血压的必要因素。一项入选患者 85 000例的研究发现, 患者对治疗的依从性与服用药 物的种类多少成反比, 研究中, 服用 1、2、3及 4 种药物 患者的依从性分别为 77� 2%、69� 7%、62� 9%及 55%。 固定复方制剂通过减少服药数量和次数, 明显提高患 者依从性。对于高血压这种需要长期治疗的慢性疾 病,提高了患者的依从性无疑对提高降压疗效有重要 意义。另外, 固定复方制剂的价格大多低于其中的各 组分价格之和,具有价格优势。因此, 固定复方制剂的 价格优势,将成为这类药物在市场竞争中的重要策略。 高血压患者降压策略研究是一项多中心、随机、双 �813�中华高血压杂志 2010 年 9 月第 18 卷第 9 期 � Chin J H ypertens, September 2010, Vol. 18 No. 9 盲、平行对照研究,共入组了原发性高血压患者 533例,基 线血压> 160/ 95 mm Hg,随机分为起始联合降压组(应用 培哚普利吲达帕胺片, n= 180)、序贯治疗组( n= 176) 和阶梯治疗组( n= 177) , 目标血压< 140/ 90 mm H g, 最长随访时间为 9月。研究结果显示, 治疗 9月后, 起 始联合降压组患者的收缩压下降 26� 6 mm Hg , 序贯 治疗组及阶梯治疗组分别下降 22� 6 及 21� 5 mm H g。 起始联合降压组有 62%的患者血压达标, 序贯治疗组 及阶梯治疗组血压达标率分别为 49%和 47%。该研 究结果提示,应用培哚普利吲达帕胺片(百普乐)的起 始联合降压策略优于序贯治疗或阶梯治疗策略。 抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作研究是迄今 规模最大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影 响的随机、双盲、多中心临床试验,该研究结果显示: 利 尿剂可显著降低心血管事件的发生率, 在降低心力衰 竭、脑卒中、复合心血管疾病终点方面的作用优于血管 紧张素转换酶抑制剂( ang iotensin convert ing enzyme inhibitor, A CEI) ,在降低心力衰竭发病方面优于钙拮 抗剂。对于容量因素占主导的 2、3 级的高血压患者 (如老年高血压) , 更适合选择含利尿剂的固定复方制 剂作为起始降压治疗。 老老年高血压试验是迄今唯一针对 80岁以上老 年高血压患者的大规模、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对 照临床试验, 高龄高血压患者 3845 例被随机分为两 组,一组接受吲达帕胺缓释片治疗, 若血压未达到 < 150/ 80 mm Hg ,则加用培哚普利; 另一组接受安慰 剂治疗。由于治疗组主要终点发生率和总死亡率显著 下降,该试验提前终止。该研究结果显示, 与安慰剂相 比,吲达帕胺缓释片联合培哚普利的降压治疗能 使老老年高血压患者的血压降至< 150/ 80 mm Hg ,同 时,还能使总死亡率降低 21% ,致死和非致死性脑卒中 减少 30% ,心力衰竭减少 64% , 所有心血管事件减少 34%。该研究结果证实了吲达帕胺联合培哚普利的降 压治疗方案在老年高血压患者的疗效, 为含利尿剂的 固定复方制剂应用于老年高血压患者提供了充分的循 证医学证据。 基于近年高血压大型临床研究结果及对既往临床 研究的再分析, 2009年欧洲高血压防治指南再评估推 荐了 4种联合降压治疗方案: ACEI+ 利尿剂、血管紧 张素受体拮抗剂( angiotensin r eceptor blocker, ARB) + 利尿剂、A CEI+ 钙拮抗剂、ARB+ 钙拮抗剂。2010 年美国高血压学会正式发布的联合应用降压药物意见 中对固定复方制剂同样明确推荐了上述 4种联合方 案。目前我国市场上的固定复方制剂主要有 2大类: ACEI/ ARB+ 利尿剂与 ACEI/ ARB+ 钙拮抗剂, 前者 更具价格优势。 因此,无论从大型临床研究的证据和指南推荐出 发,还是我国高血压控制现状的要求, 联合降压治疗应 该作为提高我国高血压控制率的重要策略之一。结合 我国高血压患者以 2级以上高血压为主的状况, 固定 复方制剂应作为 2、3级高血压或高危患者的起始治疗 选择。以培哚普利吲哒帕胺片为代表的起始联合降压 策略优于序贯治疗或阶梯治疗策略,临床降压疗效确 切,心血管终点研究的证据确凿,可以作为起始降压治 疗的优选。 (本文编辑:陈小明) 本栏目由施维雅(天津)制药有限公司协办 �814� 中华高血压杂志 2010 年 9 月第 18 卷第 9 期 � Chin J H ypertens, September 2010, Vol. 18 No. 9