邓铁涛教授治疗心血管疾病的思路与方法

邓 铁 涛 教 授 论 五 脏 相 关* 邓铁涛教授治疗心血管疾病的思路与 广州中医药大学第一附属医院 李南夷 邓铁涛教授是被誉为医学泰斗的大师级中医学家，经六十多年的临床实践，积累了丰富的经验，对许多疾病的认识有其独到的见解，出了一套行之有效的治疗方法，心血管疾病就是其擅长治疗的病种之一。笔者虽跟随老师学习临证已有十多年，尚难望其项背。今受命介绍老师治疗心血管疾病的经验，虽义不容辞，但难度较大已超出自己能力所及，挂一漏万，误解师意，恐是难免，好在在座还有邓老众多弟子，可以为我补充更正。下面就老师邓铁涛教授治疗心血管疾病的思路与方法谈谈自己跟师学习的体会。 一．邓铁涛教授主要学术思想 1．五脏相关 五脏相关学说是邓铁涛教授深入研究五行学说脏腑学说后提出来的一种理论，也是邓铁涛教授治疗心血管疾病的指导思想之一。按照邓老原话：“事实上，近二三十年来我一直在用五脏相关学说指导临床实践，对于杂病之辨证论治尤其如此”。 邓铁涛教授自五十年代末开始研究中医五行学说，有几篇论著代表了邓老从研究五行学说开始，结合临床联系五脏，到八十年代提出“五脏相关”的整个过程。 ①中医五行学说的辨证法因素。1962年11月16日发表于《光明日报》哲学版。 ②中医理论的核心。1963年3月发表于《广东中医》第3期。 ③再论中医五行学说的辩证法因素。1975年完成，载《学说探讨与临证》1983年广东科技出版社出版。 ④略论五脏相关取代五行学说。1988年发表于《广州中医学院学报》第2期。 从上述论著发表的时间顺序，可见邓铁涛教授五脏相关学说的提出，前后历时近三十年。 “所谓五脏相关学说，就是指在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统，在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间、脏腑系统与自然界、社会之间，存在着横向、纵向和交叉的多维联系，相互促进与制约，以发挥不同的功能，协调机体的正常活动；在病理情况下，五脏系统，又相互影响。简而言之曰——五脏相关。” 五脏相关学说就是要强调在临床实践中要有全面的观点、系统的观点、联系的观点、变化的观点去认识疾病、分析病情，从而正确辨证施治。 例如：邓老治疗冠心病，认为冠心病其病位虽然在心，而与他脏相关密切。治一脏可以调四脏，调四脏可以治一脏，犹如张景岳所说“五脏之气互为相使”。 又如对充血性心力衰竭（心衰），则提出“五脏相关，以心为本”的理论，若将心孤立起来就不能正确地全面地认识和治疗心衰。又如高血压病，邓老认为从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变。而肝脏“为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。”因此，先天不足或生活失节致肾阴虚，肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢，可出现阴虚阳亢之高血压，其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压；忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心，心脾受损，一方面可因痰浊上扰，土壅木郁，肝失条达而成高血压；一方面脾阴不足，血失濡养，肺失肃降，肝气横逆而致高血压。邓氏自拟的五条降压方石决牡蛎汤、莲椹汤、肝肾双补汤、附桂十味汤、赭决七味汤，即根据肝与五脏之关系而立。 2．重视后天之本 在五脏之重，邓老又尤其重视脾，这与脾为后天之本气血生化之源不无关系。《素问.经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。”《灵枢.营卫生会篇》：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。” 是以五脏六腑无不有赖于“食气入胃”以维持其正常的功能。邓老常借明代张景岳的话说明后天之本脾在治疗学上的重要意义，“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”，故“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强即所以安五脏也。”在许多慢性疾病的治疗上，邓老都把护脾补脾理脾作为重要原则。如冠心病，邓老特别重视健脾化痰。在邓老的指导下，省中医心内科开展了大量关于“心脾相关”的研究，也有专著问世，吴教授会作介绍。 3．痰瘀相关 痰瘀相关，痰可致瘀，瘀可致痰，痰瘀互结。邓老认为，痰与瘀同属津液的病变，二者异中有同，可以相互影响，互为因果。但在二者之中，邓老更重视因痰致瘀，这在其治疗心血管疾病尤其是冠心病时可以看出。温胆汤加减化裁益气化痰是邓老治疗冠心病的基本方法，实践证明效果颇佳，已为广大医者所应用。 二．邓铁涛教授治疗几种心血管病的方法介绍 1．冠心病 邓老认为，冠心病是标实本虚之证，以心阴心阳内虚为本，以痰、瘀为标。一般的冠心病以心阳气虚兼痰浊者为多见，这主要指早中期的患者。当疾病到了中后期，则以心阳气（阴）虚兼血瘀或兼痰瘀者为多见。因此，治疗上邓老比较重视补气除痰，通补兼施，以利于心阳的恢复。治标可以恢复胸中之阳气，但不宜久服，故标本同治比较好。李东垣说：“相火为元气之贼”“壮火食气”，所以桂枝、附子不宜长服，选用温胆汤以治标，党参益气以固本，必要时加入麦冬，这样的，便可以长服多服，似优于仲景诸方。 具体治法如下： （1）心阳虚：胸闷，心痛，心悸，气短，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉虚或缓滑或结代。甚则四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝。一般用温胆汤加党参，或加白术。(竹茹9克，枳壳4．5克，橘红4克，法半夏9克，云苓 12克，党参15克，甘草4．5克)。此方对于期前收缩而舌苔白厚脉结者，也有一定的效果。 广东地处南方，气候潮湿，至易聚湿生痰，故以心阳虚兼痰者最为多见。心阳虚兼痰证，除了冠心病共有症候外，心悸而脉滑或结或代，舌胖嫩有齿印，苔白厚润或浊或腻，或舌中心有酱色苔。治法宜益气除痰以通心阳，我们喜用《备急千金要方》的温胆汤去生姜加党参。《备急千金要方》着眼于温胆寒，故重用生姜，以治大病后虚烦不得眠。我们用此方则着重于益气，故以参易姜。其偏虚寒者，则去竹茹加桂枝或桂心；气虚甚者则加黄芪、白术或吉林参。 若心阳虚而兼瘀者，用四君子汤加失笑散1．5—3克冲服。 若阳虚而心动过缓者，用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减。 若阳气虚衰，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤(参用吉林参、高丽参或西洋参)，选加除痰和祛瘀药。 （2）心阴虚：心悸，心痛憋气，或夜间较显著，口干，耳鸣，眩晕，夜睡不宁，盗汗，夜尿多，腰酸腿软，舌质嫩红，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩而结。一般用生脉散(太子参18克，麦冬9克，五味子9克)为主方，心动过速可加玉竹、柏子仁、丹参；期前收缩脉促者加珍珠层粉1．5克(冲服)。 若心阴虚而兼痰者，除一般冠心病症候外，心悸脉弦滑或促或代，舌嫩红，苔白或中浊。宜用生脉散加栝蒌、薤白，或合温胆汤，以胆南星易法半夏加珍珠层粉(广东出产，价廉于珍珠粉甚多)。 若兼瘀者(脉不滑而反涩，舌绛红或黯红，或舌边有瘀点瘀斑)加丹参、红花、毛冬青或田七末之类。 （3）阴阳两虚：既有心阴虚证又有心阳虚证者，属阴阳两虚。用温胆汤合生脉散，或四君子汤合生脉散，或用炙甘草汤(炙甘草9克，党参15克，生地15克，阿胶6克(另溶)，桂枝9克，麦冬9克，火麻仁9克，大枣4枚，生姜3片)加减。 （4）痰瘀闭阻：舌苔厚浊或腻，脉弦滑或兼结代者，为痰阻；舌有瘀斑或全舌紫红而润，少苔，脉涩或促、结、代，为瘀闭；若两者兼有则为痰瘀闭阻。痰瘀闭阻之证，可并见于上述三型，凡疼痛严重者，均应考虑到“痰”与“瘀”的问题，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。瘀证为主，一般用失笑散加冰片(蒲黄2份，五灵脂2份，冰片1份)1．5～3克，或用稀莶草与三七，丹参，更辨其阴虚阳虚加减用药。痰证为主时，温胆汤份量加倍，按阳虚阴虚加减用药，阴虚者可去法半夏加天花粉、栝蒌。 若血脂高者，可在上述辨证治疗基础上选加何首乌、草决明、山楂、布渣叶。何首乌益阴养血，适用于偏阴虚者；草决明能平肝，适用于兼高血压偏阳亢者；山楂、布渣叶能活血消导，适用于兼痰瘀者。 若血压高者：加用草决明、代赭石、钩藤、牛膝等，气虚甚则重用黄芪。 若并有糖尿病者：可加山茱萸、桑螵蛸、粟米须、淮山药等，淮山用量要大，一般在60－90克。 （5）急性心肌梗塞 ①急性心肌梗塞多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1—2枚即嚼服；若阴虚或有内热者不宜用苏合丸，可用人工牛黄、冰片各o．4克，麝香o．2克，同研末含服。 ②参芎汤：党参24克，麦冬15克，五味子10克，丹参18克，川芎18克，红花10克，陈皮2克，水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者，应加祛痰之药，如栝蒌、薤白、法夏等。若神志模糊者，是痰迷心窍，宜加石菖蒲12克、远志6克，或安宫牛黄丸、至宝丹之类。若心源性休克，需加用吉林参或高丽参10～18克，另炖服，并根据阴虚、阳虚加减用药。偏阴虚者，可用西洋参10一18克，另炖服。 2．风心病 风心病是在人体正气内虚的情况下，风寒湿三气杂至侵犯，引起痹证，痹证迁延不愈，或复感外邪，内舍于血脉、心脏，反复日久，导致心脏瓣膜损害而成。 中医治疗风心病，首先应发挥其扶正补虚、调整全身的优势，益气阴，壮元阳，实表固卫，有效地提高机体抗御病邪的能力，使正气存内，邪不可干，从而避免反复感受风寒湿热之邪。对已感邪者，也可通过祛邪扶正，避免邪毒继续内舍于心，从而制止心脏瓣膜病变的恶化。补不足，损有余，调节机体在有瓣膜损害的情况下，达到阴阳的尽可能趋于平衡。 风湿病心脏炎以心阴虚及风湿重者为多见。常用生脉散以益气养阴，用威灵仙、桑寄生、蒺藜、木瓜之属以治疗风湿。若兼瘀，则以丹参、红花、桃仁之属以祛瘀。 慢性风湿性心脏病则以阴阳两虚和瘀重者为多见。宜双补气血加养心安神以治本，活血化瘀以治标。 心气虚证，临床表现为心悸怔忡，气短乏力，动则尤甚，面色神疲，或纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱或结代。用四君子汤加黄芪或五爪龙，常用方：太子参30克，白术15克，云苓15克，甘草5克，桃仁10克，红花5克，五爪龙30克，鸡血藤24克，桑寄生30克。有时配少量桂枝、当归或枣仁。黄芪可加强其益气固表作用，且可强心利小便；少佐桂枝，取其补少火以生气，且与炙甘草合为《伤寒论》中治心阳虚“其人叉手自冒心”的桂枝甘草汤方；配少量当归、枣仁，乃因血为气母，气血相配，养心以安神。 若出现肢冷畏寒，面黯汗泄，脉微细或迟虚、散涩等阳气衰虚证候，常在原方再加桂枝、熟附子，或迳用四逆汤加人参(用高丽参或吉林参)，急急益气温阳强心，以防阳气虚脱。 若卫阳不固，汗出如注，虽投参附、四逆而汗出仍不止者，应重用黄芪以补气温阳固表，并助参附之力；并用煅龙骨、煅牡蛎，重镇潜阳以敛汗。 若见心悸怔忡，头目晕眩，颧红烦热，夜卧不安，或见咳痰咯血，此多为阳损及阴，成气阴两虚或阴阳两虚之证。常以生脉散加味，如加入沙参、玉竹、生地、女贞子、旱莲草、仙鹤草之属，可用西洋参或红参参须。 对于治疗风心病标实证，如血瘀与水肿，必须要在扶正固本的基础上进行，仅能在上述补虚方药上加味，以免虚其所虚。心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫绀，或咯血，或肝脏肿大，舌青紫，脉结代或散涩，均为瘀阻心脉或肺、肝之象，用《类证治裁》之桃红饮(桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙)。其中当归用当归尾，令其散血，可酌加丹参，两者相合，活血中有养血生血作用；威灵仙可走四肢，通经脉。也常加用失笑散。益气用参，祛瘀用五灵脂，是否有碍?我认为，传统认为“人参最畏五灵脂”的说法与临床实际和一些实验室研究结果不相符，当存疑待考。在临床上可以肯定的是党参、太子参不畏五灵脂。 在补气温阳中，可稍佐行气药，如枳壳、橘皮之类，使补而不滞。对利水与消瘀，应中病则止，切勿过急过猛，或饮以重剂。利水过快易伤阴，祛瘀过剧多耗血破血，徒加重病人临床症状。 3．慢性心衰 邓老辨治心衰主要分为二大类型，即心阳虚型与心阴虚型。其病机根据：其一，心衰虽可累及五脏六腑，但以心病为本，调理心之气血阴阳，为治本之法。其二，心衰虽有气血阴阳虚损之不同，但气属阳，血属阴，辨明心阴心阳，则心气心血已在其中。其三，心气虚是心衰最基本的病机，在所有患者都有不同程度的存在，乃心衰之共性。若进一步发展，则有由气损及阴或气损及阳的两种可能，临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候。其四，心衰虽病情复杂，表现不一，“但病机可以概括为本虚标实。以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水停为标。”标实证多以兼证出现，可见于各类型心衰患者，治疗也只能在补虚方药上加味。因此，温心阳，养心阴就成了邓老治疗心衰的基本治则，代表方为暖心方与养心方。 暖心方：红参、熟附子、薏苡仁、橘红等。 养心方：生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等。 二方均以人参为主药，培元益气，一配附子温阳，一配麦冬养朗，薏苡仁、茯苓健脾以利水，法夏、橘红通阳而化痰，三七虽功主活血，但与人参同科，也有益气强心的作用。二方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。 除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等，阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞、旱莲、桑椹子等。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武场浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针，以补气固脱。 对于瘀血、水饮，其继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。邓老认为，截断这一循环的关键在于补虚固本。在补虚的基础上兼以活血化瘀，利水祛痰，绝不可标本倒置，专事攻逐，愈伤其正。 血瘀者，加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾，川芎、威灵仙)，或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等； 水肿甚者，加用五苓散、五皮饮； 兼外感咳嗽者加北杏仁、紫菀、百部； 喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、浮海石； 湿重苔厚者加薏苡仁。 4．高血压病 高血压病与肝的关系至为密切，调肝为治疗高血压病的重要一环，但治肝不一定限于肝经之药。但疾病变化多端，不能执一，应辨证论治。方法如下： 肝阳上亢：头痛，头晕易怒，夜睡不宁，口苦或干，舌边尖红(或如常)，苔白或黄，脉弦有力。宜平肝潜阳。用石决牡蛎汤(自订方)：石决明30克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)，白芍15克，牛膝15克，钩藤15克，莲子心6克，莲须10克。此方用介类之石决明、牡蛎以平肝潜阳为主药，钩藤、白芍平肝熄风为辅药，莲子心清心平肝，莲须益肾固精为佐，牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩；若兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚属热者，加菊花或龙胆草；头晕甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。 肝肾阴虚：眩晕，精神不振，记忆力减退，耳鸣，失眠，心悸，腰膝无力或盗汗，舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数。宜滋肾养肝。用莲椹汤(自订方)：莲须12克，桑椹子12克，女贞子12克，旱莲草12克，山药15克，龟板30克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)，牛膝15克。此方以莲须、桑椹、女贞子、旱莲草滋养肝肾为主药，山药、龟板、生牡蛎为辅药，牛膝为使药。气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。 阴阳两虚：头晕，眼花，耳鸣，腰酸，腰痛，阳痿，遗精，夜尿，或自汗盗汗，舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦或紧，或沉细尺弱。宜补肝肾潜阳。方用肝肾双补汤(自订方)：桑寄生30克，首乌24克，川芎9克，淫羊藿9克，玉米须30克，杜仲9克，磁石30克(先煎)，生龙骨30克(先煎)。若兼气虚加黄芪30克。若以肾阳虚为主者，用附桂十味汤(肉桂3克，熟附10克，黄精20克，桑椹10克，丹皮9克，云苓10克，泽泻10克，莲须12克，玉米须30克，牛膝9克)。若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加黄芪30克，杜仲12克。 气虚痰浊：眩晕，头脑欠清醒，胸闷，食少，怠倦乏力，或恶心，吐痰，舌胖嫩，舌边齿印，苔白厚或浊腻，脉弦滑，或脉虚大而滑。宜健脾益气。用赭决七味汤(自订方)：黄芪30克，党参15克，陈皮6克，法半夏12克，云苓15克，代赭石30克(先煎)，草决明24克，白术9克，甘草2克。重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊，配以代赭石、草决明以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞子之属，若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属，若兼血瘀者加川芎、丹参之属。 舒张压偏高者可选加鳖甲、龟板等。曾治一患者，收缩压不高，但舒张压很高，脉压差很小仅(1．3—2．6kPa)，用西药降压都始终无法拉开脉压差距离，患者常眩晕不止，余在辨证基础上重用鳖甲、龟板滋阴潜阳，取得很好的效果。 广东草药红丝线（猪央央）有降压作用，可用红丝线30克，瘦猪肉100克煎水饮用。 5．股动脉硬化症 股动脉硬化症患者常见下肢疼痛，不耐站立行走，足趺阳脉微弱甚至无脉，这是瘀阻脉道之明证。劳逸不当，或七情内伤，或恣食膏粱厚味，导致正气内虚，故气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀，痰浊内阻，血瘀内闭，痹阻脉络，而成本病。个人认为，致瘀之因主要是气虚气滞。正如《灵枢·刺节真邪论》所云：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”王清任在《医林改错》中也指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。当然血瘀也可导致气滞。痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。本病多发生于老年人，老年之病多虚。个人认为，气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液流行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素。患者血液流变性改变，正是中医血瘀证的病理基础。 根据上述本病病机的认识，故治疗上宜以益气活血，祛瘀通脉。自拟方为：黄芪30克，太子参30克，丹参15克，赤芍12克，归尾6克，牛膝15克，威灵仙9克，桃仁9克，红花6克，土鳖虫6克。每日1剂。本方重用人参、黄芪益气补气，立统血行血之帅权。赤芍、归尾、桃仁、红花活血祛瘀，通络止痛，配合丹参通利血脉，共奏祛瘀利脉之功。加入牛膝一味，引药下行，直达病所。此外，还选用土鳖虫，取其善走窜经脉以更好地发挥活血通脉的作用，并有威灵仙以佐之，增强其效力。如脾肾两虚则选加淮山、云苓、杜仲、川断等温补脾肾；如郁久化热则用丹皮、银花藤以清络热。脉络郁结可用稀莶草、宽筋藤以舒筋通络。 外洗方：海桐皮12克、细辛3克、祈艾12克、荆芥9克、吴茱萸15克、红花9克、桂枝9克、川断9克、归尾6克、羌活9克、防风9克、生川乌12克。加生葱5根，生姜12克，同煎后加米酒、米醋各50克热洗患处，每日2次。 股动脉硬化症运用外洗药熏洗很重要，药能直接作用于病所，而且脉中之血得温熏热洗必加强其运行，有利于瘀阻的化解。外洗药中加入生姜、生葱、酒、醋，辛散酸收，走窜渗透，能加强药力的发挥，有助于肌体组织对药物的吸收。用大队温经散寒，解凝止痛，祛风行血，活血通经的药物，外熏热洗以速其效。这是邓老在多年的临床中用之有效的经验方，用于肢节疼痛的风寒湿痹患者屡收效验，治疗本病亦获良效。为什么不加于内服药中呢?我认为本方温行力大，但兼有燥性，内服对本虚之体不利，容易耗阴伤血，且用方太杂，不利于内服。热洗从肌表直接作用病处，既可直对病所，又与内服药配合，相得益彰。 治疗股动脉硬化症，邓老的两点体会： (1)动脉已经硬化，一般而论，似已不可逆传，但未到耄耋之年，或仅一支或某一段动脉硬化者，经中医药治疗，亦有可逆转者。 (2)外洗法对于血瘀经络之痛证的治疗，有不可忽视之作用。