高血压

nullnull长海医院 心血管内科 边长勇null一.高血压病的定义 1999年WHO-ISH发布了高血压诊断,即收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg. 18岁以上成人的血压分类： null类别 SBP DBP (mmHg) (mmHg) 理想血压 <120 < 80 正常血压 <130 < 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压  180  110null继发性高血压(症状性高血压) 原发性高血压(高血压病)null二、流行病学三、病因三、病因（一）遗传 （二）年龄与性别 （三）饮食 （四）职业和环境 （五）其他null四.发病机理 (一)精神、神经学说 （二）内分泌学说 （三）肾源学说 （四）遗传学说 （五）摄钠过多学说 （六）小动脉平滑肌和内皮细胞结构和功能异常 （七）胰岛素抵抗 （八）膜阳离子运转异常null五.病理 (一)动脉 小动脉痉挛,小动脉硬化 (二)心脏 主要为左心室肥厚 (三)肾脏 主要为肾小动脉病变 (四)脑 脑动脉痉挛、硬化 （五）视网膜六、临床表现六、临床表现（一）缓进型高血压 1.脑部表现 2.心脏表现 3.肾脏表现 (二) 激进型高血压 (三)高血压危重症 1.高血压危象 2.高血压脑病七、辅助检查七、辅助检查(一)血常规 (二)尿常规 (三)肾功能 (四)ECG (五)胸部X线检查 (六)超声心动图 (七)眼底检查 (八)其他null八.高血压病的诊断步骤 (一)证实血压升高并确定血压水平 (二)排除继发性高血压 (三)确定靶器官损害及程度 (四)有无伴发疾病九、常见继发性高血压的鉴别诊断九、常见继发性高血压的鉴别诊断(一)肾小球肾炎 急、慢性 (二)慢性肾盂肾炎 (三)肾动脉型高血压 诊断:病史 体检 辅检:1.静脉肾盂造影 2.同位素肾图 3.腹部超声检查 4.肾动脉造影null(四)肾上腺性高血压 1.原发性醛固酮增多症 诊断:(1)肌无力 (2)低血钾 (3)血醛固酮增高 (4)定位:B超,CT,肾上腺静脉造影null 2.嗜铬细胞瘤 诊断:(1)病史 (2)血或尿中儿茶酚胺或其代谢 浓度增加 (3)定位:B超,CT,同位素或血管造影 3.皮质醇增多症null(五)主动脉狭窄null十．心血管危险绝对水平的分层 （一）用于危险性分层的危险因素 1.血压水平（1-3级） 2.男性>55岁 3.女性>65岁 4.吸烟 6.总胆固醇>6.5mmol 7.早发心血管疾病家族史 null (二)靶器官损害(TOD) 1.左心室肥厚 2.蛋白尿和/轻度血肌酐生高 3.有动脉粥样硬化斑块 4.视网膜动脉狭窄 (三)相关临床情况(ACC) 1.脑血管情况 (1)缺血性中风 (2)脑出血 (3)TIA null2.心脏疾病 (1)心肌梗死 (2)心绞痛 (3)CABG后 (4)心衰 3.肾脏疾病 (1)糖尿病肾病 (2)肾功能衰竭null4.血管疾病 (1)夹层动脉瘤 (2)有症状的动脉性疾病 5.高度高血压性视网膜病变 (1)出血或渗出 (2)视乳头水肿 定量预后的危险分层 定量预后的危险分层TOD：靶器官损害 ACC：有关的临床情况 (一)、治疗目标 目的是降低总心血管病的死亡率和病残率。抗高血压治疗的目标是将血压降至正常或理想水平，对青年、中年或糖尿病患者，宜将血压降至＜130/85mmHg的理想或正常血压范围内；对老年患者，至少降至＜140/90mmHg的正常高值血压范围内。 (一)、治疗目标 目的是降低总心血管病的死亡率和病残率。抗高血压治疗的目标是将血压降至正常或理想水平，对青年、中年或糖尿病患者，宜将血压降至＜130/85mmHg的理想或正常血压范围内；对老年患者，至少降至＜140/90mmHg的正常高值血压范围内。 十一、治疗 （三）、药物降压治疗 目前在世界范围内广泛使用的降压药物主要有六类：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和肾上腺素能拮抗剂。 （三）、药物降压治疗 目前在世界范围内广泛使用的降压药物主要有六类：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和肾上腺素能拮抗剂。 （二）、改良生活方式 利尿剂 作用部位及机制 适应证 副作用利尿剂 作用部位及机制 适应证 副作用双克 速尿 安体舒通 氨苯喋啶 排钾排钠 降低外周循环阻力 同前 拮抗醛固酮 保钾排钠 低钾 高尿酸血症 高胆固醇血症 低钾 过度利尿 高血钾 同安体舒通 轻度高血压 常联合使用 重度高血压 同双克 同安体舒通1.降压药物分类 ①利尿剂null②肾上腺素能阻滞剂 a.阻滞剂 ●作用机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力。 ●常用制剂：哌唑嗪、酚妥拉明、苯苄胺。 ●适应症：哌唑嗪可用于中、高危高血压；酚妥拉明、苯苄胺主要用于嗜铬细胞瘤高血压的治疗。 ●副作用：头痛、心动过速等。首次使用哌唑嗪可出现体位性低血压。nullb.β阻滞剂 ●作用机制：减慢心率，减弱心肌收缩力，降低心排血量，降低肾素活性。 ●常用制剂：心得安、倍他乐克。 ●适应症：高血压伴冠心病、快速心律失常者，轻度心衰者也可使用。 ●副作用：心动过缓、支气管痉挛、心肌抑制、影响血脂代谢。 ●禁忌症：重度心衰、Ⅱ度以上AVB、严重心动过缓、支气管哮喘。 ②肾上腺素能阻滞剂 nullc.阻滞剂 d.中枢作用的交感抑制剂：可乐宁、甲基多巴 ②肾上腺素能阻滞剂 e.神经节阻滞剂 f.交感神经末梢阻滞剂：利血平 ●作用机制：阻断神经末梢NE的储存，干扰神经冲动的传递。 ●适应症：多用于复方制剂，肌注可用于高血压危象的治疗。●副作用：抑郁、副交感兴奋。●禁忌症：溃疡病、精神抑郁者。null③血管扩张剂 a.直接作用的： 硝酸甘油、硝普钠、肼苯哒嗪 nullb.间接作用的：(a)钙拮抗剂 ●作用机制：阻止钙离子内流入细胞及由内质网移出 ⒈对血管的作用：扩张外周小A，对冠状血管及脑血管也有作用 ⒉对心脏的作用 ①负性肌力作用 ②负性频率及负性传导作用 ③心肌保护作用 ③血管扩张剂null●常用制剂：⒈硝苯地平，地尔硫卓，维拉帕米 ①作用维持时间短 ②器官选择性差 ③易致心动过速和头痛 ④降压效应预期性低 ⒉第一代的缓释剂和非洛地平 钙拮抗剂 null⒊氨氯地平 ①生物利用度高，作用强 ②作用持续长 ③高度的血管选择性，可用于心衰 钙拮抗剂 null ●适应症：高血压伴心绞痛、老年患者、收缩期高血压●副作用： ⒈扩张血管所致头痛、心悸、面红和踝部水肿 ⒉负性肌力和负性频率作用●禁忌症：有窦房结功能低下或传导阻滞者慎用。 钙拮抗剂 null(b)ACEI ③血管扩张剂●作用机制 ⒈主要通过阻断循环及局部RAS和抑制激肽酶 ⒉逆转左室肥厚 ⒊对糖、脂肪及钠代谢异常有一定的纠正作用 ⒋对糖尿病肾病，可明显减轻蛋白尿 null(b) ACEI●常用制剂: ⒈第一代 卡托普利 ⒉第二代 依那普利 ⒊第三代 笨那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、西拉普利（抑平舒）、赖诺普利（捷赐瑞）、培多普利 null(b) ACEI●适应症：高血压伴心衰、左室肥厚者，心肌梗死后。 ●副作用： ⒈初用时可能有低血压反应 ⒉缓激肽聚积，可致干咳 ⒊过敏反应 ⒋高钾 ●禁忌症：双侧肾动脉狭窄，肝病患者。nullb.间接作用的血管扩张剂 （C）血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦 null2.药物治疗原则药物降压治疗①任何一种降压药物都应从最小剂量开始使用 ②合理的联合用药可以最大程度的降低血压.有效的联合用药组合有：利尿剂和阻滞剂、利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ拮抗剂）、钙拮抗剂（二氢吡啶类）和阻滞剂、钙拮抗剂和ACE抑制剂、阻滞剂和阻滞剂。 ③如一个药物的疗效很差,或耐受性差,可换另一类型药物④使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。null3.几种高血压情况的处理 药物降压治疗①老年人②有冠心病的高血压病人③有心力衰竭的高血压病人④有左室肥厚的高血压病人 ⑤有肾实质损害的高血压病人 血肌酐>265.2umol/L（3mg/dl）的病人应慎用或不用ACEInull4.高血压急症的处理⑴迅速降压 a.口服用药 心痛定 异博定 开博通 b.肌注用药 利血平 c.静脉用药 ① 硝酸甘油 ② 硝普钠 ③ 维拉帕米 ④ 酚妥拉明 ⑤ 速尿 药物降压治疗null(2)制止抽搐 a.安定 b.苯巴比妥钠 c.10%水合氯醛(3)降低颅内压，治疗脑水肿 a. 速尿 b. 20%甘露醇或25%山梨醇4.高血压急症的处理null十二.并发症 最常见的为脑血管意外，其次为高心、心衰、肾衰。 十三.预后