高脂血症的诊断与治疗

null高脂血症的诊断与治疗 陈 凌 上海市长海医院心内科 2002-03-20高脂血症的诊断与治疗一、基本概念 血 脂: 血浆中性脂肪与类脂 中性脂肪：甘油三酯和胆固醇 类 脂：磷脂、糖脂、类固醇、固醇一、基本概念 1. 胆固醇、胆固醇酯 2.甘油三酯 3.磷脂 4.载脂蛋白 1. 胆固醇、胆固醇酯 2.甘油三酯 3.磷脂 4.载脂蛋白脂蛋白的组成脂蛋白的形态结构脂蛋白的形态结构血浆脂蛋白分类 电泳法：α-脂蛋白、前β-脂蛋白、 β-脂蛋白、乳糜微粒 离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、 中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类null人血浆脂蛋白的理化特性 脂蛋白 电 泳 FC CE TG 磷脂 蛋白质 CM 原 位 2 3 88 5 2 VLDL 前-β 7 12 54 18 9 IDL β 9 33 22 19 17 LDL β 9 41 6 22 22 LP(a) 前-β 9 36 3 18 34 HDL2 α 6 18 4 28 44 HDL3 α 3 14 3 25 55 人血浆脂蛋白的理化特性 脂蛋白代谢 １、外源性代谢途径 CM的合成与转变 ２、内源性代谢途径 VLDL的合成与转变 IDL代谢 LDL代谢 ３、HDL代谢-胆固醇逆转运 脂蛋白代谢 １、外源性代谢途径 CM的合成与转变 ２、内源性代谢途径 VLDL的合成与转变 IDL代谢 LDL代谢 ３、HDL代谢-胆固醇逆转运１、外源性代谢途径１、外源性代谢途径２、内源性代谢途径 ２、内源性代谢途径nullLDL的代谢 LDL的代谢HDL代谢-胆固醇逆转运 HDL代谢-胆固醇逆转运二、脂质异常与动脉粥样硬化二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL; 2.LDL增高是一个强效、连贯并呈 梯度和前瞻性的冠心病危险因素; 3.降低LDL可以预防冠心病; 4.低HDL是一个强效、连贯、呈梯 度和前瞻性的冠心病危险因素; 5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。 动脉粥样硬化自然发展过程 动脉粥样硬化自然发展过程null低密度脂蛋白氧化致动脉粥样化低密度脂蛋白氧化致动脉粥样化动脉粥样硬化的复合病变动脉粥样硬化的复合病变动脉粥样硬化斑块的解剖结构 动脉粥样硬化斑块的解剖结构粥样硬化动脉组织病理切片 粥样硬化动脉组织病理切片冠状动脉中破裂斑块 冠状动脉中破裂斑块nullnullnullnullnull 三、 高脂血症 (Hyperlipidemia) 三、 高脂血症 (Hyperlipidemia)1.异常脂蛋白血症 (Dyslipoproteinemia) 2.血脂异常(Dyslipidemia)null 血清TC 5.20mmol/L(＜200mg/dL) 合适范围 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL) 边缘升高 5.72mmol/L(＞220mg/dL) 升 高 血清LDL-C 3.12mmol/L(＜120mg/dL) 合适范围 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L(＞140mg/dL) 升 高 血清HDL-C 1.04mmol/L(＞40mg/dL) 合适范围 0.91mmol/L(＜35mg/dL) 减 低 血清TG 1.70mmol/L(＜150mg/dL) 合适范围 1.70mmol/L(＞150mg/dL) 升 高 （胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl) 高脂血症分类 高脂血症分类高脂蛋白血症WHO分型高脂蛋白血症WHO分型分 型 血浆于4℃过夜后外观 TC TG CM VLDL LDL 附 注 Ⅰ 奶油上层，下层清 ↑→ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↓→ 胰腺炎↑ Ⅱa 透明 ↑↑ → → → ↑↑ 冠心病↑ Ⅱb 透明 ↑↑ ↑↑ → ↑ ↑ 冠心病↑ Ⅲ 奶油上层，下层混浊 ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↓ 冠心病↑ Ⅳ 混浊 ↑→ ↑↑ → ↑↑ → 冠心病↑ Ⅴ 奶油上层，下层混浊 ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↓→ 胰腺炎↑ 注: ↑升高; ↓降低; →正常null血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型家族性高胆固醇血症:LDL受体损 家族性高胆固醇血症:LDL受体损家族性高胆固醇血症诊断 家族性高胆固醇血症诊断家族性混合型高脂血症(FCH)特征1.胆固醇和/或甘油三酯水平升高； 2.HDL可能偏低； 3.以Apo B-100过度生成为特征； 4.冠心病危险性增加。家族性混合型高脂血症(FCH)特征 四、调脂治疗(Modification of dyslipoproteinemia)分清原发与继发高脂蛋白血症； 根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化 疾病对病人进行分层； 根据分层决定开始治疗的； 根据分层决定治疗的血脂目标值； 长期观察随访治疗效果。 四、调脂治疗(Modification of dyslipoproteinemia)调脂治疗分层1.一级预防：无心脑血管病变的 高脂血症患者的调脂治疗 2.二级预防：有心脑血管病变的 高脂血症患者的调脂治疗调脂治疗分层中国血脂异常防治建议(1997) 血清TC 5.20mmol/L(＜200mg/dL) 合适范围 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL 边缘升高 5.72mmol/L(＞220mg/dL) 升高 血清LDL-C 3.12mmol/L(＜120mg/dL) 合适范围 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L(＞140mg/dL) 升高 血清HDL-C 1.04mmol/L(＞40mg/dL) 合适范围 0.91mmol/L(＜35mg/dL) 减低 血清TG 1.70mmol/L(＜150mg/dL) 合适范围 1.70mmol/L(＞150mg/dL) 升高 中国血脂异常防治建议(1997)中国血脂异常防治建议(1997) 饮食疗法开始 开始药物治疗标准 治疗目标 动脉粥样硬化(-) TC＞5.72mmol/L TC＞6.24mmol/L TC＜5.72mmol/L ＋ LDL-C＞3.64mmol/L LDL-C＞4.16mmol/L LDL-C＜3.64mmol/L 其它危险因子(-) 动脉粥样硬化(-) TC＞5.2mmol/L TC＞5.72mmol/L TC＜5.2mmol/L ＋ LDL-C＞3.12mmol/L LDL-C＞3.64mmol/L LDL-C＜3.12mmol/L 其它危险因子(+) 动脉粥样硬化(+) TC＞4.68mmol/L TC＞5.2mmol/L TC＜4.68mmol/L ＋ LDL-C ＞2.6mmol/L LDL-C ＞3.12mmol/L LDL-C＜2.6mmol/L 其它危险因子(+) 中国血脂异常防治建议(1997)中国血脂异常防治建议(1997)高脂血症的防治 药物治疗措施： 一级预防： 适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或疗效不满意的对象，以TC与LDL-C水平为判断基础。 无冠心病危险因子者 TC>6.24mmol/L(240mg/dl)， LDL-C>4.16mmol/L(160mg/dl) 有冠心病危险因子者 TC>5.72mmol/L(200mg/dl)， LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dl) 二级预防： 　　　　　　　　　　　TC>5.20mmol/L(200mg/dl) 　　　　　　　　　　　　 LDL-C>3.12mmol/L(120mg/dl)中国血脂异常防治建议(1997)附：美国胆固醇教育计划ATP-III 血清TC ＜200mg/dL 合适范围 200-239mg/dL 边缘升高 ＞240mg/dL 升高 血清LDL-C ＜100mg/dL 合适范围 100-129mg/dL 近合适范围 130-159mg/dL 边缘升高 160-189mg/dL 升高 ≥190mg/dL 极高 血清HDL-C ≥ 60mg/dL 高 ＜40mg/dL 减低 血清TG ＜150mg/dL 合适范围 150-159mg/dL 边缘升高 200-499mg/dL 高 ≥500mg/dL 极高附：美国胆固醇教育计划ATP-III附：美国胆固醇教育计划ATP-III附：美国胆固醇教育计划ATP-III高脂血症的治疗措施 1.改变饮食结构； 2.改变生活方式； 3.药物调脂治疗； 4.其它(外科手术、血浆净化)高脂血症的治疗措施治疗性改变生活方式 饮食治疗 保持合适体重 适当体力活动治疗性改变生活方式血脂异常的药物治疗治疗目标； 药物降脂作用机制； 药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用)； 联合治疗。 血脂异常的药物治疗常用的降脂药物树脂（胆酸螯合物）考来烯胺 地维烯胺 烟酸 烟酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox) 贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺 贝特(力平脂) 他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂） 洛伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀 其它类及中草药:潘特生、鱼油、首乌常用的降脂药物树脂（胆酸螯合物）的作用机制 胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL受体增高 树脂（胆酸螯合物）的作用机制树脂（胆酸螯合物）的用法.考来烯胺 用量:16-24 g／日，分次服用。 目标:LDL-C15- 30 ％, HDL-C3 -5％, TG不变或 适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症 副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 禁忌症:ＴＧ过高 .地维烯胺 用量:6-12g／日，分次服用。 适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺 树脂（胆酸螯合物）的用法烟酸降脂作用机制烟 酸 主要机制:抑制cAMP形成→甘油三酯酶活↓→ 脂肪脂解↓→血中NEFA↓→肝脏合 成VLDL↓→IDL与LDL↓ 次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸→ 阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇 烟酸降脂作用机制烟酸的用法烟酸 用量:1-2g/次, 3次／日 目标:LDL-C5-25％, HDL-C  15-35％,TG 20-50% 适应症:除 I 型外的所有高脂血症 禁忌证:慢性肝病,痛风, 糖尿病,高尿酸血症,溃疡病　 副反应:潮红,瘙痒,皮肤干燥,十二指肠溃疡,胃肠道不 适, 黑棘皮病,空腹血糖升高,ALT/AST升高 阿莫西司(乐脂平) 用量:0.25g/次, 3次／日 适应症、禁忌证、副反应:同烟酸 烟酸的用法贝特类的降脂作用机制 贝特类的作用机制 贝特类的降脂作用机制贝特类药的用法 剂量:吉非罗齐 0.6g/次,2次/日；非诺贝特(短效) 0.1g/次，3次/日；非诺贝特(长效-力平脂)0.2g/日 目标:LDL-C 5－20％或 ，HDL-C10－20％, TG20－50％ 适应症:家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症 (III型或 IV型) 禁忌证:严重肾病或肝病　 副反应:胃肠道不适，肌痛，胆石症，CK升高贝特类药的用法他汀类药的降脂作用机制 他汀类 无药 HMG CoA还原酶抑制剂他汀类药的降脂作用机制他汀类药的用法 剂量:氟伐他汀 20mg/日；普伐他汀 10mg/日；阿托伐他汀 10mg/日；辛伐他汀 20mg/日；西立伐他汀 0.3mg／日 适应症:家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症 禁忌证:严重肾病或肝病　 副反应:胃肠道不适，肌痛， ALT/AST升高 他汀类药的用法血脂异常治疗(1)血脂异常治疗方案(1) 血脂异常单剂药物治疗 高胆固醇血症(↑LDL-C) 1.树脂；2.他汀类；3.烟酸 混合型高脂血症(↑LDL-C，↑TG，±↓HDL-C) 1.贝特类；2.烟酸；3.他汀类 高甘油三酯血症(↑VLDL±乳糜微粒) 1.贝特类；2.烟酸血脂异常治疗方案(2) 血脂异常的联合治疗 严重高胆固醇血症(↑LDL-C) 1.树脂+他汀类；2.树脂+烟酸；3.他汀类+烟酸 混合型高脂血症(↑LDL-C，↑TG，±↓HDL-C) 1.树脂+贝特类；2.树脂+烟酸；3.他汀类+贝特类或 烟酸 严重的高甘油三酯血症(↑VLDL±乳糜微粒) 贝特类+烟酸 血脂异常治疗方案(2)高胆固醇血症：治疗方案 治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动， 戒 烟，限制饮酒）； 上述治疗不满意时用药物治疗； 选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二 类药物联合治疗 。 高胆固醇血症：治疗方案混合性高脂血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟， 限制饮酒） 上述治疗不满意时用药物治疗 如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸 如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类 LDL-C/TC和TG均显著增高者可用联合治疗 混合性高脂血症：治疗方案高甘油三酯血症：治疗方案 治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活 动，戒烟,限制饮酒)； 上述治疗不满意时用药物治疗； 选用贝特类，或烟酸。 高甘油三酯血症：治疗方案低高密度脂蛋白血症：治疗方案治疗性生活方式改变(减轻体重,体力活动,戒 烟,限制饮酒)； 上述治疗不满意时，选用贝特类或烟酸药物 或该二类药物联合治疗; 注意是否合并高甘油三酯血症。 低高密度脂蛋白血症：治疗方案糖尿病合并高脂血症：治疗方案 常为高甘油三酯,低高密度脂蛋白及高小而密低密度脂 蛋白； LDL-C目标值应<100 mg/dL(2.59mmol/L)； 在控制糖尿病的同时用调脂药物治疗； 选用他汀类, 贝特类或联合治疗。糖尿病合并高脂血症：治疗方案五、复习要点五、复习要点1.血脂基本概念； 2.脂蛋白的组成与分类； 3.异常脂蛋白血症的临床分型； 4.异常脂蛋白血症的治疗措施； 5.常用主要调脂药物作用机制及其正确应用。谢 谢！谢 谢！