老年人心力衰竭的临床特点_陈国俊讲稿

null老年人心力衰竭的临床特点和 药物治疗老年人心力衰竭的临床特点和 药物治疗黑龙江省医院心内科 陈国俊 心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症症侯群，是各种心脏病的严重阶段。按其发展过程可分为无症状性、充血性心衰，按病理生理学改变可分为收缩性心衰（SHF）和舒张性心衰（DHF）。由于人口老龄化，老年人心衰的发生率日益升高。 心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症症侯群，是各种心脏病的严重阶段。按其发展过程可分为无症状性、充血性心衰，按病理生理学改变可分为收缩性心衰（SHF）和舒张性心衰（DHF）。由于人口老龄化，老年人心衰的发生率日益升高。 据统计，50-59岁心衰的患病率为1%，≥80岁者高达10%。在50-89岁的人群中，年龄每增加10岁，其患病率升高1倍。老年患者占心衰总数的75%。心衰又是造成老年人死亡的常见原因，其猝死发生率5倍于普通人群。如何正确识别和处理老年人心衰，降低其发病率和病死率，是一个重大的医学问。 据统计，50-59岁心衰的患病率为1%，≥80岁者高达10%。在50-89岁的人群中，年龄每增加10岁，其患病率升高1倍。老年患者占心衰总数的75%。心衰又是造成老年人死亡的常见原因，其猝死发生率5倍于普通人群。如何正确识别和处理老年人心衰，降低其发病率和病死率，是一个重大的医学问题。 一、慢性心衰竭（HF）治疗要点 1、心衰（HF）进展链 各种病因→激活神经内分泌系统→心肌重塑（心肌重量、容量、心脏形态均改变）→HF（EF↓，HF的症状和体征均出现） HF治疗：（1）病因；（2）ACE-I；（3）β阻滞剂；（4）抗醛固酮剂；（5）利尿剂；（6）洋地黄。 2、HF的评定 （1）心脏病性质和程度判断：①病史、体征；②超声：定性、定量，疗效评估；③核素：心室造影和心肌显像；④X线；⑤心电：心梗、心肌损害、心律失常；⑥冠造：定性心功；⑦存活心肌。 （2）心功不全程度判断 ①心功分级1—IV级；②6min步行试验测量在的时间内步行距离；③液体潴留及其严重程度，判断罗音、肝大、颈静脉怒张、腹水、下肢水肿、体重增加。 3、HF的一般治疗 （1）病因：手术、瓣膜、血管重建术、室壁瘤、生活方式； （2）去诱因：房颤、贫血、电解质、肺梗塞、低盐； （3）关于心肌能量药的应用问题：不推荐应用这类药物，如辅酶Q10、肌苷、ATP和生长激素等。 改变病情的治疗 改变病情的治疗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 AT I AT II血管收缩 醛固酮ACEATII 一类受体保钠 排钾 纤维化交感神经系统  去甲肾上腺素  肾上腺素-1-肾上腺素能受体 HR;  -受体下调 ; 心脏毒性 4、HF的药物治疗 （1）利尿剂是治疗HF的基石之一。应用要点：①有液体潴留时应用利尿剂；②小剂量开始，肾功损害时应用速尿为宜，III、IV心功亦应用速尿为宜；③体重是监测利尿效果时指标；④有利尿剂抵抗时A：静脉；B：联合用药；C：增加肾血流量，ACE-I是治疗HF的另一个基石。 （2）ACE-I：①I-IV级心功均可应用；②递增；③目标剂量或最大的耐受量；④终生使用；⑤禁忌：·双侧肾动脉狭窄；·高血钾；·血肌酐>225μmol/L；·低血压（高压<90mmHg）；·不良反应：咳嗽、血管性水肿、高血钾、低血压。 （3）β阻滞剂 ①适用NYHA心功能II、III级患者，而不适于急性左心衰者多与ACE-I，利尿剂、地高辛合用。②注意：β阻滞剂应从小量开始（美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔12.5mg/d，卡维地洛6.25mg/d，每2周剂量加倍）。③不良反应：低血压、心动过缓，HF恶化。 （4）洋地黄：安全、有效、方便、廉价。不推荐用于NYHA心功能I级患者，地高辛剂量0.25mg/d，70岁以上，肾功能减退者0.125mg，一次/日或隔日一次。对控制快速房颤时心室率较为有效。 （5）醛固酮拮抗剂：对NYHAIII、IV级HF者提供应用，20mg/d。 （6）ARB：ARB治疗HF有效，副作用较ACE-I少，对不能耐受ACE-I者尤其适用于ARB，ARB亦能引起低血压、高血钾及肾功损害，可与ACE-I合用。 （7）环腺苷酸依赖性正性肌力药。多巴酚丁胺和米力农，CAMP（环磷苷酸）正性肌力药不主张慢性HF者长期间歇应用，对急性HF和难治性HF可考虑应用3-5天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg，min 。米力农：-5ug/kg负荷量，继以0.375-0.75 ug/kg，min。 5、HF伴心律失常 （1）无症状心律失常不处理； （2）去除致心律失常原因； （3）胺碘酮为宜，但不主张预防用药； （4）I类抗心律失常药不宜应用。 null 二、老年人HF的临床特点 1、病因特点 （1）病因构成不同 凡能导致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但构成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心病为主，而老年人则以高血压、冠心病、肺心病居多。随着人类寿命的处长，钙化性心瓣膜病的发病率明显升高，将在老年人心衰的病因中占有重要地位。 （2）多病因并存 在老年人心衰中，两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%，以冠心病伴肺心病、高血压伴冠心病，DM伴CVD或/和HT多见，其中一种心脏病是引起心衰的主要原因，另一种则参与和促进心衰的发生和发展。 （3）诱因更重要 由于老年人心脏储备功能差和心脏病相对较重，诱因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要。主要诱因有：①感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人9%死于心衰；②心肌缺血：老年人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺血诱发心衰者（10.3%）明显高于成年人（2.8%）；③心律失常：老年人心律失常诱发心衰占6.7%-8.8%，尤其是快速心律失常；④输液。 2、病理生理特点 （1）心排出量明显降低：由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30 L/min）明显减少，老年人心衰时心排出量比非老年患者减少更明显。 （2）较易发生低氧血症：老年人心衰时，由于增龄性呼吸功能减退，低心排出量，肺瘀血、肺通气/血流比例失调等原因，容易出现低氧血症，即使轻度心衰也有明显的低氧血症。 null（3）心率对负荷的反应低下：老年人因窦房结等传导组织的退行性变，患有心衰时心率可以不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显，这与非老年人心衰不同。 （4）更容易发生DHF：老年人由于心肌增大及其间质纤维化、导致心室顺应性降低、心室充盈障碍，比非老年人更易发生DHF，占老年人心衰的40%。70岁以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。 3、临床特点 （1）症状不典型：非老年人心衰多有劳性力呼吸困难（心衰最敏感的症状）、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型现，而在老年人心衰中往往缺如。这是因为老年人常采取宁静的生活方式，缺少体力活动百不出现劳力性呼吸困难。老年人中度心衰可以完全无症状。 一旦存在某种诱因，则可发生急性左心衰。有些老年人在白天进食或运动后发生阵发性呼吸困难，其临床意义与夜间阵发性呼吸困难相同。老年人出现卧位干咳而坐位减轻，往往是心衰的早期症状。老年人白天尿少而夜间多尿，可能是心衰的首发症状。老年人不寻常的大汗淋漓，尤其是面、颈部大汗，往往是心衰的征象。 （2）非特异性症状常见：①神经精神症状：老年人心衰因脑灌注不足可出现精神错乱、焦虑、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等症状，其中精神错乱可以是老年人心衰的主要表现，容易漏诊，高龄老年人心衰漏诊率高，即可能与此有关。②疲劳、乏力、虚弱、不愿行走：许多老年人心衰在活动时并未表现明显的气促，而是极度乏力。极度乏力常常是多种因素引起，心排出量养活导致组织灌注不足是其主要原因。 ③恶病质：指半年内体重降低7.5%以上，且体重指数<24。这是老年人心衰中相对常见而未受到重视的一种临床状态。是一种病情险恶的征象，预示死亡。ACEI对此有一定的改善作用。 （3）体征特异性差：与非老年人比较，老年患者心衰体征的特异性较差，应加强综合判断。老年人颈静脉怒张、心尖搏动移位不能作为心衰的指标。 非老年人心衰时心率明显增快，而老年人可能因伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征，心率不快，甚至心动过缓。在呼吸困难时肺部湿罗音增多和范围扩大，则对心衰仍具有诊断价值。老年人慢性心衰可发生不同程度的胸水，而且可发生于典型心衰症状之前，容易误诊。老年人踝部水肿既见于心衰，也常见于活动少、慢性下肢静脉功能不全和低蛋白血症等，所以周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征。 （4）并发症多：①心律失常：老年人心衰时由于血流动力学异常、神经内分泌激活、电解质紊乱及药物的影响，各类心律失常的检出率明显高于非老年人，其中以室性心律失常最多见。②肾功能不全（肾衰）：老年人心衰，因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮肥质血症，其检出率高达65%，其中中重度肾衰17%。心衰伴肾衰不仅增加了治疗的难度，而且增加了病死率，肾衰是影响心衰患者生存率最重要的因素。 ③水电解质及酸碱失衡：老年人心衰由于限钠、食少，继发性醛固酮分泌增加及利尿剂等因素的影响，比非老年人更易发生低钾、低镁、低钠等电解质紊乱及低氯性低谢性碱中毒和代谢性酸中毒，从而使病情恶化，加速死亡。④认知功能障碍：老年人心衰时很容易发生认知障碍，其发生率比无心衰者高1.96倍，主要与心排出量减少所致的脑缺血、脑白质损害及药物的影响有关。 （5）再入院者多：与非老年患者比较，老年心衰患者入院次数更多，住院时间更多，心衰是导致老年人反复住院最常见的原因，其主要原因是患者对饮食和药物治疗的依从性差。 （6）诊断要点：①寻找心衰早期征象。左心衰的早期表现有一般活动后气短、平卧气短而高枕缓解、夜间干咳而坐位缓解、夜间阵发性呼吸困难、睡眠中气短憋醒、交替脉、奔马律。右心衰的早期征象有颈静脉博动增强、颈静脉压随吸气而升高（Kussmaul征阳性）、左叶肝大、尿少及体重增加等。 ②重视心衰不典型表现：有心衰的典型表现容易诊断，但老年人心衰常常表现不典型，故诊断中特别重视心衰的不典型表现，若有提示心衰的征象，应及时做心电图、X线胸片、超声。③明确心衰类型：SHF和DHF的药物治疗有原则上不同，诊断时必须明确是收缩性或舒张性，还是混合性。 SHF是指心室收缩功能障碍使收综合期排空能力减退而导致心输出量减少，其特点是心室腔扩大、收缩末期容积增大和左室射血分数（LVEF）降低。DHF是指心肌舒缓和/或顺应性降低使心室舒张期充盈障碍而导致心输出量减少，其特点是心肌肥厚、心室腔大小 和射血分数正常。DHF多见于老年女性且多较肥胖，起病可急骤，病情迅速恶化，常表现为肺水肿，通常由重度高血压或急性心肌缺血所致，心室率快的心房颤动也是常见的诱因。 SHF和DHF的临床表现相似，床旁无法区别，主要依靠超声。以下几点有助于二者的区别：①DHF常常先于SHF，是心衰的相对早期阶段，预后比SHF好。②DHF是心室壁压力升高所致的一种急性血流动力学紊乱，常常在急性心肌缺血或与高血压有关的急性失代偿情况下急性发作，而SHF的病程倾向于渐进性。③右心衰退的体征多见于SHF，较少见于DHF。 ④有陈旧性心肌梗死病史、出现奔马律、心电图有Q波、心室腔扩大、LVEF降低，可考虑诊断为SHF；而有高血压史、心电图示心肌肥厚、出现第4心音、心室腔不大、LVEF正常，应诊断为DHF。⑤老年SHF常同时存在DHF，DHF不一定同时存在SHF，单纯DHF的心衰症状可不明显。 4、治疗特点：老年人心衰治疗的基本原则与一般心衰类似，但应着重注意以下几点： （1）让患者足够休息，早期必须严禁行走，但应鼓励病人在床上运动，以免发生褥疮和静脉血栓形成。心功能明显改善后，也不应过早过快地增加运动量，以免再次诱发心衰。 （2）镇静剂和吗啡的剂量应为常规量1/2-1/3，尤其在伴有慢性肺部疾病者更应慎用，若有呼吸中枢抑制的迹象，则应禁用吗啡及抑制呼吸的镇静剂。 （3）对烦躁的老年人给氧常有困难，可给予面罩吸氧。 （4）一般不必限制水分摄入，限钠也不必太严格，以免影响食欲，造成脱水和低钠血症。 （5）老年人肾小球滤过率可下降，致使地高辛的肾廓清率降低，半衰期延长，易致洋地黄中毒，因此剂量应比常规剂量小。除非有急性肺水肿，否则应尽量避免使用静脉制剂，其剂量应控制在常规量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改为口服维持。 null（6）利尿剂尽量用口服制剂，除非急性肺水肿应给予静注呋喃苯胺酸20-80mg，最好能联合使用排钾和潴留利尿剂，可减少电解质紊乱和低钾发生。 （7）老年人使用血管扩张剂应密切注意血压变化，并尽量采用口服制剂为宜。 （8）老年人用药剂量开始要小，一般为常规量的1/2-1/3，例如ACE-I、ARB、β阻滞剂、洋地黄类、α受体阻滞剂及抗心律失常药等并观察血压、心率、心律、罗音、意识、尿量等变化。 三、老年人用药原则 1、正确诊断是正确治疗的基础 老年人常患有多种疾病，求医时往往有多种主诉，有的甚至自己不能准确地诉说病情。因此医生在接诊老年患者时，必须耐心仔细地询问患者或其家属，以尽可能详细地了解患者的病史及用药情况，结合必要的理化检查，全面地综合分析，作出正确的诊断，明确指征，制订出合理的治疗。 2、合理选用药物及给药方案 老年人往往需要同时合用多种药物进行治疗。因此，应抓住主要矛盾，尽可能减少用药种类，以减少可能发生的药物相互作用产生的不良反应。应尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多黏菌素及某些头孢菌素类抗生素。老年人治疗方法应尽量简单，尽量避免不必要的多药联用。选择老年人使用方便的剂型和给药方法及途径。 3、注意用药剂量 原则上老年人剂量应低于成年人，且应从小剂量开始。应根据患者健康状况、病情、体征、肝、肾功能等具体情况综合考虑给药剂量和给药间隔，做到剂量个体化。一般应为成人的剂量的1/2-3/4，中枢神经系统抑制剂应为成人剂量的1/2-1/3，视个人情况而定。 4、进行血药浓度监测和用药追踪 对某些毒性大、治疗窗小的药物应进行血药浓度监测。抗生素中的庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素等；抗哮喘药的茶碱；抗癫痫药中的卡马西平，苯妥英钠；抗狂躁病的碳酸锂等以及某些抗肿瘤药。以便及时调整剂量，防止和减少不良反应或不良事件的发生。 对于降血糖药和调血脂药，应该嘱患者注意饮食均衡，适当运动，按规定服药并定期进行血糖和血脂测定。对于有肝、心、肾等有损害的药物，应定期监测肝、心、肾功能。对长期应用抗菌药物的老年人，应注意耐药性的产生。老年人在用药过程中出现的某些异常症状，应提高警惕，仔细询问原因，如系药物引起应及时停药，查明原因，及时调整用药方案。 谢 谢