遗传性血管性水肿

null遗传性血管性水肿遗传性血管性水肿 HAE Hereditary angioedema 定义 定义 表现为C1 inhibitor（C1INH）量的缺乏或质的缺陷 又称遗传性C1抑制物缺乏症nullC1INH1957年，Ratnoff首次发现C1INH 对C1明显抑制作用：C1酯酶抑制物 对激肽释放酶有抑制作用 对纤溶酶有抑制作用 对凝血因子XII有抑制作用nullC1INH的生物学性质神经氨基酸糖蛋白 一级结构：1986年确定，478AA残基，在101和406位、108和183位半胱氨酸之间以二硫键相连 基因定位：P11.2～q13，靠近着丝粒 null对补体的作用 与C1S--和C1r--不可逆结合，防止C1过度活化 使免疫复合物与C1q--解离,抑制补体激活 如果C1INH质/量缺陷，C1过度活化，C4、C2浓度降低null对凝血/纤溶/激肽系统的作用 可灭活活化的Ⅻ因子（Ⅻa） 可抑制激肽释放酶的作用,并可与纤溶酶结合，使纤溶酶失活 对激肽释放酶原激活物（PKA）及激肽释放酶（KK）有很强的抑制作用nullHAE的流行病学 罕见病，患病率仅1／50万 死亡率甚高 临床表现复杂，极易造成误诊nullHAE的研究历史 1888年国外首先报道5代人中有25人患病 1963年发现与缺乏C1INH有关（Ⅰ型） 1965年发现少数病人(15%)C1INH含量正常，但无功能 100年间国外相继报道了500多个病例 国内从1981年至今发现近40个家系200余名患者nullHAE的发病机理 基本病变：C1INH的基因突变 可分为： Ⅰ型:C1INH量的缺乏 基因突变具有明显异质性 Ⅱ型:C1INH功能缺陷 几乎所有突变均为点突变 常染色体显性遗传nullHAE的临床表现 体表水肿特点 1. 发作性：可几天或数月/数年发作一次 2. 局限性：颜面、四肢好发，非对称性 3. 自限性：持续2～3天，可自行消退 4. 非可凹性：进行性加重时为非可凹性，消退时呈可凹性 5. 不痛、不痒，不伴有荨麻疹，抗组胺药或皮质激素治疗无效nullHAE的临床表现 粘膜水肿特点 1. 肠粘膜水肿→发作性腹痛、腹胀、呕吐 2. 口咽粘膜水肿→吞咽困难、声嘶、憋气，发生过喉水肿患者中30%因窒息死亡 3. 腹水 4. 有发作性、局限性、自限性的特点，容易误诊为阑尾炎、腹膜炎，有的患者因喉水肿呼吸困难拟行气管切开，水肿趋于消退，呼吸困难随之缓解nullHAE的临床表现 诱因 1. 轻微外伤 2. 拔牙/扁桃体摘除/内窥镜检查诱发喉水肿 3. 机械刺激：静脉取血后上臂出现肿胀 骑车时间较长，会阴及臀部肿胀 4. 药物：雌激素或ACEI类药物nullHAE的合并症 易合并各种自身免疫性疾病，如SLE、干燥综合症，皮肌炎等 可合并食物过敏 可合并慢性肾小球肾炎，据协和医院统计，约10％HAE患者可合并慢性肾小球肾炎，尿毒症是本病的第二位死因null实验室检查 CH50含量测定：降低 C4含量测定：降低 C1INH含量 ：I型患者多在平均值的30％以下，甚至不出来。 C1INH功能： I型及II型患者均降低 C1q含量测定：HAE患者C1q正常，获得性C1INH缺乏症患者C1q低下，这是两者重要的鉴别要点null实验室检查 C4、C1INH和C1q均可用免疫单扩散法测定。北京协和医院的正常值分别为： C50：50～100U／ml C4：64.7±18.8mg／L C1INI:233±39mg／L C1INI功能 C1q : 266±38mg／Lnull诊断 遗传史 临床表现 水肿：发作性 自限性 局限性 实验室检查 C1INH量的减少或功能异常是诊断关键。 对胃肠道受累的病人常难以诊断，但如腹部超声证实发作期有一过性腹水则有助于诊断null治疗 水肿发作时的紧急治疗 1. 四肢或躯干水肿注意休息，频繁发作/颜面颈部水肿严密观察 2. 咽部水肿可大剂量丹那唑治疗；C1INH的生物制品/新鲜血浆输入；如出现较重的呼吸困难/明显紫绀/CO2潴留时，气管插管可能困难，应气管切开，也可先粗针头行环甲膜穿刺 null治疗 长期预防性治疗 适应证： 1. 发作频繁，特别是经常出现头颈部水肿者 2. 有喉水肿史者 3. 有反复发作剧烈的腹痛 4. 合并CGN、SLE等自体免疫病者 治疗治疗丹那唑600mg／d，2～4周；根据具体情况调整剂量，最终选择一个最佳的维持量 以CH50和C4作为监测治疗的指标null病例 1郭德喜，男，46岁，病历号：C-387799 临床表现：反复颜面部水肿，发作性全腹绞痛12年、腹胀不能进食排气，误诊为急腹症2次。诱因：进食黑木耳等。黑木耳皮试阳性，被动转移试验阳性。 实验室表现： C1INH :5.4mg／L；功能为0%，C4：8mg／L 母亲/外祖母：C1INH、功能均异常胞兄有类似症状null郭德喜，男，C387799，诊断：遗传性血管性水肿 用丹那唑后症状缓解，6年期间仅轻微发作两次null病例 1家系图null病例 2李莉，女，29岁，病历号：C-721288 临床表现：反复全腹绞痛12年、腹胀腹水6年（渗出液），腹水3~4日可自行消失，产后加重伴局限性/非可凹性/自限性水肿18个月 实验室表现： C1INH :3.6mg／L；功能为0%，C4：10mg／L 母亲： C1INH :12.7mg／L；功能为0%，