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获得性长QT间期综合征的防治建议

2011-02-11 15页 pdf 1004KB 93阅读

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获得性长QT间期综合征的防治建议 生堡:坠照鳘痘鍪盍垫!Q生!!旦簋垫鲞筮!!塑垡也』璺型丛:墨婴!熊型垫!Q。型:塑堕!:!! 获得性长QT间期综合征的防治建议 中华医学会心血管病学分会心律失常学组中华心血管病杂志编辑委员会 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会 前 言 长QT间期综合征(10ngfirsyndrome,LQTS)亦称QT间 期延长综合征,是一种心室复极时程延长、不均一性增大的 疾病。心电图上表现为QT问期延长、T波和(或)u波异常、 早搏后的代偿间歇及心率减慢时易于发生尖端扭转型室性 心动过速(tomadedepoint...
获得性长QT间期综合征的防治建议
生堡:坠照鳘痘鍪盍垫!Q生!!旦簋垫鲞筮!!塑垡也』璺型丛:墨婴!熊型垫!Q。型:塑堕!:!! 获得性长QT间期综合征的防治建议 中华医学会心血管病学分会心律失常学组中华心血管病杂志编辑委员会 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会 前 言 长QT间期综合征(10ngfirsyndrome,LQTS)亦称QT间 期延长综合征,是一种心室复极时程延长、不均一性增大的 疾病。心电图上表现为QT问期延长、T波和(或)u波异常、 早搏后的代偿间歇及心率减慢时易于发生尖端扭转型室性 心动过速(tomadedepointes,TdP)。临床表现以晕厥、搐搦 或猝死为特征的临床综合征。LOTS可以是先天性,也可以 是获得性。先天性【刖Ts是一种由基因缺陷引起复极异常 的遗传性心脏病。获得性WrS是指由药物、心脏疾病[心 力衰竭(心衰)、心肌缺血、心动过缓等]或者代谢异常等因 素引起的以可逆性QT问期延长伴TdP发作的临床综合征, 其中药物性LQ偈最常见。本建议重点放在药物引起的获 得性QT间期延长伴TdP的防治。 本建议的专家委员会认为:(1)药物引起的娜和 TdP虽是致命的,但可防可治。(2)药物获得性LQTS更多 见于住院患者,因为住院患者多数病情重,用药复杂,更易于 发生Tdp。这种恶性心律失常可见于医院各科室,因此需普 及LQTS的防治知识。(3)需要提高识别QT间期延长和 TdP的特征性心电图表现及预警性心电图改变的能力,以便 及时诊断。(4)治疗上已有规范可依,及时监测和处理可预 防或终止TdP发作,减少死亡。为此,本建议适用于各科医 生,包括基层医院的医生。 定 义 1.QT问期延长:美国心脏协会/美国心脏病学学会2010 年发表的院内获得性l_&rrs防治建议中,推荐qrc正常值男 性为470TII$,女性为480m8。不论女性或男性,fire>500吣 都属于明显的异常¨⋯。应注意的是,传统的观点和现用标 准12导联心电图分析程序都将QTc>440啪作为QT间期 延长的界值,但实际上有10%一20%的正常人超出这个范 围。我国目前尚无统一的国人,本建议暂采用美国心脏 协会/美国心脏病学学会推荐的QTc异常延长的标准。 DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2010.11.001 通信作者:蒋文平,Email:jiangwenpin92002@yahoo.c锄.cn; 朱俊,Email:junzhuld@hotmail.COrn;杨艳敏,Emil:yymwin@yahoo. corn.cn ·961· .指南与共识· 2.TdP:早在1966年,法国学者Dessertenne描述了一种 伴尖端扭转特点的多形性室性心动过速(室速)。典型特征 是QRS波群的波幅和波形围绕等电线位扭转,并首先将其 命名为TdPl4J。TdP是一种特殊类型的多形性室速,特指先 天性或获得性QT间期延长所致者。而不伴QT间期延长者 就称为多形性窜速。TdP与一般多形性室速在发病机制和 治疗上不同,需要明确鉴别。 发病机制 一、QT间期延长机制 QT间期的延长、T.u波形态异常和随后出现的TdP是 由于心室肌细胞复极相关的离子通道以及蛋白的结构和功 能异常引起。先天性LQTs是与编码离子通道或相关调节 蛋白的基因突变有关;药物也可引起类似的通道功能异常而 导致QT问期延长。获得性fir间期延长的机制如下。 1.药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流(气):k 是人类心肌细胞的主要复极电流。药物本身或其代谢产物 阻滞,K,是药物性t4rrs的莺要分子机制之一”1。HERG基 因编码,K。通道的a亚基,后者结构的特异性决定了药物对 其有高敏的亲和力和高结合率。研究表明,药物阻滞气的 效应与诱发室性心律失常或猝死的效应相关∞1。 2.药物抑制,。,通道表达:通过干扰HERG蛋白转运,降 低,K,通道在细胞膜表面表达。这是药物性LQTS新近发现 的机制。 3.心室复极储备降低:缓慢激活延迟整流性钾电流 (,K.)是人类心肌细胞莺要的复极储备。静息态下,气电流 很小,对复极几乎不起作用。当心率加快或其他复极电流 (如k)受抑制时,k代偿增大,心室复极获得补偿,掩盖复 极缺陷n]。如有,K。基因异常或单核苷酸多态性增加药物敏 感性,导致的,K.外向电流减弱,其他钾电流(如k)又不能 补偿,则复极储备能力降低。这是造成药物性LQTs的另一 机制。 4.内向电流增强:在慢性心衰和心肌缺血中,内向的晚 钠电流加大,也可引起凹间期延长和早期后除极 (EAD)[引。 二、TdP触发机制 1.EAD:EAD是TdP发作的主要触发机制。EAD是指 心肌细胞动作电位2相或3相发生的振荡性后电位。当其 达到阈电位时,即产生可传播的单个或成串室性早搏(室 万方数据 ·962· 主堡!叠鱼篮痘盘查垫!!生!!旦簋!!鲞筮!!翅g丛!!堡!熊i!!,盟!翌坚些!垫!Q,!型:垫盟!:!! 早),室早继而可触发TdP的发生一1。早搏后长间歇增加了 复极离散和EAD的幅度,因而较易使TdP持续。 2.跨室綮复极离散度。在IF常情况下,不同心肌层存在 复极差异,心外膜动作电位时程最短,心内膜居中,中层心肌 细胞(M细胞)动作电位时程最长【1m“】。研究表明,心电图 上的QT间期代表了最长的M细胞的复极。这种生理性的 跨室甓复极离散性通常不会引发TdP;但特定的基因突变或 药物选择性作用引起某些心肌层(通常是M细胞)动作电位 时程延长,就可增加复极离散度¨“,容易形成折返激动,出 现TdP。 药物引起TdP大多属于QT问期延长并有复极的不同 步所致。但并非所有延长QT问期的药物都增加复极不同 步。如果延长QT问期,但复极离散度增加不明显,则TdP 的发生率并不高。因此,不是所有的QT间期延长都预示相 同程度的致心律失常危险性。 发病危险因素及促发TdP条件 获得性LQ髑多由一些后天因素诱发QT问期延长,促 发或恶化TdP。据临床资料、文献综述、荟萃分析及相关实 验研究报道,町识别的导致QT问期延长及TdP发作的临床 危险因素如F。 1.药物:不论是正常人还是亚临床长QT遗传缺陷 者¨“,应用町引起QT间期延长的药物,包括一些非心脏活 性药物¨}巧J,均呵导致QT间期延长并促发TdP。如果同时 联合应用一种以上延长凹间期的药物,或皋础疾病影响肝 脏对这些药物的代谢¨4.I引,也增加了.诱发TdP的危险性。 2.性别、年龄:多项研究表明,女性住院患者发生TdP的 危险比男性患者高出2倍¨埘】,年龄大于65岁的患者比年 轻患者更易发生TdPL13,15泓]。 3.心脏病:一t;,IK缺血、心肌梗死、心肌炎、心衰等病理生 理改变可引起复极异常‘13‘14’18’25驯,如加上其他附加因素,将 加重QT间期延长,促发TdP。 4.心室周期延长:心室周期延长可见于窦性心动过缓、 完全或高度房室传导俘t滞,或突然发生长间歇,町导致触发 心律失常的EAD。早搏引起代偿问期,可造成短-长-短心室 周期,也可促发TdP。此类与心室周期延长有关的 TdP[17刀】,应用静脉滴注异丙肾j:腺素或超速起搏可能将其 消除。不合并完全性房室传导阻滞的心房颤动患者汹1,尽 管可出现很多短.长.短周期,但发生TdP却少见。对此尚无 满意的解释。 5.其他临床疾病伴QT间期延长:常见有中枢神经系统 疾病如脑卒中、蛛网膜下出血,代谢性疾病如高血糖、糖尿 病、甲状腺功能低下,感染性疾病和肿瘤,发热、酗酒等。如 合并延长QT间期的其他因素,也可引发获得性LQ偈。 6.电解质紊乱:低血钾已确知为TdP的危险因素。低血 钾抑制k通道钾外流,延长凹间期,增加复极离散Ⅲ粕1,易 于发生TdP。低血镁也有相似的情况‘33’35‘强】。低血钙虽也 延长QT间期,但主要延长的是sT段而非T和(或)u波,只 有罕见病例发生TdP惮枷l。慢性心衰逝用利尿剂发生 的TdP与低血钾和低血镁有关¨7瑚】,此时即使是轻度的低 血钾也是危险的。另外,某些利尿剂可直接阻滞钾电流,而 降低复极储备”“。 7.潜在基因异常:基因突变所致哑临床遗传性LOTS是 药物性LQ眄的重要危险因素之一。越来越多的证据表明, 对于药物诱发QT间期延长和TdP的患者,应考虑是否存在 罕见的LQ眄相关的致病基冈突变或是哑临床犁的病例。 HERG基因A614V突变携带者平时表现为fE常或临界QT 间期,一旦服用H1受体拈抗剂,即引起QT问期延长,甚至 诱发TdP。这种情况表现为药物致LOTS的遗传易感性。相 似的也可见于对复极起重要作用的其他离子通道,如 KCNQI基因(编码,。通道d亚基)G5809突变、KCNEl基因 (编码,‰通道13亚基)D85N、T8A突变、SCNSA基因(编码钠 离子通道d亚基)L1825P突变。此外,由表观遗传学,如基 因印迹决定的药效动力学也参与了药物性Qrr问期延长。 肝脏细胞色素P450(CYP3A4)是多种药物的代谢酶,编码该 酶的基因DNA甲基化使其表达降低,抑制了药物正常代谢, 导致r药物蓄积,也易诱发TdP。 由此町见,临床町识别的促发TdP的危险因素很多,在 诸多的危险因素中尚无多变虽定量预测分析。但多个危险 因素并存,促发TdP的概牢则增加[14,16,22,26训。例如一位老 年女性心衰患者,应用利尿剂治疗,显出短一长.短事早周期, 她就具备r促发TdP条件,应密切监测QTI可期和T-u波变 化,及早作相应的处理。 药物与获得性LQTS 一、药物诱发TdP的发生率 药物引起获得性LQ俺伴TdP的发生率不易确定。药 物引起QT『日j期延长,并不等同于诱发TdP。TdP发作还有 其他一些相关因素参与。 1.抗心律失常药物诱发TdP的发牛率:在所有可引起 TdP的药物中,目前仅埘抗心律失常药诱发TdP的发生率有 所了解。抗心律失常药物导致QT问期延长伴发TdP比较 常见,发生率为l%~10%142J。阻滞钠通道和钾通道并延长 QT问期的药物如奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡圜胺以及钾通道 阻滞剂如索他洛尔、多非利特、伊布利特都可延长凹问期 并诱发TdP。胺碘酮虽然延长QT间期,但所致TdP的发生 率较低。 2.非抗心律失常药物引发TdP的发生率:非抗心律失常 药物也能引起TdP。这些药物诱发TdP的确切发牛率不清, 但低于抗心律失常药。很多具有,。,阻滞作用的药物与TdP 有关。这包括临床诸多治疗领域的药物,其中不乏一些广泛 使用的药物如红霉素和氟哌利多。一些病例报告和小规模 临床系列报道也证实某螳药物可诱发这种心律失常。典型 的例子包括美沙酮[圳、硫利达嗪⋯。和氟派啶醇‘451。由于这 些药物多应用在心血管疾病以外的临床情况,所以非常容易 被忽视。 万方数据 生堡!堂堂暨瘟苤壶!Q!Q生!!旦筮垫鲞筮!!翅gh也』g!堕丛:盟!!塑堡!垫!!:!垡:!!堕!:!! 但并不是所有,。.阻滞剂都易诱发TdP,如新型抗心绞痛 药物雷诺嗪同样具有,。,阻滞作用Ⅲ“,但长期使用对QT间 期延长并不明显,可能是这种药物同时阻滞牛理性晚钠电 流。在一项大规模的临床试验中,雷诺嗪不增加TdP发生 率[蚺]。维拉帕米是相对强的,b抑制荆旧o,但从无诱发TdP 的报道,很可能因为它同时是更强效的L一型钙通道阻滞剂。 征利桑那州治疗教育和研究中心网站(www.qtdrugs. org)2009年4月18日列出了常见的增加TdP风险的药物 (表1)。表1中的药物诱发TdP的风险并不相同,如西沙必 利诱发TdP的发生率约为0.001%,而奎尼丁高达8%。 二、药物诱发TdP的相关危险因素 1.血药浓度增加:无论是由于大剂量药物还是由于药物 相互作用、代谢器官功能障碍所致的血药浓度升高,均可使 QT间期延长加莺,易于发生TdP。 在药物诱发TdP中,几乎均随剂量增加(血浆药浓度升 高)而出现0T间期延长加重,TdP的危险性上升。如美沙酮 诱发的TdP患者大多使用了大剂量,或近期增加了剂量H“。 红霉素本身也可诱发TdP,通常发生在大荆链或静脉用药 时,并且常见于伴随』乓他危险因素的患者m1。只有奎尼丁 例外,奎尼丁是,K。强抑制剂"“,在低浓度时即可延长动作 电位时程,但高浓度时由于同时阻滞钠通道fiii使,K,效应减 弱,因此李尼丁诱发TdP通常发生在低浓度时。 特非那定具强效,。,阻滞作用,几乎完全由CYP3M途 径代谢"⋯。绝大多数特非那定相关的TdP都见于进展性肝 病、服药过量、或使用特异性抑制剂(特别是红霉素和酮康 唑)引起CYP3A4抑制时。多非利特和索他洛尔由肾脏清 除,在肾功能衰竭患者中使用常规剂量的此类药物也会增加 TdP的危险。普鲁卡因胺经肝代谢为有I。,阻滞效应的活性 代谢产物N-乙酰普鲁卡凶胺(NAPA),NAPA本身由肾脏清 除,因而肾脏功能障碍的患者在应用普鲁卡因胺时,可能会 产生NAPA相关的TdP¨3|。硫利达嗪由CYP2D6酶灭活,对 于遗传引起CYP2D6活性缺陷的个体(见于5%一10%的白 人和黑人),或使用CYP2D6抑制药物(如夸尼丁、氟西汀或 帕罗西汀等药物)时会造成此酶激活缺陷,从而引起硫利达 ·963· 嗪的血药浓度显著升高而引起QT间期延长懈1。 2.静脉与u服用药比较:与口服给药相比,同等剂量的 静脉用药通常血药浓度较高,心脏作用更强。因此,静脉用 药是引起TdP的危险因素,也可能是院内TdP较多见的原因 之一。动物实验显示,快速给药较缓慢给药更易引发 TdP¨51。对这种现象具体的机制尚不清楚,但日J能与药物在 心肌的分布不同有关。 3.亚临床型先天性LQTS对药物的易感性:药物(通常 是抗心律失常药物)诱发TdP患者中的5%一20%为亚临床 型先天性LQTSm驯。诱发TdP发牛率高的药物如抗心律失 常药、美沙酮和氟哌啶醇可增加有遗传基闪突变患者发生 TdP的风险,而诱发TdP发牛率较低的药物如莫两沙星,可 能需要其他危险因素并存(如电解质紊乱),才增加患者发 生TdP风险。 三、正确评估和处理药物与TdP的关系 1.对所有药物过量的患者应评估是否存在心电图的QT 问期延长、QT-U形态异常和其他TdP预警性心电图表现。 尽量不在门诊患者中应用容易发生药物过量而导致TdP的 抗抑郁药,如阿米替林、西酞普兰、曲唑酮。 2.QT间期延长与致心律失常作用:目前认为,高危险性 的药物是选择性延长M细胞的复极,导致长QT间期,但抗 心律失常药胺碘酮是例外。如前所述,长期应用胺碘酮会明 显延长QT间期,却很少诱发TdP旧j。这是因为胺碘酮町使 各层心肌细胞复极均一性延长,未增加跨窒壁离散度。另一 原因是胺碘酮也同时阻断了晚钠电流扣“。 3.合理使用可能诱发TdP的药物:虽然很多药物有延长 QT问期甚至出现TdP的报道,但并非意味着临床中一概不 能使用这峰药物,重要的是应对患者进行风险效益评估。如 果能达到相同的效果,当然最好使用无QT间期延长作用的 药物;若拟应用有QT间期延长作用的药物时,临床评估效 益确实超过风险,则也不必限制其应用。因此对于个体患者 来说,在应用表1中所列药物时,主要考虑治疗收益,同时警 惕其引起TdP的危险。 表1 引起尖端扭转犁室性心动过速危险的药物 药物分类 药物名称 抗心律失常药 抗生素 丙吡胺(disopyramide)、普鲁号因胺(procainamide)、奎尼丁(quinidine)、索他洛尔(sotal01)、依布利特(ibutillde)、多 非利特(dofetilide) 红霉素(erythromycin)、克拉霉素(clarithromycin)、司帕沙星(sparfloxaein)、喷他脒(pentamidine)、卤泛群 (halofantrine)、氯喹(chloroquine) 抗心绞痛药 苄普地尔(bepridil) 胃肠动力药 西沙必利(cisapride) 抗精神病药 氟哌啶醇(halopefidd)、氯丙嗪(chlorpromazine)、美索达嗪(mesoridazine)、硫利达嗪(thioridazine) 镇痛、镇静、麻醉剂 左美沙酮(1evomethadone)、美沙酮(眦thadone)、氟哌利多(droperid01) 抗肿瘤药 三氧化二砷(arsenictrioxide) 挫经丞统田蕴 匹奠左挂fQi趔盘2 万方数据 ·964· TdP发作的心电图预警参数 某腾心电图改变可以作为预警信号提示TdP的发生。 应注意这些典型的心电图预警表现往往呈动态变化。同一 患者不同时间的心电图变化不同,尤其是T-u波的畸形,往 往随着心动周期的变化而变化,需要动态监测才能发现。 I.QTc间期延长:在先天性LQls患者中,QTc每增加 10咖使TdP的发生危险呈5%一7%指数性的增加旧彤1。 啦>500Ills者TdP的发生危险增加2~3倍。药物诱发 帆>500rn$时,TdP的危险也同样增加¨⋯。但目前没有 一个明确的可诱发TdP的QTc阈值。尽管对于先天性LQTs 的研究显示,发生晕厥和猝死的危险与QT间期长短有直接 的关系惮J,但只靠监测QT/QTc间期来预测TdP是不够 的惭J,还需注意下述其他心电图改变。 2.T-U波畸形和间歇依赖现象:T·u波形态异常通常包 括T波低平、双向、u波加大并与T波融合、T波降支逐渐下 降并时限延长,使T波的末端难以辨认。一些报道指出,T 波波峰至T波终末(Tp—Te)时程代表着整个心脏最早和最迟 复极完毕的时间问期。Tp-Te延长是心肌复极离散度增加 的表现,容易发生TdP惭。J。 药物诱发的LQ,rs患者,在正常窦性心律时可能没有不 良效应。但在TclP开始前可出现典型的短一长-短RR问期 (间歇依赖现象),即长间歇后心搏的QT间期明显延长,T.u 波形态也明显异常。电生理研究表明,间歇后心搏的异常 T—U波的振幅与间歇的长度和间歇前的心率有关嘲J。出现 长间歇的原因最可能是早搏的代偿问期,暂时性的窦性停搏 或房室传导阻滞,但也可能是变化十分微小的窦性心律不 齐。这种不同心搏之间的QT间期不稳定性与心律失常发 生的机制有关旧J。由此而产生的显著QT问期延长和T.u 波形态异常可以触发窜早,从而再次产生长间歇,直至TdP 的发生。因此心脏间歇后出现显著的QT间期延长和T.U 波形态异常应当认为是发生TdP的强预警信号。这种间歇 依赖现象虽可在12导联心电图中到,但更常见于监测 心电图(图I)。应注意在监测心电图中寻找这种现象,特别 要注意寻找早搏前是否有异常的T-U波,往往很有帮助。 3.T波电交替:除了凹间期的延长和T.U波形态异 常,TdP发生的另外一个少见但不良的前兆心电图表现是宏 观T波电交替m1(图2)。 TdP的心电图特征 TdP.的心电图特征见图3。 1.QRS波群:Trip的典型特征是QRs波群的形态及极 向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化,QRs波的主波 可以从正向波为主逐渐转变为以负向波为主,中间还可以有 过渡QRS波,呈一种周期性的波形和振幅变化。在典型者, 其振幅可类似正弦曲线。这种周期性变化常发生在5一15 个心动周期中。但这种特征性的图形并不是在所有导联中 均可见到。TclP的心率一般为160—240次/min,慢于心室 颤动(室颤)的心率。 2.短-长-短周期:药物引发的TdP,通常先出现短一长一短 RR间期变化,即在前述的间歇依赖现象的基础上,反复出现 室早和新的间歇,最终诱发TdP【71J。造成1.甘J歇的早搏一般 落在前一个窦性心搏的T波顶峰附近,其联律问期并不很 短。但是由于存在基础QT间期显著延长,使得触发TdP的 早搏事实上表现为R—∞-T。这与触发特发性室颤的更短的 R.on-T的窜早不同。 3.温醒现象:TdP发作时会表现出一种温醒现象,即室 速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢。 4.冷却现象:与室颧不同,TdP的发作即使不进行除颤 通常也会自行终止,具有自限性。室速终止前的2—3个心 动周期的窜速频率常有先减慢后终止的规律,呈现冷却现 象。但有时TdP也会进展为室颤导致猝死,也有诱发持续单 形性室速的病例报道。 TdP和多形性室速的鉴别 不伴QT间期延长的多形性室速与TdP的鉴别十分重 要。二者的发生机制、临床表现和处理完全不同。如果误 诊,患者无法得到jF确的治疗,将造成严重后果。 不伴QT延长的多形性事速的QRs形态有时与TdP难 以区别,也可能具备上述发作的所谓“尖端扭转”特征。因 此仅注意室速发作时的图形特点会出现误诊。重要的是,在 心电图中没有QT间期延长,发作一般不具有短一长-短的间 歇依赖现象,往往是一个早搏直接诱发室速(图4)。多形性 室速大多有疾病诱因,如急性心肌缺血,心衰,缺氧等。患者 可有交感神经兴奋的征象如窦性心动过速。在纠正病因并 适当给予抗心律失常药后,这种室速可以消失。 在二者的鉴别中要强调QT间期延长的重要性,重视间 歇依赖现象的识别,注意识别QT间期延长的相关因素。 QT/QTc问期的监测方法 一、Q乳的计算方法 通常用Bazett’s公式(帆=叫,/-ffff)计算校正的QT 间期,即测得的未校正的QT间期除以RR间期的平方根(以 s为单位)。 圈l监测导联心电图显示短.长-短的RR问期(间歇依赖现象)及T波异常(箭头所指)继而出现尖端扭转型室性心动过速 万方数据 生堡:垒查置瘟盘壶垫!Q生!!旦箜!!鲞筮!!麴垦!垫!g!堕i!!:塑型!坐!垫!Q:!尘:!!№:!! 图2体表12导联心电图显示QT间期延长伴宏观T波电交替尖端扭转型室性心动过速的心电图特征 圉3体表肢导联心电图显示继发于三度房室传导阻滞的尖端 扭转型室性心动过速 现在越来越认识到,心率较快尤其是在85次/rain以上时, Bazett校iE会得出过长的QTc值,这在住院患者中很常见。 现已有其他替代的帆计算方法,包括线性和非线性的校 正,可在心率较快时得到更准确的结果。比如Fridericia公 式(将测得的QT间期除以RR长度的立方根),将来可能会 ·965· 在住院患者的心电监测结果时发挥更霞要的作用。 二、叽的监测方法 临床上多年来一直通过定期记录标准12导联心电图来 测量QT间期并计算QTc。在使用床旁心脏监护仪的患者 中,可以描记心电条囹,使用分规手工测fil:QT问期。一些 监测仪提供了电脑辅助的电子分规,用于测量QT和RR间 期。近期,已有完伞自动化的监测系统进行实时QT/QTc监 测¨21。目前还没有研究证实哪一种是对住院患者QT/Q'rc 监测的最好方法。 1.手工测量法:QT间期的测量是从QRS波的起始处到 T波的终末。如果患者新出现r宽QRS波(如新出现束支 传导阿I滞),总QT问期会延长。但这种QT问期延长不庇被 认为是获得性LQ'rS和TdP的预兆¨“。如果出现了束支传 导艮i滞,可用减去阻滞前后QRS宽度差的方法来对QT间期 进行调整。还可以改为测量J1'间期,即从QRS波的末端到 T波的末端,从而在测量中去除了QRS波变化的因素。要注 意对间一例患者在监测期间应始终使用相同的方法。 QRS波的起始通常很明显,但T波的末端却不容易辨 认,尤其是在T波的幅度较低或存在药物诱导的T.u变形等 情况。手工测量QT间期应在12导联心电图中选择.I'波波 圈4监测导联心电图显示多形性室性心动过速,其发作时心电图图形变化与尖端扭转型室性心动过速无明显差别,但不伴 qr间期延长,早搏直接诱发 万方数据 -966· 史堡!坚查簧瘟盘壹垫!Q生!!旦筮!!鲞筮!!期垦堕!』£!垡丛:堕唑里!笪垫!Q:坠!:塑丛!:!! 幅至少2mm并且T波末端较清楚的导联。因此导联的选 择要闲人而异。由于12个导联的QT间期会有差异,所以对 同一例患者应始终测量同一导联,并记录所使用的导联。有 时,T波的末端较难辨认(比如,双相T波或T波切迹,T.U 波融合等),可从T波下降支最陡峭处画一条切线,切线与 基线的相交点可认为是T波末端"“。 心房颤动患者中,不同心搏RR问期的变化产生不同的 QT闻期,所以QTc问期的计算有一定难度。方法之一是在 不规则的心律中找出最短和最长的RR间期,分别计算 OTc,再取两个值的平均值。或者町以打印出一个较长的心 电条图,判断一下从R波到T波波峰(或波谷)的平均间隔 是否超过RR间期的50%。这虽不能得出精确的Q'rc值,但 可估测QTc是否超过500InS的上限值。 2.电子分规测量法:目前医院使用的心电图监测系统町 提供电脑辅助的t具电子分规,用于crr间期的测量。使用 电子分规时,可增大波形的幅度(2、3或4倍),并将记录速 度从25眦n/s增加至50mm/B,这样可提高显示效果,便于测 量。将电子YY-gt从ORS波的起点移动到T波的终点,即可测 得QT间期。接着测量前一个RR问期,用于计算QTc。一些 监测系统的制造商将电子分规系统纳入计算程序,一日.得出 QT和RR间期数值,系统会自动计算并打印出QTc的数值。 对于QT间期的定期手工测母和电子分规测母均存在 一定的不足。QT间期起始和末尾的测量、心率校正公式的 应用、导联选择不一致等均叮能造成误差ⅢJ。因为手工测 量误差以及实际QT间期的变化使得心搏之间存在较大的 差异,所以任意选择某个导联中的一个心搏可能没有代表 性。在出现束支传导阻滞或节律不规则时会增加QT间期 测龟的复杂性。电子分规系统需人工选择合适的心电图导 联,识别测虽起始和终点,因此其准确度和误差与手工测量 几乎相同。 3.全自动QT/QTe监测:由于人工测量存在一定}}4难和 不可靠性,Helfenbein等¨21采用床边监测仪连续实时测量 QT/QTc的程序,并在实验室进行检验。这种程序每5分钟 测量一次QT/QTc间期。如果QTc从基线(指第一次的测 量,除非在给药前进行了手工重新设定)增加>60ms或至 少有3个连续(一15min期问)的QTc>500HIS,就会出现报 警音。 三、Q%监测的建议和注意事项 1.QT问期监测指征:包括(1)开始使用已知可诱发TdP 的药物进行治疗;(2)足蕈或过量使用致心律失常药物;(3) 新发缓慢性心律失常;(4)蘑度低钾血症和低镁血症。 2.监测时程:由于全自动的QT/QTc监测还未在l临床广 泛使用,目前建议在应用延长QT问期的药物的初始用药、 加量或足虽用药之前和之后至少每8~12h记录QT间期。 如果发现rOTc延长,应进行跟踪监测一6’,直到QTc恢复原 状。QTc监测持续的时『日J长短取决于以下因素:药物的半衰 期,药物从体内清除需要的时间(与肝、肾功能有关),药物 是使用一次还是持续使用,QTc回到用药前的基线所需的时 间,心电图是否出现QT相关的心律失常。比如,伊布利特 作为终止心房颤动/心房扑动的一次性治疗用药,曾报道在 586例患者中有4.3%诱发TdP。除1例之外,所有的心律失 常均发生在用药后的lh内,没有1例发生在3h后o7。“。因 此,对一次使用伊布利特的患者,应心电监测4h。 3.使用同一心电图机监测:不同厂家制造的心电图机在 QT间期的计算测量程序|:存在较大差别【7“。两份不同厂 家心电图机做出的标准12导联心电图,QT问期因技术差别 可以显著不同。因此,应用标准12导联心电图测量和比较 QT问期时,应采用同一台心电图机记录。 4.同一心电图导联监测:采用监测心电图进行QTc监测 时,应选取T波较为清楚的导联。在监测过程中,尽量不要 更换导联或电极片的位置,这样才能进行前后的对比。鉴于 此种患者有发生严重心律失常而需要电击复律的町能,监测 电极片的安放应尽量离开除颤电极板的位置。 不同跃院的心脏监护设备不同,因而没有一种适用于所 有情况的推荐策略。最莆要的足建立一个医院内的常规,以 便整个医院负责心脏监测的医护人员能使用一致的方法。 该常规应规定用于QT问期监测的没备、T波末端确定方法、 心率校IE公式、导联选择标准(即T波明显町见并且未端清 晰),以及对同一患者要始终监测同一导联等。 获得性LQTS和TdP的处理 获得性LQTS导致TdP可以发生在医院的任何科室,也 可发生在基层医疗单位。一旦出现,除正确识别并积极抢救 治疗外,需要市即请心脏科医牛会诊,并在保证安全的前提 下将患者转到具有加强临护条件的病房。 药物引起QT『开J期延长和TdP的患者,首要的措施是立 即停止明确或可能诱发TdP的药物(1类,证据级别A级) 并进行连续的QTc问期监测。要详细询问用药史,特别要 主动询问常见的可造成QT延长的药物使用史;审视日前医 嘱中所有使用的药物;应根据药品说明书及文献的资料判断 可能造成QT延长的药物;立即停止使用导致QT间期延长 的药物,选择替代药物治疗;在无法判断的情况下,尽量停用 暂时并不十分必须的药物。 在使用某种导致QT间期延长的药物后出现预警性心 电图时,除按前述的要求停药外,还应立即给予如下处理:评 估是否存在促发TdP的其他圉素,包括药物相互作用、代谢异 常、有无心动过缓或电解质异常;准备好除颤器;患者需在病房 接受密切心电监护,不要因任何诊断检查和治疗而离开病房。 患者的TdP不能自行终止或蜕化为窒颤,应立即实施直 流电复律。对于TdP,特别是频率较快、ORS形态严重畸形 者,同步电复律难以奏效。可采用室颤的复律方法,使用非 同步最大电量(单相波360J,双相波200J)复律。对于不能 明确TdP的原因且日后有心脏性猝死危险的患者,应考虑置 人埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死。 对于药物引起的QT间期延长及TdP发作的患者,应静 脉注射硫酸镁(IIa类,证据级别B级)。无论血镁水平如 万方数据 主堡!垒查萱速蓥壶垫!Q生!!旦筮!!鲞墓!!翅垦!也』垦!熊丛:丛塑墅堕!垫!Q:!尘:塑塑!:!! 何,静脉注射硫酸镁均是终止TdP的一线药物。驯。以硫酸 镁1—2g加入5%葡萄糖液稀释至lOtIll,5—20min注入, 如果TdP发作仍持续,必要时可再重复静脉注射硫酸镁2g, 方法同前。以后可以采用硫酸镁持续静脉滴注(2g硫酸镁 加入100—250ml液体中),直至TdP消失。使用硫酸镁时 一般不需监测血镁的水平。我国学者对硫酸镁的作用机制 进行了一定的研究[so啦],但其终止TdP作用的确切机制目 前还不十分清楚。 对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑经静脉心房或 心室临时起搏,起搏频率维持80次/min左右,某些患者可 能需要更快的频率¨引,若有指征,应该进行永久起搏。若为 完全或高度房宅传导阻滞,明屁窦性心动过缓,在等待临时 起搏时,可以短时使用提高心率的药物,如阿托品、异丙肾上 腺素。 获得性uyrs致TdP往往合并低血钾。药物和低血钾 协同可使TdP的发生率增加。因此积极补钾也是治疗措施 之一。尽管支持的证据有限,仍建议将血钾水平保持至 4.5-5.0retool/L(肪类,证据级别C级)旧J。静脉补钾可以逆 转奎尼丁引起的QT间期延长mJ,但是对于药物诱发的TdP的 急性期治疗,静脉补钾不如静脉使用镁剂记载多。对于高危的 住院患者应积极努力使血钾和血镁均保持在正常水平。 抗心律失常药在获得性LQ巧和TdP中的治疗价值有 限。虽然有建议可以考虑使用利多卡因和美丙律,但这不是 治疗和预防的主要措施。在心动过缓但已经接受起搏的患 者,可以考虑使用8受体阻滞剂。 随 访 在出院时,应告知患者避免使用导致QT间期延长并诱 发TdP的药物,并告知其他相关的药物和潜在的药物相瓦作 用的信息。应给患者提供可延长QT间期作用的药物列表 (WWW.qtdrugs.org网站公布),并在病例中记录药物获得性 LQTS的病史。对于发生药物获得性LQTS的患者,应仔细 了解患者个人史和家族史,可能由此发现亚临床型先天性 LQTSp“。如果患者病史或家族史中出现过不明原因的晕厥 或过早猝死,建议对所有的一级亲属进行12导联心电图检 查,并应考虑进行先天性LQTS的基因检测。必要时应置入 埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死。 建议要点 ◆获得性LQTS所致TdP是一种较少见但具有潜在致命性 的心律失常。院内患者由于基础疾病、诱发因素和用药等 复杂情况。发生获得性QT问期延长伴TdP并不十分少 见,是院内心原性猝死的重要原因之一。 ◆获得性LQTS和TdP是可以预防和治疗的恶性心律失 常。如果正确识别和处理。患者可以避免发生严重心律失 常并得到救治。鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位。 因此有必要加强教育,提高所有医务人员对此的认识。掌 握必要的救治知识。同时要加强预防观念,及时识别高危 患者和预蕾心电图。采取必要的措施,减少其发生率。 ·967· ◆获得性LQTS致TdP的电生理机制主要是由于细胞膜上 钾离子通道,。,受到抑制。引发动作电位时程延长和EAD 所致。药物等因素可选择性引起某层心肌动作电位时程 延长,造成跨室壁复极离散度增加、QT-U问期延长和形 态异常,通过触发激动。进而诱发TdP发作。 ◆引起TdP的其他因素包括高龄、女性、心脏疾病、电解质 紊乱(特别是低钾、低镁)、肝肾功能障碍、亚临床遗传性 LQTS、联合应用延长QT问期的药物等,这些因素增加了 TlIP的易感性。 ◆要了解所应用药物对心脏的安全性。对接受有潜在危险 药物治疗的患者。应进行风险-效益评估。某种药物有延 长QT间期的作用并不意昧着一定发生TdP。也不意味着 临床禁用。如果患者可能从药物治疗中获益,仍可考虑应 用。但对具有高危因素的患者应权衡利弊,若使用则需加 强监测。 ◆对有潜在危险的患者应在用药前后监测QT问期。监测 的方法有手工测■、电子分规和全自动QT/QTc监测。 对同一患者应采用一致的监测方法。如使用同一台仪器、 同一导联、相同的测量工具和方法、同样的心率校正公式。 ◆应用可能引起TdP的药物后,要严格观察是否出现TdP 的预警心电图,包括:QTc较基础延长60ms以上。QTc> 500ms(胺碘酮引起者除外),长间歇后T—U波畸形,宏观 可见的T波电交替,新出现的单个、成对、或连发的室早。 长间歇后出现非持续性多形性室速。 ◆发生TdP时应停用可疑的药物,应用硫酸镁.积极补钾。 使用临时起搏预防心动过缓和长间歇,将患者转送至院内 监护设备完善的专科病房。并保证随时能进行电击复律。 ◆如已查明诱发TdP的药物,要有记录,并告知患者,在今 后使用同类药物时要加以防范。 工作组成员(按姓氏拼音首字母排序):曹克将 程晓曙 鄣林妮郭继鸿黄从新黄德嘉胡大一洪葵 华伟蒋文平向晋涛杨艳敏朱俊张澍 参考文献 [1]DrewBJ,AekermanMJ,FunkM,eta1.Onbehalfofthe AmericanHeartAssociationAcuteCardiacCareCommitteeofthe CouncilonClinicelCardiology.tIIeCouncilonCardiovascular Nursing,andtheAmericanCollegeofCardiologyFoundation. 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