颈肩部疼痛的诊断与治疗

确袭 l- ‘■- ‘～- __ ■_一 ■■‘ _ l-一 l_ ～- 某些顽 固性的疼痛 ，如三叉神经痛 、舌咽神 经痛 、 带状疱疹后神经痛、晚期癌 痛，可利用神经毁损 药，如 无 水乙醇、酚甘油 、亚 甲蓝等 ，破坏感觉神经纤维 ，持续 阻断疼痛传人 。称之为神经 毁损：如三叉神经半月节 或其二、三支的毁损 ，腹腔神经 丛毁损 ，蛛 网膜下腔 的 感觉神经根毁损 ，脑垂体毁损等 2．2 小针刀疗法 利用小针刀刺激某些敏感的穴位， 发挥其针灸舒 经活血、祛风 散寒的镇痛作用 ：利用针 刀松解粘连 、切碎痛性硬结 、切 削磨平骨 刺，发挥其手 术 刀的处理病变组织作用而达到镇痛的效果 =也可 以 在一个病人身上同时利用其针灸针和手术 刀的两种效 应 。 2．3 手法矫治 先通 过认真检查 和对影像 资料 的正 确分析 ，明确引起疼痛的病理改变 ，如寰抠椎半脱位的 方 向，颈椎倾斜偏歪的方 向。肩关节粘连 的部位 ，再 注 射消炎镇痛液 达病变处 ．必要时再行针刀橙解 ，在此基 础上 ，利用轻柔而准确的手法进行矫正 ．可收到立杆见 影 的效果。 2．4 器具疗法 该 方法是指应用颈托 、腰 围、牵弓l床 等器具对引起疼痛的病变部位进行固定 、牵弓l等治疗 ： 2．5 药物疗法 该疗法包括 中西药物的内服、外用、 肌注 、静滴 、薰燕等 选药的原 则① 针对病 因；②根据 症状 ；③硪少不 良反应 ；如在选用 口服非甾体消炎镇痛 药 时，尽量选用对 胃肠刺激作用小的药物，如选择性抑 制Cox一2的药物奠比可、喜乐宝、尼美舒利等。亦可 选用可直肠应用 的药物 ．如消炎痛栓等。 2．6 物理疗法 除通用 的热 、光 、电疗法 外．还包括对 疼痛特效的激光 、射频、冷冻 、经皮 电刺激 、经皮热电刺 激等方法。 2．7 针灸、刮痧等中医疗法。 2．8 心理疗 法 包括 医护人员关心 、体 贴的言行 ．认 真负责的治疗 ，安静舒适的环境 、合理恰 当的精神药物 等。 3 疼痛临床遵循的原则 3 1 明确诊断 包括 明确疼痛 的原因、病变的性质 、 病变的组织器 官、病 变 的体表投 影和深 浅 、受 累结构 (如椎体 )的位移方 向，同时 ，要 明确病人 一般情 况 合 并症及重要脏器功能：估计治疗效果和预后 3,2 综合治疗 在明确诊断的基础上．选择 1 2种 有针对性的治疗方法为主 ，并辅助 其他方法。如颈、 根型颈椎病 ，选用 神经阻滞 和针刀松解为主要治疗方 法 ，辅以手法矫正、器具固定和牵引 、中西药物 ．形成颈 椎病的序贯五法治疗。再如腰椎 问盘 突出症，以侧隐 窝注射胶原酶溶盘术为主要治疗方法，对溶盘后的残 余症状采用消炎镇痛液 注射 、针刀椎问孔内 12I松解 、中 药薰蒸 、激光照射等作为辅助治疗 ： 3．3 安全有效 在 确保 病人安全 的基础 上争取最佳 治疗效果 ．为此必须做到 ：①对病 人的病情 了如指掌 ， 防止误诊误治 ；②做好充分的治疗前准备 ；③熟悉应用 解剖 ，掌握操作要 领 ，确保 治疗 到位 叉不损伤周 围结 构 ；④治疗时特别注意医生手下感觉和病人反应 ，一旦 病人有不 良反应 ，马上停止治疗。必要时对不良反应 进 行厦时处理；⑤对合并有高血压、心脏病的人。要在充 分准备的基础上选择好治疗时机，治疗过程要给予必 要的监护 ；⑥治疗后 要严密观察病人渡过危险期后 ，再 让病人离去 ；⑦操作者必须具有丰富的复苏 经验和蜩 熟的抢救技术 ；⑧各种抢救 设备和药品必须准备齐全 ， 随 手可 得 ： 4 治疗效果 只要 按照以上原则 开展 疼痛临床业务 ，治疗 效果 应该是满意的 ，确切疗 效还取 决 于疾 病 的具体情 况： 根据作者的病倒分析 ．有 下三种情况。 4．1 病 因明确并可去除 的病例 ．不仅可解除疼痛 ．还 能治愈疾病 。如腰椎 问盘 突 出症 ．治愈 率达 83％．颈 椎病 治愈率 达 78％，外伤 性寰 枢椎 半脱 位 治愈 率达 100％ 。 4．2 病 因尚不清楚的神经病原性疼痛 ，只能 完全或部 分解 除疼痛 ，三叉 神经痛 的完全缓解 达 90％：带 状疱 疹后神 经痛的部分缓解达 80％。 4．3 府困难 以去除 的病 变，疼痛可有 不 同程 度的缓 解。如强直性脊柱炎、股骨头缺血性坏死 ，完 全缓解可 达 80％左右 =又如晚期 癌痛 ．完全缓解可达 90％： ．}e一、，{{ ’额肩部疼痛的诊 断与治疗 ． 1 q 『、 兰 一苎 、— _ ———— ———～ ⋯n⋯， 颈肩部疼痛 是疼痛临床最为常见的病症 ：多发生 在中老年人 ，常由于颈肩部骨关节的退行性改变 ，软组 织的损伤、劳损、受凉等引起无菌性炎症，而出现颈肩 部疼痛 、功能障碍为主要症状 的症候群 ．常见病症有 ： 1 颈椎病 颈椎病主要是由于颈椎 问盘退变导致椎体边缘骨 质增生 ，椎 间孔变窄 、刺激 、压迫神经根 、脊髓 、椎动脉 及颈周软组织弓l起 的一 系列 复杂 症候群 ，根据受压部 位 、受压组织 及所表现临床症状 的不同，可将颈椎病 分为六型 ，即颈型颈椎病 、神经根 型颈椎病 、推 动脉型 颈椎病 、交感 型颈椎病 、脊髓 型颈椎 病 和混 合型颈 椎 病 ，最为常见的是前三型颈椎病。 维普资讯 http://www.cqvip.com 1 1 颈型颈椎病 表现为颈项部 酸胀 、疼痛 、不适 、有 僵硬感 活动时有异常作响．颈部软组织受凉后症状加 重：检查可有颈肌紧 张，活 动受 限，耱问、棘 突旁和小 关节处有明显压痛且压痛弥散。 x线提示：颈 曲变浅 、消失 或呈反 曲，局 限性 小关 节双边影．钩椎关节不对称 ．项韧带钙化等。 1．2 神经根型颈椎病 表现为颈肩部反复发作的麻 痛或剧痛，痛可放射到上臂、前臂和手．在某种头位时 可诱 发或加重疼痛 ，颈部活动受 限。查体有 颈部软组 织紧张 ．棘问和双侧棘旁有明显压痛 ．有 的病人压之有 明显放射痛 ．椎问孔挤压试验和臂丛牵拉试验阳性 ，部 分病人 出现患肢感觉异常 ，运 动障碍或反射改变．相应 神经支配医肌肉萎缩。 x线检查 ：椎 间隙变窄 ．钩状突骨 刺 ．椎 间孔缩 小 等改变： 1．3 椎动脉型颈椎病 有 头痛 、头晕 ，可为持续性 疼 痛 ，阵发性加重 ，以扰部 ．额顶部为重 ，呈跳痛 、胀 痈或 紧缩 性痛 ．有时伴有视觉和听觉 的改变 ．阵发性眩晕是 常见症 状 ．变换体位 和头部突然过 度旋转是 眩晕诱发 和加剧的主要原因。重者可 出现一过性意识障碍和摔 倒～体征 ：可表现为颈部弥散性压痛或小关节外侧缘探 压痛 ：转头或颈侧届时可诱发眩晕和眼球水平震颤。 X线提示 ；颈椎退行性病变征象 MR[提示 ：椎 动 脉狭窄 、闭塞或畸形。 1．4 交感型颈椎病 多伴有 自主神经功能的改变．表 现为患 区皮肤感觉敏感 ．患肢 发凉 ．发胀 、水肿和汗腺 分泌的改 变及血管 和神经营养障碍功能的改变。 1．5 脊髓型颈椎病 由于脊髓的受压 变性表现 为肢 体功能障碍 ，如患 者除头痛 、头晕外多有 下肢麻 木 、乏 力 、走路不稳 ，脚下踏 棉感 是此类颈椎 病 的特征性 表 现 ．同时可出现上下肢肌力的改变和病理征的出现 2 肩周炎 肩周炎又称 五十肩”． 冻结肩 或 凝 宵”．主要表 现为肩周疼痛和肩关节功能受限一奶为轻度肩部及肩 周疼痛，后逐渐加重 ，痛 以夜间为重。不能向患侧卧．有 时夜间痛醒 ，病人不能梳头 、洗脸 、穿脱衣服 ．不能举臂 取物 ，常患侧上肢 紧靠于体侧。检查 ：患侧上肢 外展 、 上举 、外旋 、内旋 、后伸 、后 背受限 。喙突，大小结节 、结 节问沟、肩峰下滑囊 、三角肌中 电、止点 、同上 、冈下肌 、 大小圆肌 、太小菱形肌有不同程度的压痛 ．有的部位可 触 及硬性结节或 硬 的条索。病人搭 肩试验 肌 肉抗阻 试验阳性 x线检查可提示舷骨头上移： 3 颈肩部肌筋膜综合征 颈肩部肌肉、筋膜 、韧带 、关 节囊 、骨膜 、脂肪 及肌 ．． ．， ， ． ． ， 一 ， ． ． ．． ： “ 腱等产生不同程度的无菌性炎症而引起疼痛。常表现 为颈肩背部广泛性 酸痛 ．沉胀及麻木感 。可 向头部 和上 肢扩散 ，呈持续性痛，晨起重、活动后减轻 ，受凉 、劳 累、 潮湿时加重 ．遇热后减轻。检查可发现颈部肌肉紧张， 颈椎棘问、棘旁及颈肩部肌肉有弥散性压痈．实验室检 查和 x线捡查多无异常。 总之 ．颈肩部疼痛多固颈椎病 、肩周炎和颈肩部肌 筋膜病 引起 ．但肩周痛未必是肩周炎 ，主要区别是有 无 肩关节功能障碍。有 肩关节功 能受限 ，又有肩周明 显 压痛点是肩局炎的特点，而有 肩周痛并无功能障碍 很 可能是颈椎病或颈肩部肌茄膜病所为 ：此外 ，上述疾 病还需与结核病 、肿瘤 、枕神经痛等病症相鉴别。 4 颈肩痛的治疗 明确诊断 、针对性治疗是取得满意效果的根本 。近 年来多采用综台治疗 。 4．1 一般治疗 轻者经口服消炎止痛．外用活血、祛 风散寒止痛剂或理疗 和功能锻炼 ．症状可 逐渐碱轻或 自愈，重者需适 当静脉应用消炎止痛 、舒筋活血药物 和 采用综台治疗 4．2 阻滞治疗 在明确病变的具 体部位和深度后 ．将 镇痛液准确注人到病 变组织 内．可起到消炎 、止痛、桧 解粘连的作用 (镇痛谴 配制 ：2托利 多卡 因 5mL．~itB tO00t~g，Vlt~200rag．康宁克通 A 2omg或强地松龙 25— 30rag 注射用水或生理盐水 5ml配制而成)～ 4，3 小针刀疗法 经阻 滞点将小针刀快速刺人 到病 变组织 ．剥离松解粘连 ，切割瘢痕 、硬节或钙化斑块，同 时起改善局部微循环 、舒筋通络作用。特别 是颈椎 病 采用序贯五法治疗 ，即镇痛液病变处注射、小针刀剥 离 珏解 、手法矫治 、器具牵 引固定 和 内服外用 中西药物 ． 显著提高了临床治疗效 果．使 颈椎病 的非手术治疗 大 大推进了一步 4，4 手法矫治 在上述疗法的基础上 ，颈椎 病有小关 节功能紊乱者可采用手 法牵拉旋转矫 治，肩关节活动 受限苦在上述治疗的基础上 ．用轻柔手法剥离 肌问，扩 大肩关节活动范围，或经臂丛或肩胛上神经阻滞 使病 人完全无痛后 ，手法彻底松解开粘连，使肩关节活动恢 复正常范围。 4．5 理疗 理疗能起舒筋 、活血 通络 、改善局部循环 的作用 ，常以电热 、激光 、针灸 、推拿等方法治疗 ，同时 辅以捧剂或贴剂外用。 4 6 功能锻炼 为巩固治疗效果 ．鼓励病人 坚持锻 炼 ，颈椎病者 ，注 意颈椎各项功能的括动。肩周炎患者 练习“爬墙”使患肢 由低 向高逐步上举 ，改善肩美节括 动范 围： 维普资讯 http://www.cqvip.com