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颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义

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颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义 颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义 作者:李忠海 作者单位:上海市长海医院骨科,上海 200433 【摘要】 目的 探讨颈椎管哑铃形神经鞘瘤的手术治疗方法及Asazuma分型在手术入路选择中的临床价值。方法 总结我院2004年2月至2007年3月收治的13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的临床表现、影像学特征、手术方式及手术前后患者脊髓神经功能改善情况,术前按照Asazuma分型进行评估,选择合适的手术入路,观察临床疗效,评估其临床应用价值。结果 13 例患者术前均经CT...
颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义
颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义 颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义 作者:李忠海 作者单位:上海市长海医院骨科,上海 200433 【摘要】 目的 探讨颈椎管哑铃形神经鞘瘤的手术治疗方法及Asazuma分型在手术入路选择中的临床价值。方法 总结我院2004年2月至2007年3月收治的13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的临床表现、影像学特征、手术方式及手术前后患者脊髓神经功能改善情况,术前按照Asazuma分型进行评估,选择合适的手术入路,观察临床疗效,评估其临床应用价值。结果 13 例患者术前均经CT和MRI检查作出临床诊断,2 例Ⅰ型,1 例Ⅱa型,2 例Ⅲa型,2 例Ⅲb型,1 例Ⅴ型,1 例Ⅵ型采用后方入路,2 例Ⅱc型采用前方入路,2 例Ⅵ型采用前后联合入路。其中肿瘤完全切除11 例(84.6%),大部切除2 例(15.4%)。3 例患者术中同时切除宿主神经根。10 例行内固定和植骨融合术。13 例随访3个月至3年,平均16个月。所有患者术后临床症状及神经功能均有明显恢复。结论 颈椎哑铃形椎管内肿瘤有较高的误诊、漏诊率,MRI检查对明确病变性质和位置有重要意义。Asazuma分型对颈椎管哑铃形神经鞘瘤的手术入路选择具有指导意义。 【关键词】 神经鞘瘤 颈椎 哑铃形 手术切除 The Asazuma Classification is a Perfect Assessment in Guiding Proper Surgical Approach to Cervical Dumbbell Tumors LI Zhonghai,ZHAO Jie,HOU Tiesheng,et al (Department of Orthopedics,Changhai Hospital in Shanghai,Shanghai 200433,China) Abstract:Objective To explore an optimal surgical management for cervical dumbbell tumors and to investigate the clinical value about the Asazuma classification in selecting the proper surgical approach to cervical dumbbell tumors.Methods Thirteen cases of cervical dumbbell tumors were retrospectely investigated from February 2004 to March 2007.All characteristies of those cases were recored and analyzed carefully,including the clinical manifestation,the image document,spinal cord or neural fuction and the surgical management.The surgical approach of these patients were selected by Asazuma classification.Thirteen patients of them were followed up,the clinical value about Asazuma classification was evaluated by observing the clinical effects.Results Thirteen patients were diagnosed by CT or/and MRI.Posterior approach was used in 9 patients(type Ⅰ2,type Ⅱa 1,type Ⅲa 2,type Ⅲb 2,type Ⅴ1,type Ⅵ 1);anterior approach was used for all type Ⅱc tumors:a combined posterior and anterior approach was used for the remainder of type Ⅵ.Resection was subtotal in 2 patients(15.4%) and total in 11(84.6%).Three cases who underwent surgery for spinal schwannomas were removed together with functionally relevant nerve roots.Reconstruction using instrumentation and fusion was performed using spinal instrumentation in 10 patients(76.9%).Thirteen cases were followed up from 3 months to 3 years,16 months at the average.All Patients achieved good recovery.Conclusion The MRI is very important to make clear about the characteristics and position of the tumor.The Asazuma classification is a perfect assessment in guiding proper surgical approach to cervical dumbbell tumors. Key words:neurinoma;cervical spine;dumbbell tumor configuration;resection 脊柱神经鞘瘤是起源于Schwann′s鞘的良性肿瘤,是颈椎椎管内最常见的肿瘤之一,多为良性且发展缓慢。所谓颈椎哑铃形神经鞘瘤,是指发生于颈神经根,通过椎间孔生长,瘤体一部分在椎管内可以压迫脊髓,其余部分顺神经根管向外延伸至椎动脉背侧或背外侧并形成椎前软组织肿块,在MRI、CT横断面上形成一个哑铃样图形。哑铃形椎管肿瘤占所有椎管内肿瘤的10%~15%,而颈段哑铃形椎管肿瘤在哑铃形椎管肿瘤中的比例则高达50%[1]。颈椎管哑铃形肿瘤临床上虽不多见,但手术难度大,术后复发率高。2004年2月至2007年3月,我们共收治13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者,全部采取手术切除肿瘤,取得较满意的临床效果,现报告如下,并结合文献进行探讨。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组13 例患者,男性5 例,女性8 例;年龄29~64 岁,平均49 岁。术前经影像学检查,临床诊断为颈椎管哑铃形肿瘤。其中C1~3 1 例,C2~3 1 例,C3~4 2 例,C4~5 3 例,C5~6 3 例,C6~7 3 例。病史3个月~6年,平均13.5个月。 1.2 临床表现 多数患者首发症状为非特异性疼痛,后期逐渐出现神经根和脊髓受压症状。主要症状和体征:a)疼痛最多见,11 例(84.6%)患者有颈后部疼痛表现,部分有夜间痛,8 例患者表现为根性疼痛,放射至上肢,少数表现为病变节段的酸胀感;b)感觉障碍,7 例(53.8%)患者早期有麻痒感,逐渐出现节段性感觉过敏或感觉减退;c)运动障碍,9 例(69.2%)患者出现病变节段以下不同程度的运动障碍;d)括约肌功能障碍,4 例(30.8%)患者出现不同程度大小便功能障碍,表现为尿潴留、尿失禁或长期便秘。 1.3 辅助检查 常规行颈椎正侧位X线片、CT和MRI检查,部分X线片显示椎间孔扩大,椎弓根距离增大,邻近关节突甚至椎体不同程度骨质破坏等异常改变。CT、MRI显示肿瘤沿椎间孔从椎管内延伸至椎管外,部分椎体及附件有不同程度破坏。其中4 例显示有囊性变。MRI增强显示肿瘤不同程度强化。7 例患者术前行颈部动脉MRA检查,2 例显示瘤侧椎动脉闭合,2 例瘤侧椎动脉受压变细,4 例健侧椎动脉代偿性增粗。 1.4 哑铃形椎管肿瘤的分型 根据Asazuma等[2]提出的分型方法,通过CT、MRI等影像学资料,将颈椎管哑铃形肿瘤分为6大类型(见图1)。Ⅰ:肿瘤只局限在椎管内,未累及神经根管。Ⅱ:肿瘤位于硬膜外,并波及神经根管,分为3个亚型。Ⅱa:肿瘤局限在神经根管内;Ⅱb:肿瘤穿过神经孔,形成椎旁肿块;Ⅱc:肿瘤位于神经根管内,并穿过神经孔,形成椎旁肿块,但椎管内未累及。Ⅲ:肿瘤累及硬膜内,沿神经根管生长,分为2个亚型。Ⅲa:肿瘤位于椎管和神经根管内;Ⅲb:肿瘤穿出神经孔,形成椎旁肿块。Ⅳ:肿瘤侵犯前方椎体。Ⅴ:肿瘤侵犯椎板等后方结构。Ⅵ:肿瘤对前后方结构均有侵犯,并穿过神经孔,形成椎旁肿块。本组病人13 例患者,其中Ⅰ型2 例,Ⅱa型1 例,Ⅱc型2 例,Ⅲa型2 例,Ⅲb型2 例,Ⅴ型1 例,Ⅵ型3 例。 图1 以影像学为参考的哑铃形肿瘤解剖分型 2 手术方法 本组13 例患者,分别采用后方入路、前方入路及前后联合入路行肿瘤切除(见表1)。表1 13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的分型及手术入路后方入路,一般情况下采用后中线入路。俯卧位,取后正中直切口,常规显露病灶上下各一椎板。以肿瘤为中心,咬除患侧椎板、椎板间黄韧带及小关节,充分显露肿瘤的边界,彻底显露椎管、减压。肿瘤椎管内部分超过中线,则需分离健侧椎旁肌肉并咬除病变节段的棘突,以利充分显露肿瘤和减少过度牵拉造成脊髓损伤。在硬膜囊中央纵行切开硬脊膜并用吊线牵引,必要时可沿肿瘤向外侧横行切开,探查瘤体位置,分离瘤体与硬脊膜黏连,分离出穿过瘤体的神经纤维。若神经根与肿瘤黏连很重,可作肿瘤囊内切除。突入椎体内的肿瘤,一般为分叶状,周围有假包膜,可用刮匙刮除。 前方入路,一般采取右侧L型切口或横切口,根据病变节段的高低,确定切口的位置。分离颈深筋膜,从颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙进入,必要时切断颈长肌,充分显露肿瘤侵犯的椎体及椎旁肿瘤组织。仔细分离、清除肿瘤组织,注意喉返神经、椎动脉及甲状腺下动脉的保护。本组2 例患者术前颈部动脉MRA检查显示患侧椎动脉闭合,术中见椎动脉被肿瘤包裹,故给予椎动脉缝扎、切断,以完整切除瘤体。 肿瘤切除后要彻底止血,本组术中用明胶海绵、脑棉或止血纱布压迫止血,达到满意效果,切忌盲目电凝,以免误伤椎动脉及其他重要组织。唤醒试验见双下肢活动好后,间断缝合硬脊膜,硬脊膜和切开的袖鞘均应严密缝合。根据后路椎板切除范围和椎弓根是否切除等影响脊柱稳定性的因素,决定是否进行脊柱稳定性重建。本组7 例肿瘤切除后行后路椎弓根内固定和后外侧植骨融合术,2 例行前路病灶清除、椎体次全切植骨加内固定术,2 例行前后联合入路手术。 术后常规给予脱水、激素、抗生素治疗,常规颈托保护制动3个月。观察患者术后症状、体征等变化。术后3个月、6个月及1年影像学复查以了解肿瘤切除后脊柱脊髓情况、病变节段脊柱稳定性、内固定位置及植骨融合情况。 3 结 果 本组病例肿瘤完全切除11 例(84.6%),部分切除2 例(15.4%)。术后病理诊断均为神经鞘瘤。3 例患者术中同时切除宿主神经根,未出现严重神经功能障碍,2 例瘤侧椎动脉缝扎。10 例一期内固定、植骨融合。随访3个月至3年,平均16个月。参考Epstern评价疗效,优:症状消失,恢复正常生活和工作能力;良:症状明显减轻,能够维持正常生活和从事轻体力劳动;可:症状减轻,生活不能自理;差:症状无改善或加重。本组优8 例,良4 例,可1 例,优良率92.3%。1 例术后出现上肢肌力减退、麻木症状加重,经脱水和营养神经药物、高压氧治疗后,肌力恢复正常,麻木感基本消失。 典型病例1,女性患者,54 岁,C2~3椎管哑铃形神经鞘瘤,术前术后影像资料见图2~6; 典型病例2,女性患者,64 岁,C4~5椎管哑铃形神经鞘瘤,术前术后影像资料见图7~12。 图2 术前MRI显示瘤体从椎间孔向椎旁延伸 4 讨 论 4.1 哑铃形椎管肿瘤的诊断 哑铃形椎管内肿瘤多为髓外良性肿瘤,临床上以根性疼痛为最常见的首发症状,其次为运动及感觉障碍。髓外肿瘤活动性大,尤其当肿瘤破坏椎管图3 术前MRI显示瘤体累及C3椎体 图4 CT示C3椎体部分破坏 图5 MRA示瘤侧C2~3平面椎动脉受压图6 术后X线片示内固定位置良好 图7 术前MRI显示瘤体从椎间孔向椎旁延伸 骨质至椎旁,可形成更大的生长活动空间,使早期无明显脊髓压迫症状,特别是上颈段椎管代偿空间大,更易误诊。脊椎X线片检查,可了解椎体附件破坏情况。CT对脊柱骨质破坏及肿瘤钙化情况显影较好,但由于局部骨质产生的伪影或容积效应,以及本身的分辨率差,漏、误诊率依然较高。MRI是目前最有价值、最可靠的影像学诊断,能清晰显示脊髓受压情况、肿瘤大小、形状、范围及与周围组织结构的关系,较CT更加清晰,结合Gd~DTPA增强,能满意地显示肿瘤轮廓与范围,并有助于肿瘤的定性诊断[3,4]。本组有12 例患者术前MRI结果与术后病理诊断完全相符。 4.2 手术入路选择及评价 颈椎管哑铃形肿瘤最有效的治疗方法是手术完整切除。故一旦明确诊断,应在不加重脊髓图8 术前MRI显示瘤体累及C5椎体 图9 CT示C5椎体、椎板破坏 图10 MRA示瘤侧椎动脉变细图11 术后X线片示内固定位置良好 图12 术后MRI示肿瘤完整切除 神经损伤的前提下尽早可能地切除肿瘤。由于颈部解剖关系复杂,重要血管、神经通常与肿瘤关系密切,给手术带来很大困难,因此,选择正确的手术入路十分重要。 常用的手术入路主要有颈前方入路、后中线入路和后外侧入路等。这些入路各有优缺点,应根据肿瘤的生长情况加以选择。颈后中线入路是椎管内肿瘤治疗的一个经典入路[7],它能充分显露椎旁至少4 cm的结构,减压效果好,膈神经、副神经、颈交感神经损伤的概率小。McCormick[8]报道了12 例颈椎管哑铃形肿瘤患者采用颈后中线入路,行半椎板、单侧关节突切除,充分暴露切除肿瘤组织,取得很好的疗效。他认为后中线入路解剖结构较前路简单,并且显露充分。 Asazuma等[2]通过42 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的治疗,发现后方入路更适用于肿瘤组织大部分位于椎管和神经根管内,而对肿瘤组织已顺神经根管延伸至侧前方,并形成椎旁肿块的患者最好采用前后联合入路。颈后外侧入路由于切断了颈后外侧肌群,对超过硬膜囊外侧4 cm以上的肿瘤也能充分显露,因此暴露范围更广。但该入路需要切断的肌肉较多,创伤较大,因此不作常规采用。颈前方入路能较好地显露神经根、脊膜囊、臂丛神经以及脊髓的腹侧,并能较早地显露椎动脉,对于术中控制椎动脉出血较为有利。但由于该术式易造成膈神经、副神经、颈交感神经和椎动脉的损伤,并存在脊髓背侧肿瘤组织显露困难、手术视野较窄、术中止血困难、易发生脑脊液漏等缺点,其应用较少。O′Toole 和 McCormick[9]认为对于位于脊髓腹侧并侵犯前方椎体的肿瘤,采取标准颈前路手术,完全可以完整切除。采用侧入路和前方入路时,因椎管内的肿瘤部分显露有限,切除这部分肿瘤要特别小心谨慎,避免脊髓损伤,有困难时适可而止,必要时二期手术切除椎管内肿瘤。 长期以来哑铃形肿瘤的Eden分型被沿用,其将哑铃形肿瘤按其侵及范围分为四种类型:Ⅰ型肿瘤于硬膜内外、Ⅱ型肿瘤于硬膜内外和椎旁、Ⅲ型肿瘤于硬膜外和椎旁、Ⅳ型肿瘤于椎间孔及椎旁。但Eden分型提出时候没有MRI和CT这些影像工具,无法对肿瘤的侵袭程度、范围及与重要结构的关系作出明确的判断。因此在实际应用中,依据Eden分型常不能作出理想的外科手术治疗入路和手术方式选择。本组13 例患者采用Asazuma分型方法,分别选择不同手术入路,并取得很好疗效。其中9 例患者通过后方入路、2 例通过前方入路、2 例通过前后联合入路达到完整切除肿瘤的目的。2 例患者(Ⅲb型、Ⅳ型)由于肿瘤与周围组织粘连、周围解剖结构不清及出血较多等原因采取肿瘤部分切除。作者认为,对于Ⅰ、Ⅱa、Ⅲa型和部分Ⅲb型患者,由于肿瘤组织完全位于椎管和神经根管内,或只有一小部分穿过神经根管,手术可采取后方入路。特别对于Ⅱa、Ⅲa和Ⅲb型患者,易行全椎板切除、单侧关节突切除,可充分显露肿瘤,避免残留肿瘤组织导致复发。Ⅱc型肿瘤组织主要位于脊髓腹侧、神经根管和椎体侧前方,手术可采取前方入路。Ⅴ型肿瘤组织位于椎管内,并侵犯后方结构,故采取单独后方入路。对于Ⅵ型患者,由于肿瘤范围广,前中后柱均有侵犯,手术易采取前后联合入路。 4.3 手术治疗的注意事项 4.3.1 椎动脉的保护及静脉丛的处理 由于哑铃形肿瘤通过椎间孔向外生长,一般椎管外部分比椎管内大,并紧贴椎动脉,极易压迫或推移椎动脉,术前必须对CT或MRI显示肿瘤与椎动脉关系不清的患者,行颈部动脉MRA检查,充分了解椎动脉受累情况。本组7 例患者术前行MRA检查,显示2 例瘤侧椎动脉闭合、2 例瘤侧椎动脉受压变细、4 例健侧椎动脉代偿性增粗。术中仔细观察肿瘤与椎动脉之间的关系,不可强行分离。椎动脉周围有丰富的静脉丛,出血后止血困难,结果往往导致瘤体切除不彻底。因此对于明确静脉丛出血可在直视下直接电凝止血,非直视下应当采用明胶海绵或脑棉压迫止血,不要盲目用双极电凝止血,以免损伤附近结构。 4.3.2 减压要充分 减压必须足够,宁可多牺牲骨性结构,以便充分暴露瘤体,减少在肿瘤切除过程中的脊髓损伤。分离肿瘤与脊髓粘连时,尽可能地牵拉瘤侧,调小双极电凝电流及吸引器吸力,避免因牵拉、过热及过大的吸力等不当操作造成脊髓损伤。术中尽可能不要牵拉脊髓,有时即使单纯牵拉也可能对脊髓造成不可逆性损伤。不应为切除肿瘤而置脊髓损伤于不顾,必要时可采取分块切除的进行。 4.3.3 神经根的保护 神经根的处理应以肿瘤切除为前提,宿主神经是肿瘤的起源,一般不大可能保护,且多为单根感觉神经根,连同肿瘤切除不会引起明显感觉功能障碍。但肿瘤周围与之黏连的其他神经根则应仔细分离加以保留,以免加重术后神经功能障碍。Kim等[10]报道了31 例因神经源性肿瘤而切断神经根(C5~T1或L3~S1)的患者中,有4 例出现轻度部分运动功能障碍,3 例出现部分感觉障碍。Celli[11]也发现在27 例术中切除了宿主神经根(C5~8或L3~S1)的患者中,随访中只有4 例(15%)发生轻度运动功能障碍,出现严重持久的运动功能障碍的有2 例(7%)。本组有7 例病人宿主神经根被切断,无一例出现功能障碍。 4.3.4 脊柱稳定性的重建 对脊柱稳定性起决定作用的是肌肉、椎体、椎间盘及纤维环等结构,后纵韧带、前纵韧带、小关节等对脊柱的稳定性也具有重要的作用。一旦上述结构遭到破坏,脊柱便失去稳定性和承重功能,如果没有良好的固定与支撑,极易因脊柱的畸形、椎体的滑脱等造成脊髓压迫,引起严重后果,甚至威胁生命。 后路手术需切除部分椎板甚至包括部分关节突,如果切除节段较长则会损害颈椎的稳定性,并可能出现颈椎后凸畸形。Herkowitz[12]研究发现,成人多节段颈椎板切除后2年内后凸畸形的发生率为25%,在青少年,颈椎板切除后后凸畸形的发生率更是高达49%~100%。颈椎椎管内肿瘤摘除术对稳定性的破坏是难以避免的,因此,在摘除肿瘤的同时通过牢固的内固定和可靠的植骨融合以获得良好的近期和远期稳定是需要的。本组10 例患者一期进行了脊柱稳定性重建。后路行椎弓根螺钉固定及后外侧融合,前路行颈前路钢板固定、自体髂骨椎间融合,术后支具保护3个月。随访复查X线片示颈椎稳定性好,无后凸畸形发生,植骨均在3~6个月内融合。 晋升网简介 晋升网(http://www.js120.net) 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师;是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台;提供免费医学期刊在线阅读;网罗和甄选海量优秀医学检索,独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库;整合刊类、标题、关键词检索及全文检索,并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统;聚刊社力量,建服务平台,让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标; 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 [1]Mahdy W,Kane PJ,Powell MP,et al.Spinal intradural tumours:Part I.Extramnedullary[J].Br J Neurosurg,1999,13(6):550557.〖1〗 [2]Asazuma T,Toyama Y,Maruiwa HM,et al.Surgical strategy for cervical dumbbell tumors based on a threedimensional classification[J].Spine,2004,29(1):1014.〖1〗 [3]George B,Lot G.Surgical treatment of dumbbell neurinomas of the cervical spine[J].Crit Rev Neurosurg,1999,9(3):156160.〖1〗[4]Matsumoto S,Hasuo K,Uchino A,et al.MRI of intraduralextramedullary spinal neurinomas and meningiomas[J].Clin Imaging,1993,17(1):4652.〖1〗 [5]Eden K.The dumbbell tumours of the spine[J].Br J Surg,1941,28:549570.〖1〗 [6]Sridhar K,Ramamurthi R,Vasudevan MC,et al.Giant invasive spinal schwannomas:definition and surgical management[J].J Neurosurg,2001,94(suppl):210215.〖1〗 [7]Love JG,Dodge Hw Jr.Dumbbell(hourglass)neurofibromas affecting the spinal cord[J].Surg Gynecol Obstet,1952,94(2):161172.〖1〗 [8]McCormick PC.Surgical management of dumbbell tumors of the cervical spine[J].Neurosurgery,1996,38(2):294300.〖1〗 [9]O′Toole JE,McCormick PC.Midline ventral intradural schwannoma of the cervical spinal cord resected via anterior corpectomy with reconstruction:technical case report and review of the literature[J].Neurosurgery,2003,52(6):14821485.〖1〗 [10]Kim P,Ebersold MJ,Onofrio BM,et al.Surgery of spinal nerve schwannomas:Risk of neurological deficit after resection of involved root[J].J Neurosurg,1989,71(6):810814.〖1〗 [11]Cell P.Treatment of relevant nerve roots involved in nerve sheath tumors:removal or preservation[J].Neurosurgery,2002,51(3):684692.〖1〗 [12]Herkowitz HN.A compariSion of anterior cervical fusion,cervic laminectomy,and cervical laminoplasty for the surgical mangement of multiple level spondylotic radiculopathy[J].Spine,1988,13(7):774780. 申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于 学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。
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