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困难气道麻醉处理-谢广伦 、徐广-郑大一附院麻醉科

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困难气道麻醉处理-谢广伦 、徐广-郑大一附院麻醉科null困难气道的麻醉处理郑大一附院麻醉科 谢广伦 、徐 广困难气道的麻醉处理提 纲提 纲一,困难气道定义 二,气道的术前评估 三,可用的工具 四,处理的流程 五,小结定 义定 义定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻),或气管插管遇到了困难,或兼而有之。 50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起,包括(但不限于)死亡,脑损伤,呼吸心跳骤停,不必要地气管切开,气道损伤以及牙齿损伤等。 null1 困难面罩通气 在无他人帮助的情况下不能维持正常...
困难气道麻醉处理-谢广伦 、徐广-郑大一附院麻醉科
null困难气道的麻醉处理郑大一附院麻醉科 谢广伦 、徐 广困难气道的麻醉处理提 纲提 纲一,困难气道定义 二,气道的术前评估 三,可用的工具 四,处理的 五,小结定 义定 义定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻),或气管插管遇到了困难,或兼而有之。 50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起,包括(但不限于)死亡,脑损伤,呼吸心跳骤停,不必要地气管切开,气道损伤以及牙齿损伤等。 null1 困难面罩通气 在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气,使面罩纯氧正压通气的患者无法维持 SpO2 在 92%以上。 由于一个或多个下列问使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气:面罩密封不好,过度漏气,或气体出入的阻力过大。   null面罩通气不足的体征包括 (但不限于): 看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听诊有严重梗阻的体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2 降低,没发现或不适当的呼末二氧化碳,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变,如高血压,心动过速,心律失常等。null2 困难气管插管 困难喉镜显露:用常规喉镜,多次努力后仍不能看到声带的任何部分(喉镜显露分级 IV 级)。 困难气管插管: 无论存在或不存在气管病理改变,需要多次努力,更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露分级 II~III,发生率为 1~18%)。 插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级 III~IV 级,发生率为 0.05~0.35%)。null急症/非急症气道 非急症气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下,病人能够维持满意的通气和氧合,有充分的时间考虑其他建立气道的。 急症气道:困难面罩通气兼有困难气管插管时,病人处于紧迫的缺氧状态,必须紧急建立气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。评 估大约 90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。 1.了解病史:详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作,如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史,气道手术史,头颈部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录,了解困难气道处理的经历。 2.体检评估气道的方法:术前气道评估的方法很多,推荐以下六种最常用的方法,当然多个指标的综合分析价值更大。前五种方法是在麻醉前,第六种方法是在诱导过程中应用。 评 估nullnull2)张口度:不能够将口张开,上下门齿小于 3cm,无法置入喉镜,致困难喉镜显露。 3)甲颏距离 :头在伸展位时,自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。成人正常值在 6.5 cm 以上,如果小于 6cm 或小于检查者三横指的宽度,提示气管插管可能遇到困难。 4)下颚前伸幅度:是下颚骨活动性的指标,能反映上下门齿间的关系。如果下门齿前伸能超出上门齿,通常气管插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下null 门齿对齐,插管可能会困难。下颚前伸幅度越大,喉部显露就越容易。下颚前伸幅度越小,易发生前位喉(喉头高)而致气管插管困难。 5)头颈运动幅度 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度,伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。方法:让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动,然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。 6)喉镜显露分级 见 2。 null工 具困难气道工具 用于困难气道的器具有百余种之多,最常用的和被公认最有用的几种。处理非急症气道的目标是微创,而处理急症气道的目的是救命。 1. 非急症气道工具 应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。以下七类工具: 工 具null1) 常规直接喉镜:包括弯型镜片(Macintosh)和直型镜片(Miller)等。 2) 可视喉镜:包括 Glidescope ,Truview 等,均为间接喉镜,易显露声门。 3) 管芯类:硬质管芯可调节弯曲度。插管探条需在喉镜辅助下使用,当喉镜显露在 II-III 级时,可先行插入插管探条,沿探条导入气管导管,方法简便,提高插管成功率,减少损伤。 null4) 光棒:光棒前端有光源,插管不需喉镜显露声门,事先将气管导管套在光棒外,光棒尖端的光源位于气管导管前端内,诱导后直接将光棒置入喉部,光源到达喉结下正中,光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快速简便,可用于张口度小和头颈不能运动的患者。 5) 可视硬质管芯类:能通过目镜看到声门,可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管,也可模仿纤维气管镜法辅助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势,快捷可视。 6) 喉罩:声门上气道工具,有经典喉罩,双管喉罩和一次性喉罩等。 null7) 纤维气管镜辅助插管:此方法能适合多种困难气道的情况,尤其是表面麻醉下的清醒插管,并可吸引气道内的分泌物;但一般不适合急症气道,操作需经一定的训练。 nullnullnullnullnullnullnullnullnull2. 急症气道工具 发生急症气道时要求迅速建立气道,即使是临时性气道,以尽快解决通气问题,保证病人的生命安全,为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具: 1) 面罩正压通气:置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气;双人通气,一人扣紧面罩托起下颌,另一人加压通气。 2) 喉罩:既可以用于非急症气道,也可以用于急症气道。训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情况下,应选择操作者最容易置入的喉罩,如Supreme 喉罩。 null3) 食管-气管联合导管:是一种双管道(食道管前端封闭和气道管前端开放)和双套囊(近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊)的导管,二个套囊之间有 8 个通气孔,可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。特点是无需辅助工具,可迅速将联合导管送入咽喉下方,无论进入食道或气管,经简单测试后都可进行 通气。缺点是尺码不全,易导致损伤。现在,喉管也是很好的急症气道工具,可以取代联合导管。null4) 环甲膜穿刺置管和通气装置:环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素,另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键,要事先准备妥当。如果穿刺口径过小,只能用于供氧或接高频通气机,而且必须经口腔排气,需要口咽通气道和托下颌,这种情况维持短暂,需要后续方法。如果穿刺口径较大(≥4mm)并可连接通气设备,即可进行通气,但易致气道损伤。 处理流程对于每个需要麻醉的病人,至少在实施麻醉前(手术室内)要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道,将处理流程分为两类,以便明确目标,区别对待。 1.已预料的困难气道 对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到:告知患者这一特殊风险,使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上签字。确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理,并有一名助手参予。 处理流程null3)麻醉前确定建立首选和至少一个备选方案,尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具,首选微创方法。 4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5)尽量选择清醒道变成急症气道。 6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下(包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉),面罩给氧,并尝试喉镜显露。 7)能看到声门的,可以气管插管,保留自主呼吸,防止可预料的困难气直接插管,或快诱导插管。 null8)显露不佳者,可调换合适的喉镜片结合插管探条(喉镜至少能看到会厌);纤维气管镜辅助(经口或经鼻);或传统的经鼻盲探插管等;也可采用视频喉镜改善显露,或试用插管喉罩。 9) 整个过程中要确保呼吸和氧合,密切监测病人的 SpO2 变化,当其降至 92%时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首要目标。 10) 反复三次以上未能插管成功时,为确保病人安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的。 nullnull2. 未预料的困难气道 未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。 1)预防急症气道的发生,可以将快速诱导分成两步给药,首先是试验量的全麻药使患者意识消失,但保留自主呼吸。 2)常规行通气试验,在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前,测试是否能够实施控制性通气,不能控制通气者,应唤醒病人,行清醒插管,防止发生急症气道。 3)对能通气但显露和插管困难的患者,选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管,插管时间原则上不大于一分钟,或 SpO2 不低于 92%,不成功时要再次通气达到最佳氧合,分析原因,调整方法或变更人员后再次插管。 null4)对于全麻诱导后遇到的困难通气,应立即寻求帮助,呼叫上级或下级医师来协助。 5)同时努力在最短时间内解决通气问题:首先是改善面罩通气,如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气;有喉罩经验的立即置入喉罩; 6)没有喉罩时,立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管(不可反复试),不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法。 7)考虑唤醒病人和取消手术,以保证病人生命安全。对未预料的困难气道患者,重要的是改善通气,及时挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础,其处理流程见图 2。  nullnullnullnull总 结总 结一,做好术前评估,准备充分。 二,选择适合自己的工具和最熟练的技术。 三,喉罩有时能四两拨千斤。 四,避免同一个人同一种方法反复操作。 五,一方有难,八方支援,百战不殆。 六,反复三次以上失败,学会放弃。null
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