协和中医临床诊治经验荟萃（9）口渴多饮、多尿，蛋白尿

中国临床医生2010年 第38卷 第9期 (总704) ， + ”+ ”+ ”+ ”+ ”+ ”+ ”+ ”+ ”+ ’’+ ”+ ”+ ‘’+ ：中医与 中西 医结合 ： k．．+ ．．+ ．．+ ．．+ ．．+ + ．．+ ．．+ ．．+ ．．+ ．．+ + ．．+ + 一 协和中医临床诊治经验荟萃(9) 口渴多饮 、多尿 ，蛋 白尿 赵丽 ，尹德海 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 中医科，北京 100730) 中图分类号：R25 文献标识码：C 文章编号：1008—1089(2010)09—0064—03 doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2010．09．024 1 病例摘要 患者男性，34岁。因“口渴多饮、多尿 12年，发 现尿蛋白1年半。”于2010年2月21日人院。 现病史：患者 12年前无明显诱 因出现 口渴多 饮、多尿，化验血糖明显升高，当地医院诊断为2型 糖尿病。先后口服多种降糖药控制血糖，监测空腹 血糖 6～7mmol／L，餐后 2小时血糖 7～12mmol／L。 自2008年9月，反复查尿常规示蛋白(++)，同时 发现血压升高，查肾功能正常，无水肿，改为皮下注 射诺和灵30R治疗，血糖控制满意。2010年 1月患 者右足烫伤后出现颜面及肢体水肿，小便泡沫增多， 查尿蛋白(+++)，肾功能正常，血压 140～160／ 90～lO0mmHg。当地医院诊断为糖尿病肾病，给予 代文80mg，每日2次；洛汀新 lOmg，每 日1次；拜新 同30mg，每日1次控制血压。2010年2月就诊于本 院门诊，查糖化血红蛋白(HbA1C)6．9％；尿常规 + 沉渣：尿蛋 白(PRO)≥3．0 g／L，潜血 (BLD)80 cells／tzl；24小时尿蛋白定量 9．41 g／24h；血清肌酐 (Cr)137~xmol／L，血清尿素氮(BUN)7．70mmol／L。 眼科门诊查眼底诊断双眼糖尿病视网膜病变(0～1 期)。为进一步中西医结合诊治收住本科病房。自 发病以来否认视物模糊、手足麻木、偏身汗出异常、 大便腹泻便秘交替，否认关节疼痛、皮疹、发热，否认 心悸胸痛及间歇性跛行，体重保持平稳无明显变化。 家族史：父亲 35岁确诊 2型糖尿病；姑姑和表兄均 患糖尿病。 入院查体：BP140／95mmHg，体重 73kg，身高 183cm，BMI 21．80kg／Ill 。双眼睑轻度水肿。双肺 · 64 · 呼吸音清，未闻及干湿哕音。心率 74次／分，心律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾 肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻 一中度可凹 性水肿，双足皮温正常，双足背动脉搏动正常。 辅助检查：尿常规 +沉渣 PRO 5．Og／L，BLD 150cells／txl。尿蛋白定量 7．94 g／24h。肝功能：总 蛋白(TP)49g／L，白蛋白(Alb)24g／L。肾功能：Cr 82I,zmol／L，BUN 6．26mmoL／L。血脂：总胆固醇(TC) 10．02mmol／L，低 密 度 脂 蛋 白胆 固醇 (LDL—C) 6．88mmoL／L。总补体活性 (CH50)24．OU／ml(正常 值26～55)，补体 C3 0．46 L(正常值0．6～1．5)， 补体 C4 0．08 L(正常值 0．12—0．36)。免疫电泳： 未见单克隆蛋白。血沉(ESR)：44mm／h。抗核抗体 (ANA)：1：320阳性。抗双链 DNA(ds-DNA)：DNA- IF阴性、DNA—ELIS 204IU／ml。抗 ENA抗体、抗中 性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性。眼科会诊复查 眼底：双眼糖尿病视网膜病变 I期。 中医四诊情况：颜面及双下肢水肿，纳眠均可， 大便偏干，小便泡沫多，夜尿 1—2次。舌质暗红，苔 薄白腻，舌下脉络轻度青紫迂曲。寸口脉弦滑。 诊治经过：入院后给予低盐低脂糖尿病饮食，予 胰岛素控制血糖、络活喜 5rag，每日1次；安博诺 1 片，每日1次；蒙诺 10rag，每 日2次联合控制血压。 中医方面，首诊辨证为脾肾亏虚、水湿内停、兼有血 瘀，治以健脾补 肾、利水活血为法，药用：生黄芪 50g，当归、菟丝子、山萸 肉、生熟地、丹皮、川芎各 10g，茯苓、泽泻、泽兰各 15g，鬼箭羽、益母草各 30g， 车前子20g，每日1剂，水煎服。 中国临床医生2010弃 第38卷 第9期 (总705) ·中 医 与 中 西 医 结 合 · 为明确尿蛋白原因，于 2010年 3月 9日行肾 穿刺活检术，肾脏病理符合系膜毛细血管增生性肾 炎。复查 24小时尿蛋白定量：8．99g／24h。肝功能： TP 42g／L，Alb 19g／L。肾功能：Cr 90／xmol／L，BUN 13．11mmol／L。给予口服醋酸泼尼松片70mg，每 日 1次、静脉注射环磷酰胺(CTX)0．2g，隔日 1次治 疗。并根据血糖、血压、24小时出入量变化情况调 整降糖、降压、利尿治疗。中医方面，患者颜面、 肢体水肿明显，疲劳乏力，舌体胖大，舌质暗红，苔薄 白腻，脉细，辨证为脾肾阳虚、水湿内停、瘀血内阻， 治以健脾补肾，温阳利水，活血化瘀为法，药用在原 方基础上，加桂枝、汉防己各 10g，芡实、猪苓、大腹 皮各 15g，水红花子20g，生薏仁30g，每日1剂，水煎 服。 按上述方案治疗 3周后，复查尿蛋白定量降至 5．68g／24h。肝 功能：TP 42，g／L，Alb 22g／L，A／G 1．0。肾功能：Cr 79p,mol／L，BUN 7．77mmol／L。血压 110～120／70mmHg，血糖控制满意，患者症状明显减 轻，颜面及肢体水肿基本消失，监测体重下降至 70．5kg。调整中药处方，在原方基础上去桂枝、汉防 己、芡实、猪苓、大腹皮、水红花子、生薏仁，加炒白 术、银花、荆芥炭各 15g，防风 10g，生草 6g，每 日1 剂，水煎服。患者于2010年4月9日病情好转后出 院。出院诊断：①2型糖尿病，糖尿病视网膜病变 I 期；②系膜毛细血管增生性肾炎，肾性高血压，肾病 综合征。 出院后继续服用激素，口服 CTX，三餐前皮下 注射胰岛素及中药治疗，4月20日门诊随诊，复查 尿蛋白定量：3．56g／24h。 2 思考问 (1)糖尿病合并蛋白尿的临床鉴别诊断——糖 尿病肾病还是非糖尿病。肾病。 (2)糖尿病合并肾损害时肾穿刺活检的意义和 指征。 (3)糖尿病合并非糖尿病肾病的治疗及预后。 (4)中医对系膜毛细血管增生性肾炎的认识和 治疗。 3 临床讨论 3．1 本例特点 3．1．1 青年男性，起病隐匿，病史较长。 3．1．2 以口渴多饮、多尿起病，口服降糖药有效。 近期出现水肿、小便泡沫增多，给予降糖、降压治疗 后效果欠佳。 3．1．3 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症；双眼糖 尿病视网膜病变 I期；肾功能正常。 3．1．4 血清补体 C50、C3、C4水平均下降。 3．1．5 免疫学指标 ANA：1：320阳性，ds．DNA：DAN— IF阴性、DNA—ELIS 204IU／ml。 3．2 糖尿病合并蛋白尿的临床鉴别诊断——糖尿 病肾病还是非糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病常 见的慢性并发症，约有 30％ ～40％的糖尿病患者最 终出现糖尿病肾病。蛋白尿是糖尿病进展到糖尿病 肾病的一个重要标志。临床上遇到糖尿病患者出现 蛋白尿，首先应考虑糖尿病肾病。然而值得注意的 是，并非所有临床出现蛋白尿的糖尿病患者均属于 糖尿病肾病。有研究发现在糖尿病患者中原发性肾 小球疾病的发生率与普通人群并无差别，随着糖尿 病发病率的逐年增加，糖尿病成为临床常见病，糖尿 病患者蛋白尿的原因为糖尿病肾病或是非糖尿病肾 病已经成为临床中常常需要解决的重要问题。 临床上对于糖尿病肾病的诊断一般多根据糖尿 病病程较长、同时伴有多种糖尿病慢性并发症，特别 是伴有糖尿病眼底病变、同时出现蛋白尿等临床特 点进行诊断。本例糖尿病病史较长，出现持续尿蛋 白阳性，伴有糖尿病视网膜病变，因而I临床考虑糖尿 病肾病的诊断有其依据。然而本例患者诊断糖尿病 肾病存在以下疑点：首先患者大量蛋白尿呈现肾病 综合征状态，但其糖尿病视网膜病变较轻，肾功能下 降不明显，蛋白尿短期内突然增加、血浆白蛋白进行 性下降，不符糖尿病。肾病病情发展的一般临床规律。 因此，需考虑是否是由其他肾小球疾病导致的肾病 综合征。人院后查补体水平及部分免疫学指标，发 现 C50、C3、C4水平均下降，ANA、ds-DNA异常，这 成为我们考虑可能存在非糖尿病肾病的重要线索。 3．3 糖尿病合并肾损害时肾穿刺活检的意义和指 征 肾穿刺活检是诊断各种原发及继发性肾小球疾 病和小管 一间质性疾病等最可靠的方法。鉴于糖尿 病往往合并大小血管病变、高血压、动脉粥样硬化等 疾病，增加肾穿刺活检的风险性，临床上对大多数糖 尿病患者合并肾损害并不积极选择行肾穿刺活检， 往往根据病史、临床表现及实验室证据进行判断。 但依据国内外文献报道，在 2型糖尿病患者的肾活 检病理中，合并非糖尿病肾病的发生率为 12％ ～ 81％。由于糖尿病肾病与非糖尿病肾病在治疗方案 及预后判断上存在显著差异，及时区分二者进行正 确诊断，具有重要的临床价值。 · 65 ． · 中 医 与 中 西 医 结 合 · (总706)中国植床医生2010年 第38卷 第9期 目前尚无糖尿病患者是否有必要做肾活检的统 一 ，通常认为，糖尿病患者出现蛋白尿如果存在 以下情况，需考虑非糖尿病肾病致病的可能，应尽早 实施肾穿刺活检术以明确诊断，以免漏诊、误诊： ①糖尿病病程较短(<5年)即出现尿检异常；②无 糖尿病视网膜病变；③大量肾源性血尿；④肾功能在 短期内迅速下降；⑤尿蛋白突然增多。 本例在考虑可疑存在非糖尿病肾病时，与患者 进行充分沟通后进行肾穿刺活检，术后病理回报符 合系膜毛细血管增生性肾炎，及时给予糖皮质激素 及免疫抑制剂治疗，避免了贻误病情。 3．4 系膜毛细血管增生性肾炎的治疗及预后 系 膜毛细血管增生性肾炎又称膜增生性肾炎，可以继 发于系统性红斑狼疮(即Ⅳ型狼疮性肾炎)，本例患 者 ANA阳性、抗 ds—DNA免疫荧光法阴性而酶联免 疫吸附法阳性，需要考虑狼疮性肾炎的可能性，但患 者病史中无任何系统性红斑狼疮的肾外表现，因而 诊断Ⅳ型狼疮性肾炎的依据不足，需要进一步观察。 原发性膜增殖性肾炎病因及发病机制尚不明确。根 据电镜下电子致密物沉积的部位可分为3型：I型， 为内皮下致密物沉积。Ⅱ型，为特征性基膜内致密 物沉积。Ⅲ型，是上皮下和内皮下致密物同时出现。 系膜毛细血管增生性肾炎临床表现3型表现相 似，多见于青少年，男女发病接近，占原发性肾小球 疾病 10％左右。以肾病综合征起病占50％ ～80％， 20％左右起病时表现为急性肾炎综合征。各种类型 系膜毛细血管增生性肾炎补体下降检出率20％ 一 80％。1I型几乎全部 c3下降，呈持续性低补体血 症。本病预后差。在长期随访中，自然缓解率小于 5％，平均存活率 5年 65％ 一85％，l0年 50％ ～ 55％，15年 30％ ～40％。预后与下列 因素有关： ①年龄：儿童较成人发展慢。②临床表现：病初有肾 功能不全，早期有高血压、肉眼血尿，持续性肾病综 合征者预后差。③类型：Ⅲ型较I型佳，Ⅱ型最差。 Ⅱ型肾移植中，1～3年内几乎全部复发。④病理中 若新月体形成 >30％，多在4年内死亡。治疗方面， 多主张长期糖皮质激素、环磷酰胺及抗凝联合疗法， 在有一定疗效而无毒性反应时以低剂量长期维持。 激素治疗开始迟早影响预后，发病后 1年内治疗反 应良好，而5年后开始治疗者大多无效。 本例呈现肾病综合征的水肿、大量蛋白尿、低蛋 · 66· 白血症、高脂血症的典型临床表现，实验室检查发现 C50、C3、C4水平均下降，符合系膜毛细血管增生性 肾炎的临床特点。经肾穿刺活检明确诊断之后，予 醋酸泼尼松片 +环磷酰胺的联合治疗，同时配合中 医中药辨证论治。治疗后水肿消退，蛋白尿明显减 少，血浆白蛋白水平上升，肾功能保持稳定。 3．5 中医对系膜毛细血管增生性肾炎的认识和治 疗 系膜毛细血管增生性肾炎通常以肾病综合征为 主要表现，在中医学属于水肿、腰痛、虚劳等范畴。 中医认为水肿的产生，关系到肺、脾、肾三脏，尤以脾 肾为中心。《景岳全书》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾 三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于 气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”此外，蛋 白尿的产生亦与脾肾二脏密切相关。蛋白尿为人体 之精微物质外泄而成。肾为封藏之本，精之所处；脾 为运化之枢，仓廪之官。肾气不足，固摄无权，或脾 气受损，湿浊下注，清浊不分，精气从尿中渗漏则为 蛋白尿。 本例在首诊之时，以水肿及大量蛋白尿为主要 表现，病位主要责之肾、脾，病机虚实夹杂，以脾肾不 足为本虚，水湿、血瘀为标实，辨证为脾肾亏虚、水湿 内停、瘀血内阻。治疗以补虚泻实为主，在健脾补肾 之时，兼利水消肿、活血化瘀。方药重用生黄芪，其 性甘温，有益气固表，利水消肿之效，可视为消除蛋 白尿之要药。《本草备要》称本药可“紧腠理”，肾炎 发生时肾小球基底膜通透性增强，蛋白渗出可视为 肾脏之腠理不固，故大量应用生黄芪可取 良效。菟 丝子可补肾填精，且补而不峻，温而不燥。鬼箭羽具 有活血、通经之效，常用于血瘀诸症。当归既可活 血，又可养血。上四味选作本方基础，再酌情加用健 脾、益肾、活血、利水之品。随其病情进展，大量精气 外泄，脾肾阳气受损，故二诊时调整加予温经通阳之 桂枝，并酌加多味利水消肿之品，攻补兼施、刚柔相 济。药后患者水肿消退，即在原方基础上，减利水祛 湿药，加用白术、防风取“紧腠理”之意，以加强止泄 精微之功。 本例经中西医结合治疗取效较满意。重视对糖 尿病合并蛋白尿的临床鉴别诊断，合理评估糖尿病 患者肾穿刺风险和指征，及时明确疾病诊断是本例 治疗的关键。 收稿 日期 ：2010—06—18