空心钉治疗老年股骨颈骨折的疗效评价

空心钉治疗老年股骨颈骨折的疗效评价 空心钉治疗老年股骨颈骨折的疗效评价 作者：张昆，张光武，栗剑，刘家帮 作者单位：北京大学首钢医院骨科，北京 100041 【摘要】 　　目的 评价空心加压螺丝钉内固定治疗老年股骨颈骨折的特点及临床效果。方法 回顾分析本院1995年1月至2007年1月收治的60 岁以上获随访的91 例患者，平均随访时间43.8个月，评价术后髋关节功能康复状况、日常生活功能及股骨头坏死、骨折不愈合方面的特点。结果 GardenⅠ、Ⅱ型股骨头坏死率9.8％，再手术率7.8％；GardenⅢ、Ⅳ型股骨头坏死率20.0％，再手术率17.5％。13 例股骨头坏死患者中有5 例日常生活状态良好，5 例再手术，3 例差，但能维持生活自理能力。尽管内固定术后一定比例患者出现股骨头坏死，但其中61％患者能够生活自理，且38％患者髋关节功能及日常活动能力良好。结论 空心钉内固定术创伤性小、操作简单，患者髋部功能及生活自理能力恢复较满意，有效内固定仍是治疗股骨颈骨折的较好方法。 【关键词】 股骨颈骨折 老年 内固定术 　　股骨颈骨折是常见骨折之一，治疗目的就是尽可能使患者在没有并发症的前提下恢复到伤前的活动状态，我院采用空心加压螺钉治疗股骨颈骨折取得了一定效果。本文旨在分析患者术后和生活质量相关的髋部疼痛及日常生活功能恢复情况，为临床工作提供有益的指导。 　　1 临床资料与方法 　　1.1 一般资料 随访91 例，年龄为60 岁以上，随访时间1年以上。A组(无移位组)51 例，男20 例，女31 例；平均年龄(70.8±6.4) 岁。Garden分型：Ⅰ型10 例(11.0％)，Ⅱ型41 例(45.0％)。B组(移位组)40 例，男14 例，女26 例；年龄平均(71.1±7.4) 岁。Garden分型：Ⅲ型27 例(29.7％)，Ⅳ型13 例(14.3％)。随访时间平均(43.8±23.8)个月，其中A组(40.6±19.7)个月，B组(47.8±27.9)个月。 　　1.2 手术方式及术后处理 采用手术牵引架以Mc Elvenny法牵引整复，手术器械选择进口AO 7.0 mm 3枚内六角空心螺钉，3枚空心钉透视下正侧位均需平行进入，钉尖应位于股骨头关节面下0.5 cm。术后1～2 d可于病床上坐起活动，但患肢于术后8～12周内不易负重活动，待X线证明有连续骨小梁通过骨折线后再行部分负重。 　　1.3 评价方式 分析患者术后1年和3年时疼痛、日常生活功能方面的恢复情况，评价两组间髋关节功能Harris分值及与手术细节相关的住院时间、出血量等方面的情况。疼痛标准按Sikorski等［1］提出的分级方法评测，日常生活功能标准按卫生部北京老年医学教研所［2］提出的标准评测，用SPSS 6.0版软件包进行统计学分析。 　　2 结 果 　　2.1 一般情况 82 例为室内行走时摔倒，受伤至手术时间7.0 d(2.0～43.0 d)，手术时间80.0 min(50.0～180.0 min)，住院时间15.0 d(5.0～34.0 d)，出血量(30.6±20.8) mL，无一例患者输血。部分负重时间A组(2.1±0.7)个月，B组(3.5±1.4)个月，组间比较差异有显著性(P＝0.00)。 　　2.2 髋部疼痛情况评价 两组在术后均能很好缓解疼痛。1年时两组间差异无统计学意义(χ2＝0.375，P＝0.540)。A组68.6％、B组62.5％的患者髋部无疼痛或仅偶尔疼痛，无须服用止痛药。A组2 例、B组4 例因骨不愈合而疼痛较剧烈，行走困难，需服止痛药物；3年时疼痛缓解方面两组间差异无统计学意义(χ2＝0.187，P＝0.665)。内固定去除1年时6 例因骨不愈合行关节置换；A组73.5％、B组68.2％的患者髋部无疼痛或仅偶尔疼痛，无须服用止痛药；A组3 例、B组5 例因股骨头缺血坏死而疼痛较剧烈，需服止痛药物。 　　2.3 日常生活功能评价 两组患者1年时日常生活功能差异有统计学意义(χ2＝7.231，P＝0.027)；3年时两组间日常生活功能变化差异也有统计学意义(χ2＝7.359，P＝0.025)。内固定去除1年时6 例因骨不愈合行关节置换。 　　2.4 Harris评分比较 评价两组在随访时总的功能状态，两组数据正态分布，差异比较有统计学意义(t＝2.460，P＝0.016)，A组(80.7±9.9)分，B组(74.0±14.6)分。 　　 2.5 术后并发症 随访期内A组骨折不愈合2 例(3.9％)，二期行关节置换；坏死5 例(9.8％)。5 例坏死中有3 例X线显示软骨下骨骨密度不均匀、囊性变及硬化，属于Ficat Ⅱ期；其余2 例X线出现新月征、股骨头塌陷，属于Ficat Ⅲ期。2 例行关节置换，4 例(7.8％)再手术。B组骨折不愈合4 例(10.0％)，二期行关节置换；坏死8 例(20.0％)。8 例坏死中有3 例X线现属于Ficat Ⅱ期，3 例属于Ficat Ⅲ期，2 例为关节间隙变窄、疼痛显著的Ficat Ⅳ期。其中3 例行关节置换，再手术7 例(17.5％)。本文13 例股骨头坏死中有5 例日常生活功能良好(2 例坏死后3年仍无需辅助物独立活动，无疼痛；1 例坏死后2年，疼痛3级，需扶手杖行走；2 例坏死后1年，疼痛2级，无需辅助物独立活动)，3 例日常生活功能较差，但能维持基本生活自理能力，13 例中仅5 例需行关节置换。 　　3 讨 论 　　3.1 股骨颈骨折手术方式的选择 股骨颈骨折内固定方法较多，目前对于各种类型的股骨颈骨折都考虑手术治疗，防止再移位，减少卧床时间及并发症发生［3］。空心钉治疗无移位的股骨颈骨折得到广泛认可，随着内固定材料及操作技术的改进，在移位骨折治疗中也显示出较好疗效。移位股骨颈骨折治疗方式的选择应根据不同人群而定，不能只是根据年龄来确定治疗方式，还要考虑骨骼质量、患者依从性和一般内科状态。年龄不是决定性因素，更应考虑患者全身生理状况。我们内固定手术选择标准是：年龄小于70 岁，一般状况好，首选空心钉内固定术；70～80 岁之间应有选择性的使用空心钉，根据患者术前活动状态(需人陪护及室内行走也需要辅助物的患者除外)及骨骼质量(重度骨质疏松的患者除外)选择，对预期寿命较长患者尤为适合空心钉内固定；对于80 岁以上内科情况较差不适于关节置换的病人也可行内固定术治疗。 　　3.2 股骨颈骨折术后中远期并发症分析 术后股骨头坏死率、不愈合率和病人选择、骨折类型、复位质量、手术技巧不同相关，同时与患者康复期内依从性也有很大相关性［4］，如能否按时间和愈合情况行相应功能锻炼。内固定术后患者近期内生活依赖程度高，需要较好的配合锻炼，需按照不负重、部分负重、完全负重顺序功能锻炼。本文中无移位组骨折不愈合率3.9％，股骨头坏死率9.8％，再手术率7.8％；移位组骨折不愈合率10.0％，坏死率20.0％，再手术率17.5％。这和Nikolopoulos等［5］报道相比较，其无移位骨折坏死率19.5％，不愈合率4.3％；移位骨折死亡率39.5％，不愈合率15.8％，认为内固定对各型股骨颈骨折均是简单、安全有效的治疗方法，坏死率虽高，但其中仅20％需要进一步手术治疗。 　　内固定技巧对远期疗效尤为重要，Toh等［6］报道移位及无移位组组间坏死率、不愈合率统计学上无差异，骨折端间的缝隙、正位片上的对线复位程度、螺纹全部穿过骨折线等因素影响骨折的愈合和坏死。术中复位标准参考Garden指数，尽可能达到Ⅲ级复位标准，Ⅳ级股骨头坏死发生率高。本文5 例未达到此标准者，均发生股骨头缺血性坏死。术中不必强求3枚螺钉呈等腰三角形固定，但需有1枚螺钉紧贴股骨矩进入以对抗骨折端剪切力。3枚空心钉需保持平行，充分利用术后所带来的骨折远近端持续的动力加压作用，这可从术后钉尾距股骨干距离增加及骨折端间隙减小得到证实。 　　3.3 和生活质量相关的功能恢复情况 随着医学模式由单纯生物型向生物、心理、社会型医学模式转化，患者术后生活质量问题日益受到重视，有效缓解疼痛、改善日常生活功能是评价疗效的重要因素之一。对于疼痛缓解，本文无移位组及移位组术后1年及3年时都能很好缓解疼痛；对于日常生活功能状态，无移位组在1年及3年时均好于移位组，移位组虽在远期3年时日常生活功能相对无移位组差，但约72％患者日常生活功能良好，恢复了较好的生活质量。此外，文中13 例股骨头坏死患者中有5 例活动状态良好，3 例活动虽差，但能维持基本生活自理能力，仅5 例再手术治疗。虽然内固定术远期股骨头坏死率仍较高，但股骨头坏死患者中8 例(61.5％)恢复了生活自理能力，其中5 例(38.5％)患者髋关节功能及日常生活功能状态良好。 　　总之，空心钉内固定术创伤小、操作简单，患者术后髋部功能及生活自理能力恢复较满意，虽有一定比例患者出现股骨头缺血性坏死，但其中大部分仍能获得较好的生活质量。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Sikorski JM，Barrington R.Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapital fracture of femur［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1981，63(3)：357361.〖1〗 　　［2］于普林，杨超元，何慧德.老年人生活质量调查内容及评价标准建议［J］.中华老年医学杂志，1996，15(5)：320.〖1〗 　　［3］危杰，王满宜.股骨颈骨折的内固定手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(1)：6366.〖1〗 　　［4］叶小雨，林初勇，张光松，等.空心钉内固定治疗老年股骨颈骨折疗效观察［J］.实用骨科杂志，2007，15(4)：205207.〖1〗 　　［5］Nikolopoulos KE，Papadakis SA，Kateros KT.Longterm outcome of patients with avascular necrosis after internal fixation of femoral neck fractures［J］.Injury，2003，34(7)：525528.〖1〗 　　［6］Toh EM，Sahni V，A Charya A，et al.Management of intracapsular femoral neck fractures in the elderly：is it time to rethink our strategy［J］.Injury，2004，35(2)：125129 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。