老年股骨粗隆间骨折术后髋内翻因素分析

老年股骨粗隆间骨折术后髋内翻因素分析 老年股骨粗隆间骨折术后髋内翻因素分析 作者：李云峰 作者单位：江苏省常州市武进中医院骨科，江苏 常州 213161 【摘要】 目的 探讨老年性股骨粗隆间骨折术后髋内翻的原因。 25 例老年性股骨粗隆间骨折采用手术切开复位内固定术。结果 25 例患者全部得到随访。随访时间为3个月～2年，平均1年5个月。随访摄片显示，骨折全部愈合，16 例患者发生不同程度的髋内翻畸形，髋内翻畸形发生率64％，按Sanders评分标准进行疗效评定，优良率为80％。结论 老年性股骨粗隆间骨折术后髋内翻畸形的发生与骨折的稳定性、骨质疏松、骨折复位情况和内固定因素等相关。 【关键词】 老年性 股骨粗隆间骨折 手术 髋内翻畸形 股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，好发于老年人，其发病率占全部骨折的3％～4％［1］，占髋部骨折的35.7％［2］。保守治疗因需长期卧床容易导致发生危及生命的坠积性肺炎、泌尿系统感染及褥疮等严重并发症。所以手术治疗股骨粗隆间骨折已成为首选方法。而现行各种内固定手术方法治疗不稳定股骨粗隆间骨折常常导致髋内翻、肢体短缩、髋部疼痛等并发症，严重影响患者生活质量。我们对2000年5月至2006年5月我院手术治疗的25 例老年性股骨粗隆间骨折进行随访，髋内翻畸形发生率高达64％，笔者就老年性股骨粗隆间骨折术后髋内翻因素进行探析。 1 临床资料 1.1 一般资料 男16 例，女9 例；年龄65～91 岁，平均82 岁；全部为跌倒摔伤所致。按Evans分型［3］，Ⅰ、Ⅱ型骨折7 例，Ⅲ、Ⅳ型骨折18 例。 1.2 治疗方法 25 例患者全部在连续硬膜外麻醉下手术切开复位内固定，其中DHS固定19 例，Gamma钉固定6 例，术后补液抗炎抗水肿支持治疗，被动运动和抗凝治疗预防深静脉血栓形成，Evans Ⅰ、Ⅱ型2周后扶拐下地，Evans Ⅲ、Ⅳ型4周后不负重功能锻炼。 2 结 果 25 例患者随访3个月～2年，平均1年5个月。随访摄片显示骨折全部愈合，16 例患者发生不同程度的髋内翻畸形，髋内翻畸形发生率64％，其中骨折再移位5 例，螺钉切割股骨头颈7 例，螺钉退出4 例。应用Sanders评分标准［4］进行疗效评定，优12 例，良8 例，一般4 例，差1 例，优良率80％。 3 讨 论 股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折，有资料统计其发病年龄较股骨颈骨折晚5～6 岁［5］。近年来由于人口老龄化的发展，该病的发病率呈明显上升趋势。由于老年病人多合并骨质疏松，大多为不稳定骨折，保守治疗因需长期卧床容易导致发生危及生命的各种并发症。而现行各种内固定手术方法治疗不稳定股骨粗隆间骨折常常导致髋内翻、肢体短缩等后遗症，所以为临床治疗的难题。国外文献报道老年股骨粗隆间骨折患者保守治疗的死亡率高达50％［6］，所以手术治疗股骨粗隆间骨折已成为首选方法。老年股骨粗隆部位骨质较为疏松，骨折多呈粉碎性，且为应力集中部位，术后骨折再移位致髋关节内翻畸形发生率较高，尤其骨质疏松伴不稳定骨折术后失败发生率约为53％［7］，严重影响患者生活质量。 目前用于股骨粗隆间骨折的内固定器械主要有两种：髓外固定的钉板系统和髓内固定的钉棒系统，前者最常用的是DHS、DCS钉板系统，后者有Gamma钉、重建钉、PFN等，这两种系统主要区别在力学原理上。DHS的钢板位于股骨外侧皮质，力臂较长，使内侧骨皮质所承受应力较大，如果股骨矩粉碎骨皮质不连续，容易出现内侧骨皮质压缩，导致髋内翻畸形或内固定失败，因此DHS比较适合治疗稳定型股骨粗隆间骨折。对于不稳定的股骨粗隆间骨折和粗隆下骨折有较高的失败率［8］，而且当外侧大粗隆下方的进钉点有骨折时固定就更不可靠。而髓内固定的钉棒系统，它的主钉位于髓腔内，力臂短使内侧皮质所承受的应力减小，并且它的强度要比钢板大，因此比较适用于不稳定型粗隆间骨折。 Evans Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折属稳定性骨折，股骨粗隆无碎裂移位，股骨矩支撑能力较强，无论髓外还是髓内固定系统都能有效固定，保障早期功能锻炼，少有并发症发生。 Evans Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折因股骨大小粗隆及股骨矩骨折移位，属不稳定性骨折，股骨矩遭受破坏，失去抗压支持功能，压应力难以通过股骨矩传导，内置物上应力增大，而老年患者骨质较为疏松，螺钉切割疏松的股骨头颈甚至穿出股骨头，引起髋内翻畸形的发生。本组出现7 例加压螺钉切割股骨头颈而导致程度不同的髋内翻畸形。 Evans Ⅲ、Ⅳ型合并股骨大粗隆破坏严重的患者，尤其对于骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于DHS进钉处更应慎重，很难达到有效固定。而髓内固定的钉棒系统近段也缺乏固定的基础，骨质疏松对内固定把持力较弱，极易出现退钉及骨折旋转移位导致内固定失败。本组出现骨折再移位5 例，螺钉退出4 例，其中1 例再次手术。 累及小粗隆的Evans Ⅳ型骨折，由于有些老年人髋部肌肉及脂肪丰富，入针点选择比较困难，特别是髓内钉插入时往往需要患肢内收，易造成股骨内侧支撑的进一步破坏(移位程度的加大或嵌压程度的加深)。而髓内固定系统的方式又阻碍了使用拉力螺钉对较大的小粗隆区域的骨块进行固定，术后的局部骨吸收，为内固定衰竭、髋内翻形成埋下隐患，导致医源性髋内翻的形成。本组Gamma钉固定6 例，2 例出现轻度内翻畸形。 综上所述，作者认为治疗股骨粗隆间骨折应根据患者年龄、骨质量、骨折类型掌握好适应证。由于老年性股骨粗隆间骨折的特殊性，骨质疏松且骨折不稳定，骨块碎裂复位困难，无论髓外固定的钉板系统(DHS、DCS)还是髓内固定的钉棒系统(Gamma钉、重建钉、PFN)都不能达到坚强固定。极易导致螺钉切割股骨头颈、骨折再移位和螺钉退出，产生髋内翻畸形等并发症，不利于早期功能锻炼。探求坚强稳定的内固定系统，防止应力集中，降低髋关节内翻畸形发生率，预防各种并发症，提高老年患者的生活质量，减轻院内护理、家庭和社会负担，是目前临床亟待解决的问题，具有极大的临床实用价值和广泛的社会现实意义。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］徐纪庆，张霆，侯宝兴.股骨粗隆间骨折治疗方法的临床分析［J］.中国中医骨伤杂志，2000，8(6)：3940.〖1〗［2］沼海，罗先正.1043髋部骨折的病因分析［J］.中华骨科杂志，1996，16(12)：763765.〖1〗 ［3］Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1949，31(2)：190203.〖1〗 ［4］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4)：737755.〖1〗 ［5］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：677678.〖1〗 ［6］Madsen JE，Naess L，Aune AK，et al.Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fratures：a comparative study with the Gamma hail and compression hip screw［J］.Orthop Trauma，1998，12(4)：241248.〖1〗 ［7］鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析［J］.骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：79.〖1〗 ［8］Kyle RF，Gustilo RB，Premer RF.Analysis of six hundred and twentytwo intertrochanteric hip fractres［J］.J Bone Jiont Surg(Am)，1979，61(2)：216221. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。