老年梗阻性结肠癌临床外科治疗分析

老年梗阻性结肠癌临床外科治疗分析 老年梗阻性结肠癌临床外科治疗分析 作者：林悦, 黄 展, 李 春 作者单位：广东省徐闻县第二人民医院， 广东 徐闻 524100 【摘要】 目的：探讨高龄梗阻性结肠癌的临床外科治疗。:回顾性分析了我院2002年6月至2007年12月收治的92例高龄梗阻性结肠癌的病例。结果:全组病例均经手术治疗，右半结肠切除Ⅰ期吻合54例，均行回肠-横结肠端侧吻合；横结肠癌晚期行回肠乙状结肠端侧吻合4例；左半结肠癌34例中行左半结肠癌切除Ⅰ期吻合17例；肿瘤切除、远端关闭、近端造瘘术(改良Hartmann手术)12例；无法切除行永久性单纯造瘘5例。治愈87例(94.57%)，死亡5例(5.43%)。结论:此类病人术前合并症多，术后并发症复杂，应该采取积极态度选择合适的手术方式，并且积极防治并发症,全面营养支持，能有效改善预后、提高生存率。 【关键词】 结肠癌； 外科治疗； 老 年 Analysis on Clinical Surgery for Obstructive Colon Carcinoma in Old Age LIN Yue, HUANG Zhan, LI Chun (Xuwen Second People's Hospital, Guangdong Xuwen 524100, China) Abstract： Objective： To investigate the clinical surgery treatment of obstructive colon carcinoma in old patients. Methods: The data of 92 cases with obstructive colon carcinoma treated in our hospital were analyzed retrospectively from June 2002 to December 2007. Results: All of the patients received surgical treatment. 54 patients with right colon carcinoma were resected in one stage，and all received end-to-side intestinal anastomosis of ileum and transverse colon. 4 cases with advanced stage of transverse colon cancer received end-to-side intestinal anastomosis of ileum and sigmoid colon. 17 cases in 34 patients with left colon carcinoma were resected in one stage. 12 cases received tumor resected, closure in distal end, fistulation in proximal end (improved Hartmann). 5 cases received permanency pure stoma. 87 cases (94.57%) were cured, and 5 cases (5.43%) were dead. Conclusion:The old patients with obstructive colon carcinoma were accompanied with more complications before operation and more postoperative complications. We must choose suitable modus operandi with positive attitude, prevent and cure complications, and enforce nutritional support, which can improve prognosis and boost survival effectively. Key words: Colon carcinoma; Surgical treatment; Old age 结肠癌为较常见的恶性肿瘤之一，随着我国人口的老龄化，老年性梗阻性结肠癌发病率日益升高。加深对老年梗阻性结肠癌的认识，对降低手术并发症和死亡率，提高手术预后，具有十分重要的意义。我院自2000年6月至2003年6月共收治70岁以上梗阻性结肠癌患者92例，现对其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨老年梗阻性结肠癌的临床特点和外科治疗，为临床诊疗提供科学依据。 1 对象与方法 1.1 研究对象:本组研究对象为2002年6月至2007年12月期间在我院住院的92例高龄结肠癌患者。其中男50例，女42例，年龄70～89岁，平均77.40岁；主要临床表现为急性腹胀、腹痛22例(23.91%)，慢性腹胀、腹痛突然加剧53例(57.61%)，伴有不同程度恶心、呕吐19例(20.65%)，停止排气、排便38例(41.30%)，腹部肿块15例(16.30%)，食欲减退、体重下降11例(11.96%)。本组术前确诊63例，其中低压稀钡灌肠确诊21例，电子纤维结肠镜检查确诊30例，泛影葡胺灌肠确诊9例， CT检查示结肠癌3例。术前未明确诊断29例，均经手术探查后确诊。自出现轻微肠道不适症状到就诊，最短2周，最长1年，院外误诊62例，误诊率为67.39%。 1.2 研究方法:本研究采用回顾性分析，分析了92例高龄人群梗阻性结肠癌患者的临床表现、术前合并症、外科治疗方式、结肠癌的一般情况、术后合并症以及术后1年、3年、5年生存率等情况。 1.3 统计分析:采用计数资料的统计描述［1］表1 术前合并症 2 结 果 2.1 术前合并症:本组伴随其他疾病者76例，占总病例数的82.61%，合并2种或者2种以上疾病者25例(27.17%)。其中以高血压、贫血、糖尿病、慢性支气管炎、冠心病等最常见，见表1。 2.2 治疗方式：本组病例均行手术治疗，其中急诊手术22例，择期手术70例。右半结肠切除Ⅰ期吻合54例，均行回肠-横结肠端侧吻合。横结肠癌晚期行回肠乙状结肠端侧吻合4例。左半结肠癌34例中行左半结肠癌切除Ⅰ期吻合17例，肿瘤切除、远端关闭、近端造瘘术(改良Hartmann手术)12例，因癌肿广泛转移,无法切除行永久性单纯造瘘5例。 2.3 结肠癌的一般情况：本组老年结肠癌病理类型以腺癌为主（92.31%）；肿瘤主要分布在乙状结肠（59.78%）；Duke`s分期以Duke`s B期38.04%为最多，见表2。 表2 肿瘤一般情况 2.4 疗效、术后并发症及生存率：本组治愈87例(94.57%)，死亡5例(5.43%)。术后并发症发生28例(30.43%)；合并两种或者以上并发症者12例(13.04%)。其中以肺部感染（10.86%）、切口感染（9.78%）发生率最高；死亡原因2例为感染性休克，急性心衰、急性呼吸衰竭及多器官功能衰竭各1例。术后对88例(95.65%)患者成功随访，随访6个月～5年，平均41.30个月。术后1年生存率82.76%(72/87)，3年生存率62.07%(54/87)，5年生存率43.68%(38/87)，见表3。表3 术后并发症及生存率 3 讨 论 本组资料研究显示，老年人梗阻性结肠癌在临床上具有其特殊性：①发病率高，病程较长，病期较晚;②左半结肠梗阻性结肠癌发生率高于右半结肠，本组以乙状结肠（59.78%）发生率最高;③肿瘤的恶性程度与梗阻发生率无关;④误诊率高，本组误诊率为67.39%与国内文献报道的38.00%～96.90%趋于一致;⑤合并症多，病死率高;⑥癌性梗阻是一个亚急性不完全性梗阻过程。病人多有大便习惯改变，易误诊为老年人消化不良或习惯性便秘。老年人对疼痛反应迟钝,临床表现不明显，症状体征不典型故大多不能及时就诊。再者基层医院条件有限，医生对结肠癌特点认识不足及警惕性不高，往往诊断为其它肠道疾病而延误治疗，导致梗阻性结肠癌加重。 本组资料显示，老年梗阻性结肠癌患者术前合并症繁杂，给手术带来了难度。但我们的意见是除了有严重心肺功能障碍的病人之外，手术治疗应持积极态度。但要求术前周密准备，术中严密监护，操作技术熟练、准确，不强求根治性切除。本组病例伴随其他疾病者76例，占总病例数的82.61%，合并2种或者2种以上疾病者25例(27.17%)，其中以高血压、糖尿病等最常见，高血压是高龄病人围手术期心肌梗塞的促发因素，糖尿病患者术后并发症最多、死亡率也最高［2］，两者应引起足够重视。我们经与内科医生联合监护、处理，使高龄患者均安全度过手术关。手术方式遵循个体化原则，梗阻性结肠癌的外科治疗，一是解除梗阻，二是切除肿瘤。高龄患者虽然手术耐受性差，伤口愈合能力不良，但随着外科技术进步，经验积累，以及有效地术前、术中处理及抗生素和营养支持的应用，梗阻性结肠癌的Ⅰ期切除吻合成功率大大提高［3］。我们的手术经验为:右半结肠癌、横结肠癌Ⅰ期切除吻合，近端肠管造瘘，术后持续负压吸引。感染中毒较重、梗阻近端肠管高度扩张、肠壁水肿明显者，则行肿瘤切除、远近端肠管双口造瘘。左半结肠、乙状结肠癌行Ⅰ期切除肿瘤、Hartmann式结肠造口术，术后根据病人情况决定是否行Ⅱ期闭瘘，重新恢复消化道连续性。上述经验据临床观察，效果满意。 本组资料显示患者术后并发症发生率达30.43%，严重影响着病人的预后和生存率。故术后处理与营养支持非常重要。我们认为，所有病人术后均进入ICU病房，严密监护各个脏器功能。我们主张术后1～2d给予肠外营养(PN),葡萄糖作为主要的能量来源。但是葡萄糖的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。在严重应激状态时，体内存在胰岛素抵抗，即使供给外源性胰岛素，糖的利用也较差，此时应需严密监测血糖并供给适当比例胰岛素。术后48～72h肠功能完全恢复后逐日过渡为肠内营养(EN)。EN和PN联合应用可减少静脉营养的用量，促进胆囊收缩、胃肠蠕动、增加内脏血流，减少肝胆并发症，使代谢更符合生理过程，值得推广应用。很多研究证实［4，5］，对手术后病人进行早期肠内含特殊营养物质的免疫增强型支持可明显降低手术创伤所致的高代谢率，减少感染，增强免疫功能，改善预后。而且早期稀软粪便可促进肠蠕动，对吻合口有良好的扩张作用。另外预防肺部感染、切口感染以及静脉血栓形成均对于改善预后，提高生存率有着至关重要的作用，本组因术后感染性休克死亡2例，应引起临床医生的足够重视。本组术后5年生存率高达43.68%，与国内定薇［6］报道一致。 总之，临床外科手术是老年梗阻性肠癌最好的治疗方法，正确开展对老年病人术前重要脏器储备功能评估、积极处理合并症及术后并发症、选择合适的手术方式及恰当的营养支持，对减少术后并发症、降低死亡率有重要的意义。 晋升网（http://www.js120.net）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。 【参考文献】 ［1］ 孙振球,徐勇勇. 医学统计学［Ｍ］.第2版.北京：人民卫生出版社,2005.98． ［2］ Coursin DB, Connery LE, Ketzler JT. 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