4 空肠与回肠

null空肠与回肠空肠与回肠Jejunum ＆ ileum位置与形态位置与形态占据结肠下区的大部， 上段是空肠，始于十二指肠空肠曲，下段是回肠，末端接续盲肠。 腹膜内位器官 借系膜悬附腹后壁，因此总称系膜小肠。 空、回肠平均全长为410.5cm。 两部间无明显分界，大约空肠占近侧的2／5，主要盘曲于结肠下区的左上部；回肠占远侧的3／5，盘据结肠下区的右下部，并垂入盆腔。 null 口腔 咽 食管 胃 十二指肠 小肠 空肠 回肠 盲肠 阑尾 升结肠 大肠 结肠—— 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 肛管消化管概况nullX线检查时,通常将小肠袢按部位分为六组 第一组为十二指肠，位于腹上区； 第二组为空肠上段，位于左腹外侧区； 第三组为空肠下段，在左髂区； 第四组为回肠上段，位于脐区； 第五组为回肠中段，在右腹外侧区； 第六组为回肠下段，右髂区、腹下区和盆腔。 null空、回肠区别空、回肠区别空肠: 径粗，壁厚，色红，弓稀，脂肪少。 粘膜环状皱壁多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡。 回肠：径细，壁薄，色白，弓密，脂肪多。 环状皱襞疏而低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有集合淋巴滤泡。nullnull肠系膜mesentery肠系膜mesentery小肠系膜由二层腹膜组成，其中含有分布到肠襻上的血管、神经和淋巴，将空、回肠悬附于腹后壁。 其在腹后壁附着处称小肠系膜根，从第2腰椎左侧斜向右下。到达右骶髂关节前方，长约15cm。 系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜三角。该三角处肠壁无浆膜，不易愈合，故行小肠切除吻合术时，应妥善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散 。 nullnull空、回肠动脉空、回肠动脉肠系膜上动脉 胰十二指肠下动脉 中结肠动脉 右结肠 回结肠动脉 空、回肠动脉 空、回肠动脉12～18条，彼此吻合成弓。小肠近侧段只有l～2级弓，远侧可达3～4级。末级弓发出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。 肠切除吻合术时应作扇形切除，并将对系膜缘侧的肠壁稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。nullnull与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉。继沿相应动脉右侧上行，至胰颈后方，会合脾静脉，形成门静脉。空、回肠静脉nullnull淋巴淋巴小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜淋巴结。肠系膜淋巴结为数可达百余个，沿肠血管及血管弓分布，输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系膜上淋巴结。后者的输出管注入腹腔干周围的腹腔淋巴结，最后汇为肠干注入乳糜池；部分输出管直接汇入肠干入乳糜池。 null神经神经空、回肠的神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿肠系膜上动脉及其分支到肠壁，其中包括交感神经、副交感神经和内脏感觉神经三种纤维。 小肠的交感神经，起于脊髓9～11胸节，经交感干、内脏神经入腹腔丛和肠系膜上丛。它们抑制肠的蠕动和分泌，使肠的血管收缩。 小肠的副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌。 小肠的感觉神经纤维随交感和副交感神经分别传入脊髓9～11胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经传入脊髓，小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。nullMeckel憩室Meckel憩室是胚胎卵黄管近侧端残留未闭所形成 出现率约2％左右，一般位于回肠末段距回盲瓣50～100cm处 呈盲囊状，结构与回肠相同，有时粘膜内含有胃泌酸细胞或胰腺组织 可发生溃疡和炎症，症状与阑尾炎相似 nullnull结肠 colonnull按其行程 和部位分升结肠 ascending colon：长12～20cm。腹膜间位。内侧为右肠系膜窦及回肠袢，外侧为右结肠旁沟，结肠右曲后面贴邻右肾，内侧稍上方与十二指肠相邻，前上方有肝右叶与胆囊。右肾周围脓肿或肝脓肿偶可溃入结肠。 横结肠 transverse colon：长约40～50cm，腹膜内位器官。横结肠上方与肝、胃相邻，下方与空、回肠相邻，因此，常随肠、胃的充盈变化而升降。降结肠 descending colon：长约25～30cm。腹膜间位。内侧为左肠系膜窦及空肠袢，外侧为左结肠旁沟。乙状结肠 sigmoid colon长约40cm，腹膜内位，有较长的系膜，活动性较大，可入盆腔，也可移至右下腹遮盖回盲部，当系膜过长时可发生乙状结肠扭转。 nullnull形态特征结肠带Colic bands结肠袋 Haustra of colon肠脂垂 Epiploicae appendices系膜带mesocolic band网膜带omental band 独立带free bandnullnull肠系膜上动脉 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 肠系膜下动脉 左结肠动脉 乙状结肠动脉 结肠的动脉null 边缘动脉 colic marginal artery 边缘动脉 colic marginal artery肠系膜上、下动脉分出各结肠支之间，在结肠内缘均相互吻合。从回盲部至乙状结肠与直肠移行处，在近结肠边缘形成一个动脉弓，称为边缘动脉。 边缘动脉发出许多终末支称直动脉，后者又分长、短支，短支多起自长支，在系膜带处穿入肠壁，长支在浆膜下环绕肠管，至另外两条结肠带附近分支入肠脂垂后，穿入肠壁。 中结肠动脉左支与左结肠动脉升支之间的边缘动脉往往吻合较差，甚至中断，如中结肠动脉左支受损，可能引起横结肠左侧部坏死。 另外，在最下一条乙状结肠动脉与直肠上动脉分支间也往往缺少吻合，如最下乙状结肠动脉受损，可能引起乙状结肠下部血流障碍，导致肠壁缺血坏死。 但近年也有人证明上述部位仍存在恒定吻合，可保证侧支循环血流通畅。 nullnullnullnullnullnullnullnull静脉静脉结肠静脉基本与动脉伴行 结肠左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉汇入肠系膜上静脉 左曲以下的静脉则经左结肠静脉、乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉 最后均汇入门静脉null淋巴淋巴结肠的淋巴管穿出肠壁后沿血管行走，行程中有四组淋巴结 ①结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量 少，多分布于网膜带和独立带附近 ②结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列 ③中间淋巴结：沿各结肠动脉排列 ④肠系膜上、下淋巴结：分别位于各结肠动脉 的根部和系膜上、下动脉的根部。 右半结肠的淋巴大部汇入肠系膜上淋巴结，左半结肠的淋巴大部汇入肠系膜下淋巴结。肠系膜上、下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。 nullnull小肠部分切除术 Enterectomy Intestinal anastomosis小肠部分切除术 Enterectomy Intestinal anastomosis手术适应证手术适应证1．由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。 2．严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。 3．小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。 4．小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。 5．某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或狭窄。 6．小肠瘘须行肠瘘闭合者。 7．广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。麻醉、体位麻醉、体位一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。 取仰卧位。null 手术步骤1．切口 1．切口 除绞窄性腹股沟疝外，宜采用右侧经腹直肌或右旁正中、中腹部正中切口2．探查病变、确定病变范围2．探查病变、确定病变范围探查肠管应按顺序进行，操作要轻柔，避免损伤浆膜。找到病变后，提出病变的肠管。选择适宜的切断部位。3．分离肠系膜 3．分离肠系膜 将预定切除肠管所属的肠系膜分离切断，如切除范围在10cm以内，可于肠系膜与肠管相接处进行分离，如切除范围较广，肠系膜的分离应呈扇形 4．切断肠管4．切断肠管肠系膜分离完成后，在预定切断的肠段两端，各以大直止血钳斜行钳夹，钳尖斜向健侧，使钳与肠的横轴约成30°角 null游离小肠断端的肠系膜，约0.5～1.0cm，使肠壁与无肠系膜脂肪附着，以备吻合。然后用肠钳在距大直止血钳3～5 cm的健侧钳夹肠管。分别用干纱布垫于远、近端的两钳之间，在肠钳与止血钳之间沿止血钳切断肠管，并移去病变肠段和用作保护的纱布。肠断端粘膜用红汞与生理盐水棉球清拭，准备行肠吻合 5．肠吻合 5．肠吻合 吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。一般多采用端端吻合，此种吻合符合生理、解剖要求。如不能进行端端吻合时，可采用端侧吻合术。侧侧吻合已较少应用，其缺点较多。 （1）端端吻合 （1）端端吻合 将两把肠钳靠拢，注意使两个肠管对齐，切勿发生扭曲。然后在肠管的系膜侧和系膜对侧，距断端边缘0.5cm各用1号丝线做两肠管断端浆肌层结节缝合，结扎缝线留作支持线null全层缝合首先由后壁开始，用00号铬制肠线行全层连续缝合，第一针由肠系膜对侧缝起，即由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠壁外向肠腔内穿入，形成“U”字形缝合，并行结扎，线尾勿剪断。 连续缝合每针距肠管断缘0.2～0.3cm，每针间距离0.3～0.5cm，依次向系膜侧缝合 null缝至系膜侧时，缝针由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠管的肠壁外向肠腔内穿入，拉紧缝线即可使系膜侧肠壁内翻，再将缝针由对侧肠腔内穿出，至此转入前壁缝合 null前壁缝合方法采用连续褥式内翻缝合，即将缝针由肠壁外向肠腔内穿入，随即由肠腔内向同一端肠壁外穿出，如此两段肠管交替地轮流缝合，每针缝合后须将缝线拉紧，同时作好肠壁边缘的内翻，即可使两肠壁的浆膜面相接触 null缝至肠系膜对侧，最后一针由肠壁外穿向肠腔内与后壁第一针缝线线尾结扎，使线结结扎于肠腔内，至此，前、后壁全层缝合已完成。 除去肠钳，更换吻合时用过的纱布、器械。手术人员用生理盐水冲洗手套，再用酒精棉球涂擦手套进行消毒。 null距全层缝线0.2cm，用1号丝线行前、后壁浆肌层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆盖 null最后缝合肠系膜裂孔，以防遗留裂孔引起术后内疝 吻合完成后用拇、食两指检查吻合口大小，一般以易于通过食指为宜 （2）侧侧吻合 （2）侧侧吻合 在切除肠管后，首先闭锁两个断端。 在肠管断端的肠系膜侧和肠系膜对侧各缝合一针支持线。然后用00号铬制肠线或1号丝线行肠管断端全层缝合，用结节或连续缝合均可null再将两角各作浆肌层半烟包缝合，抽紧结扎半烟包缝合线即将两角包埋 null提起两半烟包缝合线，在其间用1号丝线行浆肌层结节缝合，使全层缝线完全埋入 剪去缝线和支持线，去掉两端的肠钳null由助手用两把无齿镊子提起肠系膜对侧肠壁，术者用肠钳沿肠管纵轴夹肠管，长约8～10cm 如此将两肠段用肠钳钳夹后将两肠钳并列一起保持顺蠕动方向。null第一层用 1号丝线在靠近肠系膜侧行后壁浆肌层结节缝合 剪去缝线，但要保留两端缝线作支持线。 null将纱布垫于两肠管间并包绕两侧肠管壁，以防污染腹腔 距第一层缝线0.5cm处，切开两肠管,长约6cm，排出肠内容物null后壁全层缝合（第二层）。即用00号铬制肠线由一端开始，线结打在肠腔内，向另一端行连续缝合 null当缝至另一端时，缝针由肠腔内穿出肠壁，转向前壁的全层缝合 缝至最后一针时，穿入肠腔内，缝线与后壁全层缝线的线尾打结于肠腔内 去掉肠钳，行前壁浆肌层结节缝合 null吻合完成后用双手拇、食指试验吻合口大小，以通过两食指为合适，一般吻合口约为4～5cm 缝合闭锁肠系膜孔6．缝合切口 6．缝合切口 吻合完成后，如污染重或渗出液较多，可将渗液吸出，冲洗腹腔,回纳肠管入腹腔，用大网膜覆盖,按层缝合腹壁