老年性股骨粗隆间骨折两种手术方法疗效分析

老年性股骨粗隆间骨折两种手术疗效 老年性股骨粗隆间骨折两种手术方法疗效分析 作者：冯庆生，吴有鲁，张勤中 作者单位：(杭州市余杭区第二人民医院骨科，浙江 杭州 311121 【摘要】 目的 探讨DHS螺钉内固定手术和人工全髋关节置换术治疗老年性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 采用DHS螺钉内固定手术和全髋关节置换术两种手术方法对我院101 例老年性股骨粗隆间骨折患者进行治疗，并对其治疗效果、手术时间、术中出血、输血量进行评价。结果 平均随访时间为19.2个月。DHS内固定组56 例，优良率92.86％，全髋关节置换组45 例，优良率57.78％。DHS内固定组在手术时间、术中平均出血量、术中平均输血量均显著优于全髋关节置换治疗组，P＜0.05。结论 对于老年性股骨粗隆间骨折DHS内固定在疗效、手术时间、术中出血量以及术中输血量方面明显优于全髋关节置换。笔者认为DHS应用于股骨粗隆间骨折具有固定牢靠、动力加压等优点，有利于骨折稳定以及进行早期的功能锻炼，其治疗效果明显优于全髋关节置换。 【关键词】 股骨粗隆间骨折；髋关节成形术；DHS；内固定 Comparision of the Postoperative Function of Different Therapies in Elderly Patients with Intertrochanteric Femoral Fracture FENG Qinsheng，WU Youlu，ZHANG Qinzhong (Department of Orthopaedics，2nd Hospital of Yuhang District in Hangzhou，Hangzhou 311121，China) Abstract：Objective To compare the postoperative function of different therapies in elderly patients with intertrochanteric femoral fracture.Methods One hundred and one cases of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures were enrolled in the study to evaluate the therapy effect，operation time，amount of bleeding，amount of transfusion.Results The average followup time is 19.2 month.Of the 56 cases were therapies by DHS，92.86％had good functional restoration，Of the 45 cases were therapies by total hip replacement，57.78％ had good functional restoration.DHS group had better effect than total hip replacement on operation time，the amount of bleeding，the amount of transfusion，P＜0.05.Conclution The author consider that DHS applied to intertrochanteric femoral fractures had the advantage of fastness and dynamical forcing，also had the better therapy effect than total hip replacement. Key words： intertrochanteric femoral fracture；total hip replacement；DHS；internal fixation 随着社会人口的老龄化，股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升。传统的保守治疗由于会引起许多并发症，甚至会带来严重的不良后果，在生活节奏日益增快的今天，其治疗倾向于手术治疗。笔者自2003年1月至2005年6月采用DHS螺钉内固定术治疗老年性股骨粗隆间骨折56 例，并与人工全髋关节置换术治疗老年性股骨粗隆间骨折45 例作对比观察，现报告如下。 1 临床资料 本组101 例，男32 例，女69 例；年龄61～96 岁，平均72.6 岁。右侧47 例，左侧54 例。损伤原因：车祸伤14 例，滑倒跌伤66 例，其他伤21 例，均为低能量损伤。骨折类型按Evan′s分型［1］，Ⅰ型14 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型34 例，Ⅳ型31 例。术前合并高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统等内科疾病78 例(77.2％)。用DHS固定56 例，人工全髋关节置换治疗45 例，2组在骨折类型、年龄、性别和术前内科并发症均无差异。 2 治疗方法 2.1 DHS螺钉内固定术手术方法 术前均行皮牵引，牵引时间1～10 d，以利复位、减轻疼痛。同时对血生化、心肺功能进行评估，完善各项检查，术前请内科和麻醉科会诊处理，将内科疾病控制在理想状态(其中合并糖尿病、高血压患者，术前血糖控制在10 mmol/L以下，血压控制在150/100 mmHg以下)。手术均在持续硬膜外或联合麻醉下进行。患者仰卧骨科牵引床上，臀部垫高20°～30°，在C型臂X线机监视下先闭合复位至满意后在股骨大粗隆外侧做直切口，显露粗隆部及股骨干上部，依据颈干角，于大转子下2～3 cm为入钉点。借助导向器向股骨头方向打入导针至股骨头颈内软骨下0.5 cm。股骨颈正侧位透视，证实导针方向正确后，沿导针钻孔并攻丝，测量股骨颈长度，拧入髋螺钉，将钢板套筒一段套入髋螺钉尾段，使其与股骨干自然贴附，依据钻孔攻丝拧入钢板螺钉，旋紧钉尾端螺帽，使骨折端加压。 2.2 人工全髋关节置换术手术方法 术前根据各个病例的不同特点，选择骨水泥型和非骨水泥型假体，利用模板术前确定假体型号。采用连续硬膜外麻醉。行改良Hardinge切口，从臀中肌前中1/3处分开，将前1/3臀中肌及股外侧肌切开并向前推开即可暴露关节囊的前外侧。术中拍片观察假体位置，术后保持下肢外展中立位。 2.3 术后处理 两组术中、术后均使用抗生素预防感染，抗凝剂防止血栓形成，继续治疗合并症。行DHS螺钉内固定术患者术后4 d可坐起，练习咳嗽，抬臀及肌肉收缩运动；术后1周进行髋、踝被动活动；休息时应保持在患肢外展20°～30°，膝关节下垫软枕，足中立位，穿“丁”字鞋固定或行患侧下肢皮牵引；做到在骨折未愈合前不完全负重、不盘腿、不侧卧。行全髋关节置换术患者术后第1天即开始行被动关节功能活动及股四头肌等长收缩，改善下肢血液循环；根据患者的骨量、年龄、假体匹配程度等，术后6～14 d患肢部分负重下地行走，术后3～10周弃拐行走。 2.4 数据统计方法 计量资料数据采取均数±差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，SPSS 11.5统计软件进行统计分析，P＜0.05具有统计学意义。 3 结 果 3.1 疗效标准 按Kuderna疗效评定标准［2］，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优：大于17分；良：13～16分；可：9～12分；差：小于8分。两组101 例患者获得随访，随访时间6～36个月，平均19.2个月。按Kuderna标准评分分级结果见表1。DHS内固定组优22 例，良29 例，可3 例，差1 例，优良率92.86％。临床愈合56 例，愈合时间2～3个月。37 例术后1.5～2年取出内固定后粗隆部未再骨折，其余因年龄大未取出内固定。全髋关节置换组优10 例，良16 例，可14 例，差5 例，优良率57.78％。本组术中无死亡病例，住院15～40 d，平均28 d。术后离床行走时间为15～30 d，出院后5个月至2年内死亡4 例，分别为急性心梗、肺部感染、糖尿病及多脏器功能衰竭等。翻修5 例，分别为假体柄断裂1 例、假体松脱2 例、脱位1 例、感染并松动1 例。4 例下蹲受限，2 例仍使用双拐或他人帮扶行走，生活不能自理。两组治疗经统计学卡方检验χ2＝17.21，治疗组与对照组相比P＜0.01，差异具有显著性。表1 两种手术方法疗效评定 3.2 两种手术方法术中有关指标比较 DHS内固定组平均手术时间(54±16) min，术中平均出血量(315±72) mL，术中除了个别患者术前血色素偏低外一般无输血，平均输血量(81±19) mL，术后愈合时间2～3个月；人工髋关节置换组平均手术时间(108±21) min，术中平均出血量(627±145) mL，术中平均输血量(879±180) mL。DHS内固定组在手术时间、术中平均出血量及术中平均输血量均显著优于人工髋关节置换治疗组，P＜0.05(见表2)。 4 讨 论 4.1 股骨粗隆间骨折的治疗重点 股骨粗隆间骨折是老年表2 两种手术方法术中相关指标比较治疗组与对照组相比*P＜0.05。 人的常见损伤，随着社会人口的老龄化，人均寿命延长，社会活动增多，老年人股骨粗隆间骨折呈上升趋势。股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平间的骨折，损伤原因主要是在骨质疏松基础上加损伤所致。其治疗的目的主要为降低死亡率，减少髋内翻及外旋畸形的发生率［3］，避免骨折合并症的发生。治疗重点在于如何尽快恢复负重功能，早期离床活动，以及防治围手术期并发症。老年人骨折愈合慢，如不进行手术治疗，患髋疼痛，长期卧床将带来诸多并发症，伤后死亡率高［1］，有报道股骨粗隆间骨折病人的死亡率非手术治疗比手术治疗高4.5倍［4］。目前许多学者倾向于在患者全身情况的情况下，采用手术治疗。随着近年来手术方式，内固定器械的改进，麻醉监护条件的改善，术后早期功能锻炼，有利于护理及康复，减少并发症，提高生活质量，故股骨粗隆间骨折应尽早手术。 4.2 DHS内固定治疗体会 DHS具有加压和滑动双重功能，能有效防止髋内翻畸形。从生物力学的角度分析，DHS的优点为固定牢固，具有滑动加压功能［5］。其固定不稳定转子间骨折时由于受剪力作用，使套筒与加压螺钉杆之间产生滑动，有利于骨折间隙加压，同时变不利于骨折愈合的剪力为有利于骨折愈合的加压力，以利早期负重和愈合［6］。DHS的最大优点在于它不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨端吸收压缩的同时，该钉仍能起到加压及牢固的内固定作用。因此，DHS系统具有良好的抗弯力及强大的承重能力，有利于早期功能锻炼，内固定坚强、可靠，对老年患者在骨折粉碎、骨质疏松情况下，能维持骨折端的轴向嵌压，增加骨折的稳定性，便于术后护理和内科疾病的治疗。特有的动力滑动加压作用使骨折端紧密接触，负重时产生轴向滑动，有利于骨折愈合［7］，DHS手术方式为股骨粗隆间骨折的首选方法［8］。在本组诊治过程中，骨折全部愈合，术后疗效总的优良率达到92.86％，充分说明了DHS手术方式的优越性。 4.3 人工全髋关节置换术治疗体会 髋关节置换术术中可直视下暴露骨折端，股骨距不全者可以股骨头颈部骨质结合钢丝骨水泥重塑股骨距。人工关节置换中，骨水泥假体能减少术后疼痛、假体下沉和松动的发生，故股骨假体的固定应尽量使用骨水泥。在注入骨水泥前，应注意将股骨髓腔冲洗干净并保持干燥，注入后应设法将髓腔内空气排出，从而保证骨水泥与假体、髓腔壁的紧密粘合［9］。高龄股骨粗隆间骨折患者能否耐受手术及手术时间长短为关键因素之一。 4.4 两种手术方式治疗体会 DHS内固定手术后1周，患者即可扶双拐下床逐渐负重行走，术后2～3个月若达到临床愈合，便可完全负重行走，大大降低了长期卧床带来的并发症的发生。本研究结果显示，对于老年性股骨粗隆间骨折DHS内固定在疗效、手术时间、术中出血量以及术中输血量方面明显优于人工髋关节置换。 综上所述，笔者认为DHS应用于股骨粗隆间骨折具有固定牢靠、动力加压等优点，有利于骨折稳定以及进行早期的功能锻炼，其治疗效果明显优于人工髋关节置换。人工髋关节置换创伤相对较大，且费用昂贵，一般不作为股骨粗隆间骨折的首选术式。但如果患者为不稳定型骨折，且合并较严重的骨质疏松症，则可行人工假体置换术。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］胥少汀，葛宝丰.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1999：677708. ［2］Kuderna H，Bhller N Collon DJ.Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the cnder method［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(5)：604611. ［3］戴鮨戎.现代骨科学［M］.北京：科学技术文献出版社，2002：389. ［4］王亦瑰.骨与关节损伤［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，2002：865. ［5］邵强，曾兵，蔡飞龙，等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折［J］.浙江创伤外科.2004，9(5)：300301. ［6］Zuekerman JD，Skovron ML，Koval KJ，et al.Postoperative omplications and mortality associated with operative delay in older patients who have fracture of the hip［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(10)：15511556. ［7］闫洪印，陈扬.股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(2)：148149. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。