超声显示胎儿肠管回声增强的临床意义

　　作者单位 :430022 　武汉市第一医院妇产科 (邓小艳、胡秋云) ;湖北省妇幼保健院超声诊断科 (陈常佩) ·综 　　述· 超声显示胎儿肠管回声增强的临床意义 邓小艳 　胡秋云 (综述) 　陈常佩 (审校) 摘 　要 　产前超声检查常于孕早期、孕中晚期见到胎儿腹腔内肠管回声增强 ,其为诊断胎儿染色体异常和胃肠道 畸形提供了重要线索。 关键词 　超声检查 ,产前 ;肠管 Clinical significance of intestinal echo enhancemwnt in fetus by ultrasonography DENG Xiaoyan , HU Qiuyun , CHEN Changpei Department of Gynecology and Obstetrics , The First Hospital of Wuhan , Wuhan 430022 , China ABSTRACT　Systemic fetal ultrasonography can find internal echo enhancement in fetus in any trimester of pregnancy. It provides important clues for diagnosing fetal chromosomal abnormality and gastrointestinal tract malformation. KEY WORDS　Ultrasonography ,fetal ; Intestinal canal 　　胎儿肠管回声增强指胎儿肠管局部或多发区域显示类似 骨组织的强回声 ,胎儿超声检查常于孕期任一阶段见到胎儿腹 腔内肠管回声增强。妊娠中期 ,约有 0. 2 %～1. 8 %的患儿可观 察到肠管高回声。尽管大多数肠管回声增强是由于胎粪滞留 或产气引起 ,为生理性现居多 ;但近年来研究认为 ,肠管回声 增强为诊断胎儿染色体异常性疾病和胃肠道畸形提供了重要 线索。Tan 等[1 ]认为 ,胎儿肠道回声增强 ,4. 76 %出生后有胃肠 道畸形的危险。本文对胎儿肠管回声增强相关的疾病概述如 下。 一、胎儿非整倍体染色体异常 胎儿非整倍体染色体异常如多倍体 ,13、18 及 21 - 三体综 合征等 ,其中 21 - 三体儿更常合并肠管回声增强 ; 1990 年 Nyberg等[2 ]首次报道肠道回声增强与 21 - 三体的关系。Al - Kouatly 等[3 ]报道 5 例胎儿非整倍体染色体异常 ,其中 4 例为 21 - 三体 ,1 例为 18 - 三体 ,声像图表现为孤立的肠道回声增强 4 例 ,同时伴有脉络膜囊肿 1 例。随后进一步评估了肠道回声增 强胎儿患有非整倍体染色体异常的风险。Simon - Bouy 等 [4 ,5 ] 对 682 例大样本的肠回声增强患儿研究发现 ,3. 5 %患儿有明显 的染色体异常 ,其中 215 %为唐氏综合征 ,1 %为其它严重染色 体异常 ,6. 9 %的患者合并复杂畸形 ,3 %合并囊性纤维化 ,218 % 合并病毒感染。肠管高回声如在 20 孕周前发生 ,7 %胎儿与 21 - 三体综合征有关。Kubas 等[6 ]认为肠回声增强合并其他结构 异常则非整倍体检出率可高达 42 % ,主要和 21 - 三体综合征有 关 ,因此可以作为筛查染色体异常的一项软指标 ,在遗传性超 声中有一定的意义 ,尤其是出现较早 ,或同时合并多项其他轻 度异常的超声筛查指标时 ,要考虑到染色体异常的可能。 二、囊性纤维化合并胎粪性肠梗阻 在产前超声检查囊性纤维化患儿中 ,有近 60 %的患儿出现 肠管高回声。囊性纤维化是白种人中最常见的致死性常染色 体隐性遗传病 ,其发病率在西、北欧及北美人群中较高 ,约占活 产婴儿的 1/ 2 500～1/ 3 500 ,但在亚洲人的发病率较低 ,约为 1/ 10 万 ,中国台湾仅报道有 6 例囊性纤维化患者。在胃肠道大 部分区域囊性纤维化跨膜转运调节物 (CFTR) 因子是仅有的上 皮氯离子通道 ,当 CFTR 基因突变时导致 CFTR 因子的缺陷 ,引 起肠道物浓缩和淤积 [7 ] 。患胎粪性肠梗阻的囊性纤维化 胎儿出生以后就会发生胎粪通过障碍 ,继而出现腹胀和胆汁性 呕吐 ,大量干燥胎粪淤积于肠内可致肠扭转 ,引起肠坏死、肠穿 孔和腹膜炎。胎粪性肠梗阻除表现为肠管高回声影像外 ,胎粪 性假囊肿及腹膜钙化形成也是重要线索。囊性纤维化合并胎 粪性肠梗阻一般以产前定期超声观察胎儿生长及羊水量 ,出生 后对症治疗为主 ,手术治疗效果不确定 ,需根据是否合并其他 系统病变而定。 三、胱氨酸尿症 胱氨酸尿症是一种遗传性疾病 ,特征是胱氨酸和二碱基氨 基酸如鸟氨酸、赖氨酸及精氨酸在肾脏近曲小管和小肠上皮的 顶端转运障碍 ;总发病率占新生儿的 1/ 7 000。由于肾脏胱氨 酸的重吸收障碍 ,胱氨酸沉淀物和形成的钙质导致尿路梗阻 , 并可能导致肾脏功能不全。近来有研究认为胎儿肠管回声增 强与胱氨酸尿症有关 [8 ] 。胱氨酸血症的诊断是通过尿氨基酸 色谱分析确定的 ,即半胱氨酸和鸟氨酸 ,赖氨酸 ,精氨酸的浓度 10 倍于正常区间的上线。这样也排除了出生后头几个月胱氨 酸暂时性分泌过多的可能性。胱氨酸尿症是由于肾脏近曲小 ·616· 临床超声医学杂志 2008 年 9 月第 10 卷第 9 期 　J Ultrasound in Clin Med ,Septemper 2008 , Vol. 10 , NO. 9 管和小肠上皮细胞的 rBAT/ b0 + AT转运系统缺陷引起的 ,rBAT/ b0 + AT是肾脏近曲小管胱氨酸重吸收主要的转运系统 ,胱氨酸 尿症的胎儿由于肾脏对胱氨酸的重吸收障碍使羊水内的胱氨 酸浓度异常升高 ,由于 rBAT/ b0 + AT转运系统是小肠对胱氨酸 唯一的高亲和吸收系统 ,因此 ,不能吸收的胱氨酸进一步聚集 , 并在肠道内沉淀[9 ] ,该类型胎儿肠管回声增强常常在 26 周后 出现 ,因为肛门括约肌在 22 周后开始闭合。 四、小肠梗阻 小肠闭锁或者小肠扭转不良导致小肠梗阻的胎儿 ,在孕早 期 ,肠管内压力升高尚未导致管腔扩张时 ,肠管外少量渗出性 腹水增加了肠管的界面反射 ,可表现为回声增强 ,须动态观察。 至孕中晚期 ,可进一步发展为肠回声增强伴肠管的扩张。小肠 内径大于 7 mm时 ,提示可能有小肠梗阻 ,扩张的肠管位于胎儿 的中腹部 ,呈多个蜂窝状但相通的无回声区 ,随诊观察 ,小肠直 径进行性扩大 ,可伴有胎儿腹腔内钙化征象。 五、胎儿宫内感染 胎儿宫内感染 ,如巨细胞病毒感染引起的感染性腹膜炎 , 可出现肠管回声增强、腹水、腹腔钙化灶、羊水过多 ,羊水混浊 等超声表现。TORCH感染的孕妇可垂直将病毒传播给胎儿 ,导 致感染性腹膜炎及消化道畸形的发生。胎儿肠管回声增强可 能是由于宫内胎儿肠道细胞因子介导的炎症反应 ,肠管回声增 强可能继发于 IL - 8 , IL - 6 , IL - 10 参与的炎症反应[10 ] 。孤立 的肠管回声增强还与宫内细小病毒 B19 感染有关 [11 ] 。一般来 说 ,炎症轻者预后佳 ,重者预后较差 ,常需手术。 六、肛门直肠畸形 肛门直肠闭锁畸形常表现为结肠、直肠肠管内的回声增 强 ,肠管可有扩张 ,也可没有扩张 ,伴有羊水增多或者正常。妊 娠晚期多表现为肠管扩张和具有特异性的“双叶征”形囊性占 位。正常胎儿结肠直径在 25 周时不超过 7 mm ,足月时不超过 18 mm ,若其横径大于 20 mm ,应疑有肠梗阻。出生后早期手 术 ,治愈率高 ,预后良好。 七、胎粪性肠梗阻 胎粪性肠梗阻发生在孕中期后 ,由于胎粪极其坚硬而黏 稠 ,在回肠、结肠下段与肠壁紧密粘连 ,不易排出 ,形成回声增 强 ,肠内容物增多 ,其上端伴肠管扩张、肠内强回声结石及偶伴 腹腔钙化灶的超声表现 ,此类一般预后较好。 此外 ,还有一些罕见的原因能导致胎儿肠管回声增强。 如 :羊膜腔内出血时 ,胎儿吞咽血块后 ,不能消化 ,从而形成肠 内强回声[12 ,13 ] 。严重生长受限的胎儿可能出现肠管回声增 强[14 ] ,随访发生坏死性小肠结肠炎的几率并未升高 ,尽管脐动 脉阻力增加 ,但肠系膜上动脉和腹主动脉扩张 (搏动指数低于 正常) 。宫内死胎也可能显示有肠管回声增强。重型 a - 地中 海贫血 ,早期胎儿心胸比例增大、胎盘增厚 ,大部分早期也会出 现肠管回声增强 ,随之逐渐出现腹腔积液、肝脾肿大等胎儿水 肿的超声表现。 胎儿肠管回声增强 ,可以于孕 14 周左右显示 ,也可至孕中 晚期才出现。发生部位较常见于下腹部中央的小肠肠管 ,也可 表现为沿腹腔周边呈带状或节段状走行的结肠回声增强 ,以前 者多见。孕晚期胎儿腹腔内节段状的结肠肠管回声增强而不 伴有肠管扩张 ,大多是由于胎粪滞留或产气引起 ,为生理性表 现居多[15 ] ,观察发现这类肠管回声增强随着出生排便后多很 快自行消失。但要注意部分合并宫内窘迫的胎儿 ,考虑多为缺 氧引起胎儿平滑肌蠕动减弱所致。 发现胎儿肠管回声增强应给予分级及评估。将肠管回声 与周围骨组织的回声相比可分为三级 :1 级 :肠管回声低于周围 骨组织回声 ;2 级 :肠管回声等于骨组织回声 ;3 级 :肠管回声高 于周围骨组织回声。当怀疑肠管回声增强时 ,建议选择较低超 声探头频率 (小于 5 MHz)及较低的增益 ,以降低诊断的假阳性 率。1 级肠回声增强没有明显的临床意义 ,可能为一过性或生 理性 ;2 级及以上的肠回声增强与胎儿非整倍体染色体异常及 某些围生期合并症并发症有关 ;发现 2 级以上的肠回声增强应 仔细寻找有无合并其它的胎儿结构异常 ,尤其是有无肠梗阻或 穿孔的征象 ,建议实验室检查 ,包括羊水或脐血胎儿染色体核 型分析 ,TORCH检查先天性感染及囊性纤维病的筛查 ,系统、规 律的超声检查以评估胎儿生长发育情况 ,出生后儿科医生作详 细体格检查发现问题及时手术或对症治疗。 参 考 文 献 [ 1 ] 　Tan HH , Tan VC , Yeo GS. 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(收稿日期 :2008 - 04 - 18) 　　作者单位 :215006 　江苏省苏州市 ,苏州大学附属第一医院超声科 ·病例报道· 多囊性肾透明细胞癌超声和 CT误诊 1 例 刘哲婴 　林和平 　　患者女 ,40 岁 ,间歇性左上腹胀痛 4 月余。常规体检 B 超 发现左肾上极囊性占位。临床体格检查无明显阳性发现。实 验室检查 :尿常规、肾功能正常。超声检查 :左肾上极内上方由 肾实质向肾表面隆起一大小约 56 mm ×44 mm 的囊性肿块 ,呈 类圆形 ,边界清楚 ,囊内可见多条杂乱分隔 ,囊壁毛糙 ,邻接肾 实质处囊壁上可见条状强回声 ,囊内未见实质性回声 ,囊性肿 块后壁及后方回声稍增强。彩色多普勒血流显像示囊壁及分 隔处未见明显血流信号 (图 1) 。超声提示 :左肾囊性占位。CT 检查 :胰尾与左肾之间见一圆形影 ,其上部与左肾呈推压改变 , 下部与左肾分界清楚 ,增强后病灶无明显强化。腹膜后未见明 显肿大淋巴结。考虑为腹膜后淋巴管瘤。 图 1 　左肾上极多房囊性肿物 手术所见 :囊性肿块位于左肾上极 ,直径约 6 cm ,囊壁薄。 环形切除囊壁的 70 % ,见基底部有一长约0. 6 cm的钙化组织 , 遂切除钙化囊壁送病理检查。病理检查 :肿瘤由囊腔和囊壁组 成 ,囊内为蛋白性黏稠液体。镜下 :纤维性间隔表面覆盖数层 肿瘤性透明细胞 ,核分级 I 级。病理诊断 : (左肾) 多囊性肾透 明细胞癌 (图 2) 。遂行作左肾癌根治术。 讨论 :囊性肾癌是肾癌的一种少见类型 ,根据 Hartman 等 [1 ] 的 ,囊性肾癌可分为三种类型 :多囊性肾癌、单囊性肾癌、 图 2 　左肾多房囊性肿物间隔镜下见丰富的透明细胞 (核小而 深染) ,囊腔间隔由纤维细胞构成 ,内衬单层上皮 肿瘤坏死继发囊性变肾癌。其中多囊性肾癌是一种罕见病理 类型。其声像图为多房性囊性肿块 ,边缘包膜清楚 ,隔薄 ,厚约 1 mm至数毫米 ,但肿块内壁和隔均无膨胀性结节或实质肿物。 囊腔呈无回声或有漂浮低回声。彩色血流少 ,多在隔和/ 或囊 壁上见到[2 ] 。多囊性肾癌无特殊的临床症状和体征 ,少数人可 因肾癌撑张肾包膜而引起腰部或上腹部经常性钝痛 ,部分人因 健康体检经超声偶然发现。多囊性肾癌属于低度恶性癌 ,发展 慢 ,早期治疗效果和预后好 ,患者生存期长。其影像表现难以 与良性囊性疾病相鉴别。但超声影像学检查仍然是诊断囊性 肾癌的重要手段。 参 考 文 献 [1 ] 　Hartman DS , Davis CJ , Johns T , et al . 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