慢性心衰病人治疗与护理发展新趋势

慢性心衰病人治疗与护理发展新趋势 慢性心衰病人治疗与护理发展新趋势 慢性心力衰竭的基础知识 北京军区总医院心内科　青华   心力衰竭的临床现与什么密切相关？ 　　心脏就像一个泵，能够产生动力，运输含有氧和营养物质的血液以满足组织代谢的需要。各种心血管病发展到严重阶段，由于心脏收缩力或舒张力减弱，泵血作用降低，不能满足机体代谢的需要，而出现了心力衰竭。 导致心衰的基本机制 左图为正常心脏，右图为心力衰竭心脏 　　心衰不是最终诊断，重要的是需确认其潜在的病因[4]。目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心室肌重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、调忘凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为：心肌质量、心室容量的增加和心室心态的改变（横径增加呈球型）[2]。     慢性心力衰竭发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病历调查，心力衰竭的住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％。提示预后严重。 慢性心力衰竭的临床症状 　　其临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。 　　左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。 　　左心衰竭 　　★呼吸困难：是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。轻者为劳力性呼吸困难。由于劳动促使回心血量增加，在右心功能正常时，更促使肺瘀血加重的缘故。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影响，多积聚在低垂部位如下肢与腹部，回心血量较平卧时减少，肺淤血减轻，同时坐位时横膈下降，肺活量增加，使呼吸困难减轻。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟，症状即告消失，重者发作时可出现紫绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心脏性哮喘。严重时可发展成肺水肿，咯大量泡沫状血痰，两肺满布湿罗音，血压可下降，甚至休克。 　　★咳嗽和咯血：是左心衰竭的常见症状。 　　★其它：可有疲乏无力、失眠、心悸等。 　　右心衰竭  　　▲上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。 　　▲颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。常出现肝一颈静脉回流征阳性。 　　▲水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。 　　▲紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 　　▲神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。 　　▲心脏体征：主要为原有心脏病表现。 　　全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。     心衰是涉及多系统、多器官的综合症，因而其治疗必须是从多个方面来考虑。随着医药技术的发展，心衰临床治疗也在发生着改变。 心衰临床治疗新进展 （1）心衰是涉及一系列复杂过程又影响多器官的综合征，其中最重要的是神经内分泌系统和肾素---血管紧张素---醛固酮系统（RAA）。因此心衰目前的处理原则是：不仅重视纠正血液动力学异常，也要抑制神经内分泌活性[5]。 （2）地高辛是唯一被推荐应用于慢性收缩性心衰的正性肌力药，但已从主导的、首选药的地位降为辅助用药，应用的目的是改善症状[6]。 　　（3）β受体阻滞剂治疗心衰——从禁忌证到常规治疗。临床试验表明应用β受体阻滞剂4～12个月后能降低心室肌重塑、容量、改善心室形态，亦就是逆转心室重塑。β受体阻滞剂之所以能从“心力衰竭的禁忌证”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了“长期”治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本转变的依据，即：修复性策略——改变衰竭心脏的生物学性质[7]。 　　（4）利尿剂仍是治疗中必不可少的组成部分，目的是控制心衰患者液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂的疗效和减少不良反应[5]。 　　（5）血管紧张素转换酶抑制剂是心衰心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者治疗的基石，所有其他的神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高辛都必须在其治疗的基础上应用[6]。 　　 不同心房（室）的累及，慢性心衰所表现的临床症状也不同。心衰是涉及多系统、多器官的综合征，因而其治疗要从多个方面来考虑，近几年来由于在慢性心力衰竭的发生、发展机制上有了新的认识，而推动了治疗用药的改变，提高了慢性心力衰竭患者的治疗效果，因此也提高了患者的生存质量。 　　病例分析（点击进入）： 病例分析 　　患者，男性，68岁，既往6个月反复出现充血性心力衰竭，速尿、地高辛治疗无效。试用卡托普利（12.5mg，tid）导致近乎晕厥。查体：P 155次/分，R 26次/分，BP 100/50mmHg，颈静脉怒张，颈动脉搏动迟滞，双侧肺底部可闻及罗音，心脏：可闻及S3，还可闻及Ⅰ/Ⅳ级收缩期杂音，收缩晚期最响。心电图：窦性心动过速，左房扩大，左室肥厚。 诊断误区 　　对心衰的诊断误区可能包括以下几个方面：（1）由于某些检查结果正常而漏诊了心衰目前对心衰的诊断依靠对病史、体检和某些检测结果进行综合判断，不能根据某项检查结果正常而排除心衰。例如，由于肺部无啰音及（或）胸片无肺瘀血征象而排除心衰；由于左室射血分数（LVEF）正常而排除心衰。（2）将一些类似的疾患误诊为心衰将慢性缩窄性心包炎误诊为心衰；将大量心包积液误诊为心衰。（3）病因诊断是十分重要的因为不少病因可通过外科手术得到根治或减轻，例如，心瓣膜病、左右分流先天性心脏病、左房粘液瘤等上述疾病通过超声心动图检查基本可以确诊，如果积极治疗心衰可显著减轻。（4）漏诊了心衰的诱因绝大多数的心衰发作均有明显的诱因，有些诱因如情绪激动、体力负荷为一过性的，另有一些诱因则可能长期存在如感染、心律失常、甲状腺功能亢进症等，在治疗心衰的同时必须同时予以处理，否则心衰是很难控制的。 治疗误区 　　当前对心衰的治疗存在许多误区，大体上可分为两类：一类是治疗原则的误区；另一类则为抗心衰药物治疗方面的一些误区。 　　治疗原则的误区中，例如，忽略了无症状性心衰(收缩功能不全)的治疗以及不少临床医生对心衰患者只重视药物治疗而忽略了患者的饮食、体力活动等问题；忽略心衰诱因的治疗，因为有些长期存在并可加重心衰，必须予以积极处理。