内固定结合AO外固定支架治疗胫骨平台骨折

内固定结合AO外固定支架治疗胫骨平台骨折 内固定结合AO外固定支架治疗胫骨平台骨折 作者：李小鑫，吕福润，付万有 作者单位：内蒙古鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古 鄂尔多斯 017000 【摘要】 　　目的 探讨内固定结合外固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。 2004年1月至2007年6月对21 例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折术前均行CT平扫和三维重建，伤后7～14 d在CT三维重建图像指导下选择切开复位、植骨、解剖钢板内固定结合外固定支架固定，术后康复训练。结果 本组21 例骨折切口Ⅰ/甲级愈合，全部病例获随访6～36个月，平均11个月，骨折全部愈合，膝关节功能总优良率91.3％。结论 在高能量胫骨平台骨折治疗中，术前CT三维重建；选择合适的手术时机和切口，解剖复位，植骨和坚强的固定以及正确康复训练是治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折较理想的方法。 【关键词】 胫骨平台骨折 CT三维重建 植骨 内外固定 　　胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折。随着近年来高能量损伤的增多，胫骨平台骨折的病理变化越来越复杂，致使治疗十分困难，骨折复位不良、感染、骨折不愈合、膝内、外翻畸形、膝关节僵硬等并发症时有发生。SchatzkerⅤ型是指双侧胫骨平台骨折伴不同程度的关节面塌陷和髁的移位，但干骺端和骨干仍保持连续性；SchatzkerⅥ型是指双侧胫骨平台骨折伴干骺端分离，我院自2004年1月至2007年6月收治SchatzkerⅤ、Ⅵ型［1］胫骨平台骨折21 例，均采用切开复位、植骨、解剖钢板内固定结合外固定支架治疗，术后康复训练治疗，效果满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组21 例，男15 例，女6 例；年龄18～74 岁，平均44.3 岁，均有高能量受伤史。Schatzker分类，Ⅴ型14 例，Ⅵ型7 例，所有病例均为闭合性骨折。所有患者术前常规行膝关节X线及三维CT重建检查，于伤后7～14 d内手术。 　　1.2 手术方法 患者取仰卧位，硬膜外麻醉，术中用气囊止血带。选择合理切口，常采用外侧弧形切口，必要时加内侧切口，但内外侧切口间距离在7 cm以上，所有切口入路均在半月板下显露关节面，通过骨折面深入关节面下进行复位。根据三维CT重建图像显示塌陷骨折块大小，在其下连同软骨整块上抬，骨折块的处理遵从从后到前、从中央到旁边的顺序整复。骨块上抬后的空隙用自体髂骨或异体骨充填，直视下见关节面解剖复位后，用直径2 mm克氏针作临时固定，C臂机透视下复位满意后外侧放置L形解剖钢板固定，内侧一般闭合置外固定支架。 　　1.3 术后常规抗生素治疗 伤口关节内置入负压引流48～72 h拔除，术后第3天开始锻炼股四头肌，根据骨折类型、手术情况及X线复查结果，1～2周后扶拐不负重站立，8～12周后逐步负重锻炼。 　　2 结 果 　　本组21 例，患者均获得随访，随访时间6～36个月，平均11个月。骨折全部愈合，未发生关节不稳。疗效根据Merchant评分进行评价［2］，按功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围等5项进行综合评分，优12 例，良7 例，中2 例，差0 例，优良率91.3％。外固定架固定中有8 例针孔不同程度渗液，经抗感染、换药后仍继续外固定，拆架后伤口全部愈合。 　　3 讨 论 　　3.1 重视术前影像学检查 笔者认为需重视术前影像学检查，胫骨平台Ⅴ、Ⅵ型骨折是复杂的高能量骨折，单纯依靠X线难以充分了解骨折的形式和骨块的移位特点。笔者曾对三维CT重建图像指导下胫骨平台骨折的手术入路及复位、植骨、内固定等问题进行观察，可减少手术创伤，提高疗效［3］。多块骨折块的处理遵从从后到前，从中央到旁边的顺序整复。本组21 例，复杂胫骨平台骨折均行CT扫描及三维重建图像，在此指导下选择合理的手术入路和撬拨复位，取得了满意的疗效。 　　3.2 手术时机和切口选择及局部软组织的保护与处理 笔者的经验是不急于手术，待张力性水疱吸收和皮肤出现皱褶后手术，时间为7～14 d。胫骨近端前软组织较少，血运相对较差，且手术切口多位于此处，因此局部皮肤的保护对手术成败意义重大。笔者认为SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折取外侧切口置L型解剖钢板，内侧在C型臂X机监视下闭合撬拨复位AO外固定支架固定即可，从而达到对软组织特别是骨膜剥离少，血供破坏小的目的。 　　3.3 胫骨平台骨折的现代治疗观念 胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，膝关节是人体主要的承重关节，治疗的关键是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节，以最大限度地减少膝关节创伤性关节炎的发生。传统的治疗方法，尤其是对高能量损伤的复杂胫骨平台骨折由牵引、石膏托固定到切开精确复位坚强内固定，仍没有一种公认的最佳治疗方法为大家所一致接受。有学者为了避免关节面的塌陷并连接骨骺端与骨干，常使用两块钢板内外侧同时固定，术中剥离大量软组织，达到了坚强固定的目标，随之而来的是进一步软组织损伤的危险和感染，影响了胫骨平台骨折的愈合及膝关节功能恢复。尽管恢复了关节面的平整，但骨关节炎发生率仍较高。 　　现代治疗胫骨平台骨折的原则，除注意关节稳定、骨折复位、关节面的平整外，更应该注意对软组织损伤的评估与治疗。治疗概念应从坚强内固定转变到生物学固定［4］，即术中应注重保护已受伤的的软组织，尽量减少切口，避免多放内固定带来皮肤、软组织坏死，造成胫骨平台及内固定外露。我们对这类患者给予单侧切口，另一侧闭合AO架外固定，因此本组病例未发生内固定及骨外露、感染等并发症。 　　3.4 内固定结合AO外固定支架治疗的优点 a)手术方法简单，可对骨折端软组织特别是骨膜剥离较少，血供破坏小，避免了钢板内固定操作困难及广泛剥离软组织，又可弥补石膏、小夹板固定力量不足的缺撼，同时还可借助支架适度延长1～2 mm的作用，消除对骨折端的压应力，也防止了扭应力和剪应力的发生与影响，避免了双钢板内固定应力遮挡。b)内外固定二者结合，为骨折端提供了可靠的固定、合理的力学作用方式以及固定刚度，为骨折治疗和愈合提供了优良的生物力学环境。c)外固定架的治疗又避免了晚期膝内外翻并发症的发生。 　　3.5 术后康复训练 我们认为术后康复治疗对膝关节功能恢复非常重要，主动间歇性功能训练贯穿于整个康复治疗过程。术后早期(术后3 d至术后2周)：此期疼痛肿胀较重，早期主动间歇进行肌肉等长收缩也具有消肿止痛，增强肌力、防止肌萎缩、防止静脉血栓等作用。术后中期(术后2～5周)：扶拐下地患肢不负重行走，待骨折达临床愈合；后期：负重练习严格控制在3个月以上，骨折断端骨痂形成。 　　综上所述，内固定结合AO外固定支架治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折符合微创这种现代外科发展的趋势。就是应用新的基础理论和新的技术，尽量缩小手术范围，减少所造成的创伤及生理干扰，而达到同样的甚至更好的治疗效果。因此我们认为内固定结合外固定支架治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折是治疗高能损伤的复杂胫骨平台骨折的一种切实可行的有效方法。既提供骨折端合理可靠的固定，又防止了远期膝内外翻并发症的出现，以最大限度保护局部的血供，还避免了大范围的软组织剥离，值得进一步研究应用。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Schatzker J.Changes in the AO/ASIF prineiples and methods［J］.Injury，1995，36(2)：51.〖1〗 　　［2］Schatzker，MeBroom R，Bruce D.The tibinal fracture，The Toronto experixnce 1968～1975［J］.Clin Orthop，1979，(138)：94.〖1〗 　　［3］王家骐，郑少强，王树青，等.螺旋CT三维重建在复杂骨关节中的应用［J］.同济大学学报(医学版)，2001，22(3)：2533.〖1〗 　　［4］候筱魁，孙俊.胫骨平台骨折的现代治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，36(3)：244. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。