内固定手术治疗脊柱结核的进展

内固定手术治疗脊柱结核的进展 内固定手术治疗脊柱结核的进展 作者：秦博，马迅 作者单位：山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001 【关键词】 内固定手术 脊柱结核 　　骨关节结核是肺外结核好发部位，而脊柱结核则占骨关节结核之首。成年病变易发生在椎体上下缘，以溶骨破坏为主，引起椎间隙变窄。当病变椎体受到外力作用后，可导致病理性压缩骨折，严重者甚至可致高位截瘫。在正规化疗基础上积极进行外科内固定手术治疗，可以恢复脊柱的稳定性，矫正畸形，缩短治疗周期，减少患者卧床时间，促进结核治愈或静止，降低致残率，提高患者生命质量。目前内固定手术治疗已经成为脊柱结核治疗的趋势［1］。近年来，脊柱结核手术治疗方法发展迅速，从原先单纯的病灶清除到重建脊柱稳定性，逐步出现进行植骨融合加内固定的治疗，有效地促进了结核病变的愈合。应用内固定的目的主要是充分发挥内固定即刻重建脊柱稳定性，促进局部结核病灶控制和骨性融合，达到结核病灶的静止与修复，以较好地矫正和维持已经矫正的畸形，使脊柱恢复正常序列，有效解除和维持已解除的病变对脊髓的压迫。采用内固定技术时，应根据病人情况来选择不同的入路及内固定方法。应该明确化疗仍然是整个脊柱结核治疗的基础，外科治疗是一种辅助手段，进行一套合理而完整的抗结核化疗才是治疗脊柱结核最根本的手段。 　　1 脊柱结核手术治疗进展 　　近年来脊柱结核发病率的增长及治疗手段的多样化为国内外同时关注。手术对早期清除病灶、改善神经功能、防止和矫正后凸畸形、缩短化疗疗程等方面的临床疗效已得到充分肯定。但是，脊柱结核外科治疗早期采用的是分期手术方法，即Ⅰ期先行病灶清除，待病灶区充分愈合后再行Ⅱ期植骨融合。这是临床传统的术式，虽然取得了一定的疗效，但存在如下一些缺点：a)进行传统脊柱结核病灶清除术后，由于脊柱稳定性遭到破坏，必须长时间卧床休息，这给患者生活带来不便，而且易出现褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症。b)由于要行二次手术，增加了患者痛苦及经济负担。为此，在脊柱结核病灶清除和植骨的同时增加脊柱内固定受到重视，脊柱结核的外科治疗术式也从早期的单纯脓肿引流、病灶清除，逐渐发展到植骨融合加内固定，其中脊柱稳定性在脊柱结核治疗中的重要意义得到充分的认识［2］。近几年，许多学者［3～5］陆续报道了前路病灶清除，椎管减压，Ⅰ期内固定重建脊柱稳定性，矫正后凸畸形，取得满意疗效。在脊柱结核治疗中，内固定手术可以加强脊柱稳定性，缩短卧床时间，预防或矫正畸形［6］。采用器械内固定术式的优点：a)患者术后3～4周即可下地活动，2～3个月即可生活自理，总疗程3～5个月，患者在短期内可恢复社交和工作能力。b)内固定较传统制动方法固定可靠，有利于植骨融合，能较好地矫正和维持已经矫正的畸形，使脊柱恢复正常序列，有效解除和维持已经解除的病变对脊髓的压迫。目前，内固定治疗脊柱结核已被多数学者接受和采用。 　　2 脊柱结核内固定应用的指征及手术治疗脊柱结核的时机选择 　　脊柱结核应用内固定早期重建脊柱稳定性，矫正或预防脊柱畸形应在充分的抗结核药物治疗，彻底地病灶清除及合理的植骨融合下进行。一般内固定的适应证包括以下几种情况：a)脊柱结核抗结核药治疗有效者；b)椎体破坏与塌陷严重，必须以植骨来修复缺损和恢复椎体高度，但单纯植骨不稳定者；c)病变治愈型截瘫者；d)多椎体结核病灶清除，脊柱不稳定者；e)三柱均破坏的多椎体结核患者；f)角度较大或有进展趋势的成角畸形需行矫正者［7］。文献中［8］已有广泛报告，当使用器械固定时脊柱融合率大幅度提高，脊柱节段的稳定性直接影响到融合率和质量。传统的观念认为，脊柱结核前路Ⅰ期内固定可能会产生异物反应，结核杆菌容易依附在金属面造成植骨溶解或形成顽固性结核病灶［9］。但是Oga等［10］研究表明，结核杆菌对金属的黏附力远低于其他化脓性细菌，在结核病灶部位植入金属内植物，结核杆菌在内植物上黏附的数量相对较少，不影响药物对结核杆菌的杀灭。随着脊柱内固定技术的不断改善，我们应用前路病灶清除，植骨，后路椎弓根内固定方法，防止了单纯性病灶清除植骨融合后植骨块对脊柱支撑力量不够而发生塌陷和吸收，矫正或阻止了后凸畸形的发展，克服患者卧床时间长的弊端，同时保证了病灶脊柱局部稳定性，有利于植骨融合，可充分矫正后凸畸形并阻止畸形的进一步加重，缩短了术后结核治疗的疗程。无论结核的渗出期、增殖期或坏死期，内固定的应用都是安全有效的［2］。 　　目前，脊柱结核手术治疗的目的主要是清除无血运、坏死或不可逆病变组织，提高组织修复能力，解除脊髓压迫，矫正后凸畸形或阻止后凸畸形的进一步发展，重建脊柱的稳定性［11］。因此脊柱结核是否需要手术，要根据患者的具体情况而定。主要参考以下几方面的情况：a)结核骨性破坏的节段；b)是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳；c)神经损伤的严重程度；d)细菌对药物治疗的敏感性或宿主的免疫状态；e)手术技巧、器械与条件。多数学者认为一旦出现截瘫应积极进行手术治疗［12］。而手术时机的选择也是十分重要的，在结核杆菌感染的早期，病灶周围严重充血水肿，大量渗出，结核杆菌增殖活跃，患者存在发热、盗汗、疼痛等结核中毒症状，手术易造成大量出血或病灶的扩散，影响移植骨或钛笼的融合，易形成死骨或造成感染进一步加重。术前经营养支持和四联法(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)联合化疗2～3周后结核中毒症状减轻，体温37.5℃以下，血红蛋白100 g/L以上，ESR 60 mm/h以下时可进行手术。合并完全截瘫或脓肿即将破溃时应尽早手术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，避免脓肿破溃造成混合感染，至病变稳定后再手术［13］。 　　3 脊柱结核内固定前路和后路的选择 　　脊柱结核传统手术治疗的目的在于清除病变椎管内脓液、干酪样坏死物、死骨，保障抗痨药物的渗透，促进病灶愈合，解除脊髓压迫。不足之处在于清理后椎间残留空间，造成脊柱不稳，后凸畸形加重。随着内固定技术的进步，逐渐出现了一些脊柱前路病灶清除、植骨、内固定方法。内固定应首选前路内固定，其优点是在进行前路病灶清除，椎管减压与植骨的同时，可一期完成脊柱前方内固定术，加压内固定有利于植骨的稳定和融合。而后路则需要前后两个切口来完成清除病灶和内固定，其显著不足是需要前后路二次手术才能完成的，从而加大了创伤。前路病灶清除、植骨、内固定治疗脊柱结核病灶清除彻底，有利于恢复脊柱的稳定性，提高了骨融合率，可纠正及预防脊柱后凸畸形［14］。随着椎弓根螺钉内固定技术应用于临床，当前路内固定有困难时，可行2个切口，前路病灶清除，后路椎弓根螺钉内固定［15］。后路椎弓根内固定具有如下优点：a)增加脊柱的稳定性，部分矫正脊柱后凸畸形，结合前路病灶清除，加强植骨融合，获得即刻稳定性，防止瘫痪发生有积极作用；b)如先行后路固定，手术中可无需搬动体位，防止加重瘫痪及植骨块滑脱；c)术后患者可以早期下床，减少长期卧床的并发症［16］。当然，在治疗胸腰椎结核的时候，有效可靠的脊柱内固定是保证胸腰椎结核治疗的重要手段［17］。后路椎弓根系统内固定同期前路植骨融合能加强脊柱的稳定性，促进骨融合和截瘫恢复，矫正后凸畸形［18］。无论手术方式是前路还是后路，植骨一直是手术的关键。在骨融合前，植骨可给不稳定的脊柱以临时支撑，而必要的内固定就为矫正畸形和植骨融合创造了前提。在植骨融合后，所植骨块对脊柱的永久固定就起到了重要作用。没有取得坚强的融合，任何一种内固定器都无法长久维持，均可导致内固定的失败［19］。总之，脊柱内固定和良好的植骨融合能较好地矫正和维持已经矫正的畸形，使脊柱恢复正常序列，有效解除病变对脊髓的压迫。 　　脊柱结核的治疗进展迅速，特别是手术治疗取得了可喜的进步。从简单的脓腔和病灶清除到强调重建脊柱稳定性的重要性，逐步出现单纯前路椎间植骨、椎间植骨后路内固定、椎间植骨前路内固定等术式，明显缩短了疗程，降低了畸形发生率和死亡率，有效促进了结核病变的愈合。其中，内固定技术的应用是脊柱结核外科治疗的新发展，主要是充分发挥内固定即刻重建脊柱稳定性，促进局部结核控制和骨性融合，使得结核病灶静止并修复。但是，脊柱结核外科治疗只是辅助治疗方法，有效的抗结核化疗才是脊柱结核治疗的根本。目前内固定技术在脊柱外科治疗中已得到了广泛应用并取得了良好疗效，根据不同类型脊柱结核病例，选择合理的手术内固定方式，才可获得满意的疗效。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net) 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］瞿东滨，金大地，陈建庭，等.脊柱结核外科治疗的术式选择［J］.中华骨科杂志，2005，25(2)：7478.〖1〗 　　［2］Jin D，Qu D，Chen J，et al.Onestage anterior，interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis［J］.Eur Spine J，2004，13(2)：114121.〖1〗 　　［3］Yilmaz C，Selek HY，Gurkan I，et al.Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis［J］.J Bone 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