2006心房颤动指南

图 3　心动过速自行终止放大图 (模拟 V1 导联 ) 　　图 4　电生理检查时的心内电图 　宽 QRS波心动过速发作时 于 H is束不应期予右室早搏刺激 ,提前激动心房 ,且逆传 心房激动偏心性传导顺序不变 ,重整心动过速 ,证实左 侧旁道参与 AVRT形成 融术。电生理检查证实存在隐匿性左侧旁道 ,无旁道前传 , 并诱发左束支传导阻滞型 AVRT(图 4) ,未诱发房速及室速。 经穿间隔方法于左房侧消融左侧旁道成功 ,术后显示无旁道 传导且不能再诱发心动过速。 　　本病例图 1心动过速发作时的心电图表现为不典型左 束支传导阻滞 ,因为患者既往无器质性心脏病史 , 常规心电 图也没有束支传导阻滞、陈旧性心肌梗死等表现 ,故该心电 图表现不是病理性变化。尽管该表现最常见于室速 ,但该特 异性在 90%左右 ,如患者存在肥胖、胸部变形、心脏转位等 情况均可能引起相应心电图变化 ,故仍应想到室上速伴差异 传导的可能性 ,心内电生理检查未发现旁道前传及不能诱发 室速也排除了相应的诊断。 本病例说明 ,常规体表心电图对宽 QRS波心动过速的 鉴别诊断虽然困难 ,但心动过速的自发终止可能给我们提供 必要的信息 ,帮助我们深入探讨其发生机制。心内电生理检 查则可以进一步明确该心动过速的形成机制。 (2005 - 02 - 24收稿 ) (向晋涛编辑 ) 2006心房颤动指南 　　ACC /AHA /ESC 2006心房颤动 (简称房颤 )指南即将完成 ,与原指南的主要改变在于维持窦性心律的治疗法则和抗凝治 疗的适应证。 维持窦性心律 　维持窦性心律 (简称窦律 )的主要适应证为房颤发作中有症状的患者。由于 AFF IRM及其它对比心率与 节律控制的研究结果将被详细的讨论 ,但最终治疗的决定权在于医生。因此 ,如果选择窦律 ,则应该应用指南的治疗流程选 择合适的药物或消融治疗。对于无器质性心脏病或很轻微的患者可以选择的药物包括 :氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔。新指 南中将出现的主要变化是消融已成为第二选择的治疗 ,而并非像现在指南中最后选择的治疗。此外 ,也不需要再试用多种药 物 ,只要试用初始治疗中的一种即可考虑消融治疗。这些患者不鼓励应用胺碘酮 ,但多菲利特可以作为二线用药。高血压不 伴有左室肥厚的患者可以采取上述相似的治疗策略 ,但对有明显左室肥厚的患者 ,应该首选胺碘酮。消融治疗仍是二线选 择。伴有冠心病的患者初始用药可选择索他洛尔和多菲利特 ,胺碘酮和消融作为二线治疗。心力衰竭的患者药物选择为胺 碘酮和多菲利特 ,消融作为二线治疗。 抗凝治疗 　抗凝治疗的部分还没有最后定稿。目前 ,对于有卒中病史、短暂性脑缺血和体循环栓塞的患者建议应用华法 令使国际正常化比率 ( INR)达到 2～3。如果患者具备下列一条以上也是抗凝治疗的指征 :年龄 > 75岁、高血压、心力衰竭、左 室射血分数 (LVEF) < 0. 35和糖尿病。需要注意的是与最初指南的主要分歧在于 ,以往的指南中只要具备一条即为抗凝的指 征。患者具备下列任何条件之一可以选择阿司匹林 325 mg/d或华法令 ( INR 2～3) :年龄 > 65岁 ,女性、高血压、心力衰竭、 LVEF < 0. 35、糖尿病和冠心病。 这些建议与目前其它指南的相关内容也不尽相同 ,但 Prystowsky教授认为这是委员会专家对最新资料的结果。 新概念 　非传统药物治疗房颤的作用有很多争论 ,有研究资料提示血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂能预防房颤 , 机制存在很大不同。但是 ,缺乏相关的大规模随机对照试验研究 ,因此指南的委员会不会对这些药物的预防性应用作出明确 的建议。Prystowsky教授个人认为如果患者没有这些药物的禁忌应该使用。他汀类药物预防房颤也有一些初步的阳性结果 , 但了解不多仍然不足以推荐用于房颤患者 ,同样钙通道阻断剂用于房颤的一级预防也是如此。 ( Eric Prystowsky, The Care Group, USA. 唐艳红 　曹锋译 　黄从新校 ) ·881· 　宽 QRS波心动过速一例 ———机制分析