伤寒与副伤寒（2010）

null伤寒与副伤寒 typhoid and paratyphoid fever伤寒与副伤寒 typhoid and paratyphoid fever北京地坛医院 陈志海 Beijing Ditan Hospital2008年8月1日起实施的 强制性卫生行业标准2008年8月1日起实施的 强制性卫生行业标准WS 288-2008　 肺结核诊断标准 WS 289-2008　 霍乱诊断标准 WS 290-2008　 钩端螺旋体病诊断标准 WS 291-2008　 麻风病诊断标准 2008年9月1日起实施的 强制性卫生行业标准2008年9月1日起实施的 强制性卫生行业标准WS 215-2008  流行性和地方性斑疹伤寒诊断标准（代替WS 215-2001） WS 216-2008　 登革热诊断标准（代替WS 216-2001） WS 217-2008　 急性出血性结膜炎诊断标准（代替WS 217-2001） WS 278-2008　 流行性出血热诊断标准 WS 279-2008　 鼠疫诊断标准 WS 280-2008　 伤寒和副伤寒诊断标准 WS 281-2008　 狂犬病诊断标准 WS 282-2008　 猩红热诊断标准 WS 283-2008　 炭疽诊断标准 WS 284-2008　 人感染高致病性禽流感诊断标准 WS 285-2008　 流行性感冒诊断标准 WS 286-2008　 传染性非典型肺炎诊断标准 WS 287-2008　 细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准 WS 293-2008　 艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准一、伤寒概述一、伤寒概述　　发展简史 伤寒是个古老的世界性传染病。我国伤寒一词最早出现在中医名著《伤寒论》，但中医的伤寒与我们所讲的伤寒杆菌(Salmonella Typhi)引起的伤寒不是同一概念 伤寒杆菌于1874年发现，但伤寒的存在至少几个世纪了 1948年Wood Ward开始用氯霉素治疗伤寒后，伤寒死亡率由20%～47.1%降为1～5%，现在伤寒的死亡率更低了。 近３年来我国每年的伤寒和副伤寒的发病人数在３万至６万之间伤寒和副伤寒的概念 Concepts伤寒和副伤寒的概念 Concepts伤寒是由伤寒杆菌（salmonella typhi）感染引起的一种急性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病 临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔 副伤寒由副伤寒杆菌甲、乙或丙（salmonella paratyphi A、B or C）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同二、病原学 Pathogens二、病原学 Pathogens伤寒杆菌属于沙门菌属D群，副伤寒甲、乙、丙分别属于沙门菌属A、B、C群 革兰染色阴性，呈短杆状，长1～3.5μm，宽0.5～0.8μm。周身鞭毛，运动活跃，不产生芽胞，无荚膜周身鞭毛（↓） 负染，*22500nullnull伤寒杆菌在水中可存活2～3周，在粪便中1～2个月，在牛奶中能生存繁殖。耐低温，在冰冻环境中可存活数月 对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热60℃15分钟或煮沸后立即死亡 消毒饮用水余氯达0.2～0.4mg/L时迅速杀灭与临床相关的病原学特点与临床相关的病原学特点伤寒杆菌菌体裂解时产生内毒素，临床上出现特征性神经系统中毒症状 伤寒杆菌在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长更好 伤寒杆菌有三种抗原，即菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，在体内分别诱生相应的抗体。临床上借助O及H抗体检测，辅助临床诊断（肥达反应）三、流行病学 Epidemiology三、流行病学 Epidemiology传染源（Souce of infection） 患者及慢性带菌者（Patients and chronic carriers） 自潜伏期至全病程均有传染性，病程第2～4周传染性最强 慢性带菌者（chronic carrier）是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。排菌期在3个月之内者称为暂时性带菌者（transient carrier）；超过3个月称为慢性带菌者null传播途径（Route of transmission） 直接消化道传播：病菌随患者或带菌者的粪便排出，污染水和食物 间接消化道传播：经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播 水源污染常酿成暴发流行null人群易感性（Susceptibility） 普遍易感,病后可获得较持久性免疫力，再次患病者极少null流行特征 地区性：多见于热带、亚热带 季节性：终年可见，夏秋季最多 流行形式： 散发性：多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起 流行性：多见于水型或食物型四、致病机理 Pathogenesis 四、致病机理 Pathogenesis 按照致病过程，可以分为4个阶段 第一阶段：细菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层淋巴小结繁殖，部分细菌到达肠系膜淋巴结 第二阶段：细菌在局部大量繁殖后，随淋巴液经胸导管进入血液（第一次菌血症bacteremia），扩散到肝、脾、骨髓、胆囊等到部位大量繁殖 第三阶段：经大量繁殖的细菌再次进入血流，引起第二次严重菌血症，释放内毒素（endotoxin），导致临床发病并逐渐加重 第四阶段：恢复阶段nullnull五、病理表现 Pathologynull伤寒细胞（typhoid cell） 巨噬细胞胞质内可见吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞” ，是本病的特征性病变null伤寒肉芽肿(typhoid granuloma) 伤寒细胞聚集成团，形成的小结节称伤寒小结，也叫伤寒肉芽肿null伤寒的病理特征是单核巨噬细胞系统（monocyte-macrophage system）增生性病变，以回肠（ileum）末端集合淋巴结（Peyer’s patch）和孤立淋巴结增生为主 伤寒的病理过程分为4期，即髓样肿胀期、坏死期、溃疡期、愈合期null病理第一期：髓样肿胀期 发病第一周，回肠下段淋巴组织明显肿胀，凸出于粘膜表面，色灰红，质软。其中以集合淋巴小结肿胀最为突出。nullnull病理第二期：坏死期 发病第二周，肿胀的淋巴组织在中心部发生灶性坏死，逐步融合扩大，累及粘膜表层。null病理第三期：溃疡期 发病第三周，坏死组织逐渐崩解脱落、形成溃疡。溃疡边缘稍隆起，底部高低不平。溃疡深及粘膜下层，严重者可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可引起严重出血。null　　　病理第四期：愈合期：相当于发病后的第四周。溃疡面坏死组织已完全脱落干净，并长出肉芽组织将溃疡填平，然后由溃疡边缘的上皮再生覆盖而愈合 其他器官的病理变化其他器官的病理变化重要器官包括：肠系膜淋巴结、脾脏（spleen）、肝脏（liver）、骨髓（bone marrow）、心肌等。病变特点：①伤寒细胞增生,肉芽肿形成；②细胞变性、灶性坏死；③器官充血、肿大 胆囊（gallbladder）：伤寒杆菌在胆囊内大量繁殖，但胆囊本身病变轻微六、临床表现 Manifestations六、临床表现 Manifestations潜伏期（incubation period）7～23天，平均1～2周 典型伤寒的临床经过分为四期---- 初期 极期 缓解期 恢复期 病程 （第1周）（第2-3周）（第3-4周） （第5周） 初期：病程第1周。起病缓，体温呈阶梯状上升，5～7日达39.5℃以上，全身不适（malaise）、畏寒（chilly sensation）、食欲不振（anorexia）、轻咳（mild cough）null 极期：病程第2～3周，六大表现： 高热：稽留高热，一般持续约半个月 神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄（delirium）、昏迷 玫瑰疹（rose spots）：胸、腹部淡红色丘疹，数个至十数个 相对缓脉（relative bradycardia）：体温高，脉率相对缓慢 肝脾肿大：脾脏肿大（splenomegaly），部分肝脏肿大 消化道症状：食欲下降，腹胀，便秘（constipation），腹泻（diarrhea）等nullnull缓解期：病程第3～4周，体温下降，症状减轻，脾脏回缩。但有肠出血、肠穿孔危险。 恢复期（convalescence）：第5周开始。体温恢复正常，食欲旺盛，但体质虚弱，康复需1个月。 病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌3周至3个月，甚至1年，称恢复期带菌者。约有3%的伤寒患者成为慢性带菌者。伤寒的临床分型 伤寒的临床分型 普通型：即为上述典型伤寒 轻型：早期抗生素治疗或儿童患者，T38℃左右，症状轻，1～3周可恢复 暴发型：起病急，症状重，伴有高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等 迁延型：普通型患者迁延不愈达5周甚至数月之久者 逍遥型：症状轻，可照常生活、工作，部分以肠出血、肠穿孔为首发症状复发与再燃 复发与再燃 再燃（recrudescence）：伤寒进入缓解期，体温下降，但未正常，热度再次升高，持续5～7天退热 复发（relapse）：恢复期热退1～3周后，发热等临床表现重又出现，但较初发轻，病程1～3周并发症 Complications并发症 Complications肠出血（intestinal hemorrhage）：多见于病程第2～3周，大便潜血阳性、大量血便 肠穿孔（intestinal perforation）：多见于病程第2～3周，突发右下腹剧痛，恶心、呕吐、肝浊音界减少或消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高 中毒性肝炎：病程1～3周，肝大、压痛、肝功异常。 中毒性心肌炎：病程2～3周，心率快、血压降、ECG改变。 其它：肺部感染、溶血性尿毒综合症、胆囊炎等副伤寒甲、乙的临床特点副伤寒甲、乙的临床特点 起病时先有急性胃肠炎症状者多，约2～3天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现 体温波动较大。热程较伤寒短 毒血症状较轻，但肠道症状则较显著 复发与再燃多见，肠出血、肠穿孔等并发症少见副伤寒丙的特点副伤寒丙的特点伤寒型：症状大致相似，但较易出现肝功异常 胃肠炎型：以胃肠炎症状为主，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病程短 脓毒血症型：发病急、寒战、高热、热型不规型，热程1～3周不等。半数以上病人可出现胸膜炎、脓胸、关节及骨的局限性脓肿、脑膜炎、心包炎、心内膜炎等迁徙性化脓性病灶七、实验室检查 Laboratory findings七、实验室检查 Laboratory findings血象：白细胞减少（leukopenia），嗜酸细胞减少或消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值 细菌培养 血培养：第1-2周，阳性率最高。(确诊最常用） 骨髓培养 阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗尤适。 粪尿培养 第3-4周，阳性率最高。肥达反应 Widal reaction肥达反应 Widal reaction应用伤寒沙门菌的O与H抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原A、B、C，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体 1周左右出现抗体，3～4周阳性率可达70%。 O抗体≥ 1:80，H或其他鞭毛抗体≥ 1:160 抗体滴度4倍增高者更有意义。正确评价肥达反应正确评价肥达反应O抗体-出现早，消失快 三者的鞭毛抗原（H、A、B、C）不同，特异性较强，抗体出现迟，维持时间长 早期应用抗生素，肥达反应可呈阴性 其他疾病时可能出现肥达反应假阳性肥达反应解读肥达反应解读 O H A B C 意义                             发病早期                   早期或回忆反应      伤寒                          副伤寒甲                     副伤寒乙                           副伤寒丙 再次强调：间隔一周以上两次肥达反应滴度的４倍以上升高意义更大，一般不能仅凭借一次肥达反应确诊伤寒病程图伤寒病程图八、诊断 Diagnosis 八、诊断 Diagnosis 1.流行病学资料： 1.1 病前30天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。 1.2 有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。 1.3 有喝生水等不良卫生习惯。 2.临床特征： 2.1 不明原因持续高热。 2.2 特殊中毒面容。 3.实验室检测： 3.1 嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞计数正常或低下。 3.2 肥达反应：“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160。 3.3 恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍以上。 3.4 血培养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。诊断标准诊断标准带菌者：无任何临床表现、从粪便中分离到伤寒沙门菌 疑似病例：符合下列任何一项 （1）具备流行病学史并不明原因持续发热 （2）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项 （3）不明原因持续发热伴有嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞正常或低下诊断标准诊断标准临床诊断病例：符合下面任何一项 （1）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项，并且嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞正常或低下 （2）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项，并且肥达反应：“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160。 确诊病例：符合下列任何一项 （1）不明原因持续发热并且恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍以上 （2）不明原因持续发热并且血培养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。鉴别诊断 Differentiate diagnosis鉴别诊断 Differentiate diagnosis病毒感染（viral infection） 布氏杆菌病（brucellosis） 急性病毒性肝炎（acute viral hepatitis） 斑疹伤寒（typhus） 革兰阴性杆菌败血症（gram-negative bacillus septicemia）九、治疗 Treatment 九、治疗 Treatment 一般治疗 隔离与休息 护理 饮食：给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食 对症治疗 高热：物理降温，不宜解热镇痛药 便秘：可用开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂 腹胀：禁用新斯的明null抗菌治疗 氟喹诺酮类抗菌剂（fluoroquinolone）：左旋氧氟沙星、环丙沙星，体温正常后继续治疗10～14日。 三代头孢菌素（third-generation cephalosporin）：头孢三嗪，头孢哌酮，体温正常后继续治疗10～14日。 氯霉素（chloramphenicol）：成人1～2g/日，小儿25～50mg/kg/日，重症患者可增加剂量。体温正常2～3日后减半，继续给药10～14日。null并发症治疗 肠出血：绝对卧床，禁食或少量流质；加用止血药；必要时输血；经内科治疗仍出血不止者，考虑手术治疗 肠穿孔：已局限者禁食、胃肠减压，加强支持疗法，加强抗感染治疗。肠穿孔尤其伴发腹膜炎者及早手术治疗十、预防 Prophylaxis 十、预防 Prophylaxis 管理传染源：及早隔离、治疗患者，排泄物及衣物等应彻底消毒；早期发现及治疗带菌者 ；对密切接触者应进行检疫。 切断传播径 ：搞好“三管一灭”（粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇）。养成良好卫生与饮食习惯。 疫苗接种：目前有两种疫苗（1）伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，副作用较大，已较少应用；（2）用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗。 null谢谢