发热__关节痛__胸痛__咳嗽__气促_查房选录_276_

查房选录 发热 　关节痛 　胸痛 　咳嗽 　气促 ———查房选录 (276) 广东茂名市人民医院感染科 (525000) 　伍思国 　陈 　春 1　病历摘要 患者男 , 44岁 , 已婚 , 农民兼职摩托搭客。因反复发 热、两肘关节疼痛 3个月 , 再发伴胸痛、咳嗽、气促 1周 于 2003 - 05 - 15入院。患者于 3个月前无明显诱因出现发 热 , 体温最高达 3815℃, 无寒战 , 伴两肘关节红肿、痛 , 无游走性疼痛。当地卫生院诊断 “风湿性关节炎 ”, 予 “青霉素 ”治疗 1周后症状消失 , 但 3日后又出现发热 , 两 肘关节红、肿痛 , 再次到当地卫生院诊治 , 仍诊断为 “风 湿性关节炎 ”, 用 “青霉素 ”治疗 , 症状好转 , 但此后反 复出现发热 , 两肘关节红、肿痛 , 热退时无大量出汗 , 热 退后一般情况好。入院前 1 周出现高热 , 体温 3910 ～ 3913℃, 无寒战 , 自觉全身乏力、胸痛 , 无全身酸痛。伴 咳嗽 , 以干咳为主 , 少痰 , 无血丝痰 , 并气促、心悸。无 头痛、呕吐 , 大、小便正常。体重减轻 5 kg。否认肺结核、 糖尿病史。有饮酒史 10多年 , 每日饮白酒 015 kg, 有酒精 性肝病病史 3年。否认发病前两周到过传染性非典型肺炎 [非典 , 亦称为严重急性呼吸综合征 ( severe acute resp iratory syndrome, SARS) ] 疫区 , 否认与 “非典 ”病人有密切接 触史 , 发病前只是在茂名市地区范围内用摩托车搭客。患 病过程中 , 家属一直陪护患者 , 但 5人中无 1人发病。 体格检查 : 体温 3817℃, 脉搏 125 次 /分 , 呼吸 35 次 /分 , 血压 15 /9 kPa。发育正常 , 体型偏瘦 , 神志清晰 , 平卧位 , 精神疲倦 , 呼吸困难 , 轻度三凹征 , 体格检查合 作 , 皮肤、黏膜无黄染 , 无皮疹及出血点 , 浅表淋巴结不 大。口唇微绀 , 气管居中。双中、下肺叩诊浊音 , 双肺呼 吸音粗 , 全肺可闻中等量湿啰音及少量哮鸣音 , 无胸膜摩 擦音。心浊音界不大 , 心率 125次 /分 , 心律整齐 , 各瓣膜 区无病理性杂音。腹平软 , 无压痛及反跳痛 , 肝、脾肋下 未触及 , 未扪及包块 , 移动性浊音阴性 , 肠鸣音正常。脊 柱、四肢无畸形 , 双肘关节皮肤稍红肿 , 皮温不高 , 活动 正常。双下肢无水肿。其余检查正常。 实验室及辅助检查 : 2003 - 05 - 18 查血红蛋白 98 g/L, 红细胞 3178 ×1012 /L , 白细胞 1215 ×109 /L , 中性粒 细胞 0186, 淋巴细胞 0114, 血小板 380 ×109 /L。尿、粪常 规正常。粪潜血试验阴性。ESR 80 mm /h, 空腹血糖正常 , ALT 71 U /L, 总蛋白 60 g/L, 白蛋白 2717 g/L, A /G比值 为 0186∶1, 总胆红素正常 , 心肌酶谱正常 , 肾功能正常 , 肥达试验、变形杆菌 OXK 凝集反应 (外 2斐试验 ) 均为阴 性 , PPD试验阴性 , 2003 - 05 - 20复查 : 血 3次未找到红 斑狼疮细胞 , 抗核抗体阴性 , 双链 DNA 抗体阴性 , IgG 1713 (正常值 810～1610) g/L, IgA 416 (正常值 017～ 313) g/L, IgM 211 (正常值 015 ～ 212 ) g/L, 补体 C3 0181 (正常值 018～1185) g/L, C4 0144 (正常值 0118～ 0140) g/L, 抗链球菌溶血素 “O ”11617 (正常值 0 ～ 250) U, RF 716 (正常值 0～60) kU /L, C2反应蛋白 1116 (正常值 0～810) mg/L。乙型肝炎病毒标记物阴性 , 艾滋 病病毒抗体阴性。动脉血气 : pH 71414, 动脉血二氧 化碳分压 8155 kPa, 动脉血氧分压 3129 kPa, 血氧饱和度 0128～0136。痰 3次涂片未找到抗酸杆菌 , 痰涂片病理检 查见多量炎症细胞 , 嗜酸性粒细胞增多和稍多鳞状上皮细 胞 , 未找到癌细胞。痰培养无致病菌生长。3次血培养阴 性。入院当日及第 7日 X线胸片均提示双侧肺野可见大量 片状、斑片状模糊阴影 , 均考虑为双侧肺炎 , 两次胸片相 比较无发现明显的病灶增多。胸部 CT检查示双侧肺有泛 发片状、斑片状、网格状毛玻璃样密度增高影 , 密度不均 匀 , 边缘模糊 , 双侧胸膜部分粘连、增厚 , 双侧胸腔少量 积液 , 考虑为双肺渗出性病变 , 间质性肺炎。双肘关节正 侧位 X线片检查无异常 , 2　第 1次查房 (5月 20日 ) 实习医师 　汇报病历如上。 住院医师 　该病例具有以下特点 : ①中年男性 , 病程 长 , 达 3个月 ; ②以发热、两肘关节肿痛、胸痛、咳嗽、 气促、乏力为主要症状 , 发热无明显规律性 ; ③发病前两 周内无到过非典疫区 , 无与非典病人密切接触史 ; ④体格 检查 : 呼吸急促 , 口唇微绀 , 双肺叩诊呈浊音 , 双肺可闻 中等量湿啰音及少量哮鸣音 , 心率增快 , 无病理性杂音 , 双肘关节皮肤红肿 , 皮温不高 , 关节活动自如 ; ⑤实验室 检查白细胞 1215 ×109 /L , ESR 80 mm /h, 血和痰培养均无 致病菌生长。胸部 X线检查双侧肺炎 , 胸部 CT检查 提示双肺间质性肺炎 ; 双侧胸膜增厚、粘连 , 双侧胸腔少 量积液。该患者在非典流行期间发病 , 曾用摩托搭客 , 发 热时间较长 , 现病人有高热、胸痛、乏力、气促症状 , X 线胸片有大量密度增高阴影 , 考虑患者是否由于机体抵抗 能力差 , 在肺结核并结核性风湿病基础上患了非典 ? 诊断 未明 , 请各位老师指导。 主治医师 　这是 1位男性患者 , 发热伴两肘关节肿痛 3个月 , 近 1周出现咳嗽、少痰、胸痛、乏力、气促 , 发 热无明显规律性 , 对不明原因长期发热应考虑以下疾病。 传染性非典型肺炎 　患者发热时间长 , 有高热、干咳、 胸痛、乏力、气促等症状、白细胞明显升高 , 以中性粒细 胞为主 , X线肺部有大量密度增高阴影 , 但发病前两周无 到过非典疫区 , 无与非典病人密切接触史 , 陪人在无防护 情况下无发病。而非典病人发病前一般与发病者有密 切接触史 , 或有明确传染他人的证据 , 或发病前两周内曾 到过或居住在有非典患者并出现继发感染疫情的区域 , 外 周血白细胞计数一般不升高 , 肺部 X线胸片示有不同程度 113新医学 2005年 6月第 36卷第 6期 的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变 , 部分患者进展 迅速 , 呈大片状阴影 , 以上各点与本患者不相符 , 故非典 可能性不大。 感染性疾病 　首先考虑肺结核 , 患者发热时间长 , 有 咳嗽、咳痰症状 , ESR增高 , X线胸片表现有片状、斑片 状密度增高阴影 , 这些表现均支持肺结核 , 但痰 3次涂片 未找到抗酸杆菌 , PPD试验阴性 , 故肺结核可能性小。发 热两周以上基本可除外病毒性疾病。患者多次血培养阴性 , 肥达试验阴性 , 血白细胞升高 , 可排除伤寒。患者虽有发 热症状 , 血白细胞增高 , 但患者无原发病灶 , 脾不大 , 多 次血培养阴性 , 可排除败血症。 肿 　瘤 　患者 X线胸片及 CT检查均提示双肺大量片 状、斑片状密度增高阴影 , 且有明显气促症状 , 要注意肺 泡癌 , 但肺泡癌一般以中下肺渗出病灶较多 , 但患者为全 肺渗出病灶 , 故肺泡癌可能性小。 风湿性疾病 　患者面部无红斑 , 实验室检查白细胞、 血小板无降低 , 无肾等多脏器功能损害 , 双链 DNA抗体、 抗核抗体均阴性 , 补体 C3正常 , 血 3次未找到红斑狼疮细 胞 , 故 SLE可能性小。抗链球菌溶血素 “O”阴性 , 风湿 性关节炎可能性小。患者双肘关节肿痛反复发作 , 虽然 RF 阴性 , 但类风湿关节炎只有 60% ～70%的患者在活动期血 清中出现 RF, 故要多次查 RF排除类风湿关节炎。 该患者有呼吸困难症状 , 胸部 CT提示有网格状、毛 玻璃样密度增高阴影 , 是否存在特发性肺纤维化 ( idio2 pathic pulmonary fibrosis, IPF) , 请教授指导。 教授 　同意主治医师的分析。长期发热的病因有时很 难找。该患者在非典流行期间发病 , 首先要排除非典 , 对 照非典的诊断 , 患者在发病前两周内无到过非典疫区 , 无与非典病人密切接触史 , 病程长 , 家属密切接触者无发 病 , 患者外周血白细胞升高 , 两次查 X线胸片未发现病灶 有增多 , 考虑非典可能性小 , 必要时可做相关的血清学检 查排除非典。结合目前资料 , 考虑 IPF可能性大。患者发 病时间长 , 有发热、关节肿痛、咳嗽、呼吸困难症状 , 动 脉血气分析动脉血二氧化碳分压升高 , 动脉血氧分压降低 ; IgG、 IgA均升高 , C2反应蛋白阳性 ; 胸部 CT提示有泛发 片状、斑片状、网格状毛玻璃样密度增高阴影 ; 痰涂片病 理检查有多量炎症细胞 , 嗜酸性粒细胞增多 , 故考虑 IPF 可能性大。患者现在合并有 Ⅱ型呼吸衰竭 , 建议予肾上腺 皮质激素 (激素 ) 治疗 , 以改善弥散功能、肺活量 ; 并应 用呼吸机无创正压机械通气 , 以改善患者通气状态。另外 酒精性肝病可以解释患者肝功能异常。本例要确诊可做肺 穿刺活组织检查 (活检 ) , 但病人现在明显气促无法穿刺 肺活检 , 暂予激素治疗。 3　第 2次查房 (5月 27日 ) 住院医师 　患者加用地塞米松 30 mg/d及予呼吸机治 疗已 1周 , 体温较入院时降低 , 但呼吸困难症状无改善 , 现患者神志模糊 , 呼吸 41次 /分 , 脉搏 143次 /分 , 血压 12 /8 kPa。之前复查实验室检查结果 : 抗链球菌溶血素 “O”112 U, RF 719 kU /L, 均在正常范围内 , C2反应蛋白 1112 g/L, 血氧饱和度 0137 ～0148, 心电图示心率 143 次 /分 , 窦性心律 , T波低平。故仍无风湿性关节炎及类风 湿关节炎的证据 , 现患者已出现并发症肺性脑病 , 心功能 差 , 治疗效果不理想 , 下一步如何处理 , 请上级医师指导。 教授 　患者的临床特点是中年男性 , 慢性病程 , 反复 出现发热伴两肘关节肿痛 , 有咳嗽 , 气促逐渐加重 , 现以 呼吸困难为主要症状 ; 实验室检查 C2反应蛋白阳性 , IgG、 IgA均升高 ; 痰液病理检查有多量炎症细胞 , 嗜酸性粒细 胞增多 ; 胸部 CT提示有泛发片、斑片状、网格状毛玻璃 样密度增高阴影 , 故考虑 IPF可能性大 , 确诊要靠肺活检 , 但患者肺及心功能差 , 一直无活检时机。至于发病原因 , 现在未明 , 多数 IPF病因未明。激素治疗对早期 IPF效果 好 , 但病人入院时病情已较重 , 动脉血二氧化碳分压升高 , 动脉血氧分压降低 , 血氧饱和度明显降低 , X线胸片均提 示双侧肺野可见大量片状、斑片状模糊阴影 , 胸部 CT检 查示双侧肺有泛发片状、斑片状、网格状毛玻璃样密度增 高影 , 双侧胸膜部分粘连、增厚 , 提示患者肺功能极差 , 所以疗效欠佳不足为怪。现病人神志模糊 , 呼吸急促考虑 已出现并发肺性脑病 , 患者生存机会小 , 现主要是应用呼 吸兴奋剂洛贝林、间羟胺 (阿拉明 ) 及予营养等支持对症 处理。 4　后 　记 患者于 2003 - 05 - 29出现严重呼吸、心功能衰竭 , 经 抢救无效死亡 , 死亡后左右两肺各取 1块组织作病理检查 , 病理检查示 : 大量纤维组织增生 , 肺泡隔已破坏 , 可见多 个囊性纤维灶 , 确诊为 IPF。 (收稿日期 : 2005 - 01 - 18) (编辑 : 洪悦民 ) 读者 ·作者 ·编者 《新医学 》投稿书写要求 撰稿前请认真阅读本刊每年第 1期的 “稿约 ”, 按拟投栏目的要求撰写。文稿的题目应简明、醒目 , 反映文章的 主题 , 一般不超过 20字。文稿力求文字精炼、准确、通顺。来稿应一式两份 , 最好为打印稿。文稿完成后须仔细校对全 文 , 认真复核药名、剂量、数据。文章经专家审阅退修后 , 请寄打印稿并附磁盘。打印稿不用稿纸格式 , 用小 4号字 , 115 倍行距 , 以便编辑修改。 213 新医学 2005年 6月第 36卷第 6期