感染性腹泻（2010）

null感染性腹泻感染性腹泻北京地坛医院 陈志海感染性腹泻感染性腹泻各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻； 我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，为《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。其定义为：由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病。细菌性腹泻细菌性腹泻目前除霍乱弧菌、志贺菌属、伤寒和副伤寒沙门菌外，已知引起腹泻的细菌有数十种之多，主要包括： 沙门菌 肠致泻性大肠杆菌： 致泻性弧菌 弯曲菌 小肠结肠炎耶尔森菌大肠杆菌性腹泻大肠杆菌性腹泻肠致病性大肠杆菌：引起婴幼儿水样或蛋花汤样便； 肠产肠毒素性大肠杆菌：引起病人霍乱样水样便； 肠侵袭性大肠杆菌：病人发生细菌性痢疾样便； 肠出血性大肠杆菌：病人早期为水样便，后为血便； 肠集聚性粘附大肠杆菌：与小儿顽固性腹泻有关沙门菌沙门菌某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发 全球已发现2000多个菌型 我国至少已检出255个型或变异型 其中已知能引起人类致病的有57个型，主要在A～F群内，所以在沙门氏菌血清学鉴定时，可先用A～F多价O血清检查 鼠伤寒沙门菌感染遍及全国各地，该菌在医院儿科、产科婴儿室的交叉感染屡有报告其它细菌引起的腹泻其它细菌引起的腹泻由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布较广，可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要症状有发热、腹泻和腹痛，少数有呕吐，与细菌性痢疾相似，但病情较轻 小肠结肠炎耶尔森菌病是主要引起急性肠炎或急性胃肠炎致泻性弧菌致泻性弧菌重要的病原细菌 在弧菌属中，把与O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原不同的弧菌统称为霍乱弧菌 根据菌体抗原不同，目前已编排到200个以上血清群，除O1/O139群为霍乱的病原体外，其余统称为非O1/非O139霍乱弧菌，有些能引起散发性腹泻或食物型暴发 除霍乱弧菌外，发现有多种致病性弧菌，其中拟态弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女鱼弧菌等可引起肠道感染病毒性腹泻病毒性腹泻在感染性腹泻中占有重要的比例 病原体包括轮状病毒、肠腺病毒、杯状病毒等 目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是轮状病毒其他病原体引起的腹泻其他病原体引起的腹泻贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见，多在夏秋季发病。该虫寄生于肠道，可引起腹泻、腹痛、吸收不良和粘液性大便 隐孢子虫能引起隐孢子虫病，该病是人兽共患疾病，呈世界性分布诊断标准诊断标准 流行病学 临床表现 实验室检查 排除其他疾病流行病学资料流行病学资料一年四季均可发病，细菌性腹泻夏秋季多发，病毒性腹泻、小肠结肠炎耶尔森菌腹泻秋冬季多发。 有不洁饮食（水）史，与腹泻病人、病原携带者、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去流行地区居住或旅游史 如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史 某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠致病性大肠杆菌、轮状病毒、柯萨奇病毒等感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或流行临床表现临床表现腹泻，大便每日≥3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便、亦可为粘液便、脓血便 可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等 病情严重者，大量丢失水分引起脱水、酸中毒、电解质紊乱甚至休克 已排除由O1血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴及伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌所致的腹泻实验室检查实验室检查粪便常规检查：粪便性状有改变，可为稀便、水样便、粘液便、血便、或脓血便。镜检可有多量红、白细胞（沙门菌、侵袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、弯曲菌、耶尔森菌），也可仅有少量或无细胞（肠产毒性大肠杆菌、轮状病毒、隐孢子虫、气单胞菌） 病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒之外的病原体如肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等，或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体病原学检查病原学检查标本的收集 ：标本以病人粪便为主，水样便采取1～3mL，成形便采取指甲大小的粪量，亦可用直肠棉拭或采便管由肛门插入直肠内3～5cm处采取 标本的送检 ：采得的标本应立即接种于培养基。不能立即检查的，要放入碱性蛋白胨水或文腊二氏保存液或插入Cary-Blair二氏半固体保存培养基中 标本与保存液比例约为1∶5诊断原则诊断原则流行病学资料 临床表现 粪便常规诊断标准诊断标准临床诊断病例：符合临床表现和粪便常规检查改变，流行病学史供参考。 确诊病例：临床诊断病例分离到除霍乱、伤寒、副伤寒、菌痢和阿米巴痢疾之外的病原体，或特异性抗原，或特异性核算片段鉴别诊断鉴别诊断霍乱 伤寒与副伤寒 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 非感染性腹泻：过敏性腹泻、药物性腹泻、酶缺乏性腹泻、症状性腹泻、器官功能失调性腹泻治疗原则治疗原则一般及对症治疗：继续饮食，积极补液，对症支持，尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的平衡失调 病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要时给予相应的病原治疗null附：几种常见病毒性腹泻诺如病毒感染诺如病毒感染概述概述诺如病毒（Norovirus，简称NV）属于人类杯状病毒属，以前亦称诺瓦克样病毒，是一组世界范围内引起的急性无菌性胃肠炎的重要病原。诺瓦克病毒(Norwalk virus，NV)是诺如病毒的代表株 诺瓦克病毒1968年在美国俄亥俄州诺瓦克镇一起腹泻暴发流行的患者粪便中发现并因此而得名 随着分子生物学和免疫学技术的发展，人们逐渐发现了一组与诺瓦克病毒形态接近、核苷酸同源性较高、但抗原性有一定差异的病毒，统称为诺如病毒。血清型和基因型血清型和基因型 诺瓦克病毒虽不具有杯状病毒的典型形态，但基因的测序分析结果发现它属于人类杯状病毒，在电镜下是有结构的小圆病毒，直径27nm，呈二十面体对称，外壳是由180个同一种外壳蛋白组成的90个二聚体构成。 有4个血清型：诺瓦克、夏威夷、雪山、陶顿。 基因组由单股正链RNA分子组成，根据基因型分为2类：基因型I型，如诺瓦克病毒、南安普顿病毒和沙漠防御病毒等；基因型Ⅱ型，如墨西哥病毒和夏威夷病毒。 诺如病毒的共同特征 诺如病毒的共同特征 ①分离自急性胃肠炎病人的粪便； ②直径26～35nm的小圆结构病毒，无包膜； ③基因组为单股正链RNA； ④不能在细胞或组织中培养； ⑤电镜下缺乏显著的形态学特征。 ⑥经下列处理仍有感染性：室温，pH2.7环境中暴露3h；4℃，20％乙醚处理18h；或60℃孵育30min。在浓度3．75mg/L～6．25mg/L氯、游离氯离子浓度0．5mg/L～1.0mg/L的水溶液(相当于饮用水中的氯浓度)中，诺瓦克样病毒仍不被灭活；但可被10mg/L的氯的水溶液灭活流行病学 流行病学 传染源：患者及感染者 传播途径： 主要通过粪——口消化道途径传播。牡蛎等贝类可在体内聚集病毒，生食或吃了未煮熟的贝类易被感染。 密切接触传播：可以通过公共场所的门把手、桌椅、扶梯等传播 空气传播：患者呕吐或腹泻物干化后，病毒颗粒随灰尘等形成“气溶胶”，散布在空气中，沿呼吸道进入人体流行病学 流行病学 易感人群：普遍易感，没有年龄和性别差异。感染诺瓦克样病毒后产生血清型特异性的免疫，感染后的6～14周内，对同一型别的诺瓦克样病毒的感染有抵抗力；而不同型别的病毒感染，仍可致病。 流行特征： 散发、暴发流行：老年公寓和医院都是最容易实现传播的场所，其次还有餐馆和学校、度假村 发达国家、发展中国家感染率都很高最近流行情况最近流行情况诺瓦克病毒传染性强，极易引起暴发流行，尤其在集体旅行、学校、食堂等场合，而且可以反复感染，有的患者甚至隔1至2个月就感染一次 2006年11月份，日本、新加坡、意大利等地相继发生了诺瓦克病毒集体感染事件，特别是日本，不到两个月累计发生了35.76万人感染了诺瓦克病毒。 美国每年约有2300万人感染 嘉年华游轮公司下属的“嘉年华自由”号2006年11月3日从意大利罗马启航，19日在佛罗里达州大沼泽地港靠港。16天航程中，先后有530多名乘客和140名船员出现中毒症状临床表现临床表现潜伏期一般为24～48小时，病程平均12～60h 发病急、初期发热、畏寒、咽部不适、恶心，部分出现肌肉关节酸痛等感冒样症状。随后可表现为呕吐和腹泻两种临床类型，呕吐型主要以儿童为主，表现为呕吐、呕吐物为水样物、少数病例可出现腹泻；成人则以腹泻型为主，表现为腹泻每天数次至10多次，大便性状主要为水样便活黄色稀便，腹痛有时呈绞痛。 症状较轻者可在五天内不治而自愈，少数症状较重可出现脱水、酸中毒，该病预后良好，常无并发症发生诊断诊断流行病学史： 临床表现 实验室检查： 电镜检查 抗原检查 抗体 PCR检测治疗治疗 病程自限，一般为2～3天，恢复后无后遗症。 脱水的患者需要补液对症治疗预防预防保护水源，加强饮用水卫生  要加快城乡自来水建设。 抓好饮食卫生，特别要加强对饮食行业（包括餐厅、个体饮食店、学校周边饮食摊档等）、农贸集市、集体食堂等的卫生管理。 喝开水，不吃生的半生的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手、养成良好的卫生习惯 对病人、疑似病人和带菌者要分别隔离治疗 消毒：对病人、疑似病人和带菌者的吐泻物和污染过的物品、空气、饮用水、厕所等进行随时消毒轮状病毒腹泻 （rotavirus diarrhea） 轮状病毒腹泻 （rotavirus diarrhea） 轮状病毒是引起婴幼儿急性胃肠炎的主要病原体，主要感染6月龄至2岁的婴幼儿. 6月龄以下婴儿因获得母体被动免疫较少发病。 在第三世界监测腹泻儿童病原分离情况， 轮状病毒占首位（23％），其次是志贺菌（13％）和空肠弯曲菌（12％）null轮状病毒属呼肠病毒科，其双层核衣壳由内向外呈放射状排列，形如车轮而得名 轮状病毒主要经粪-口途径传播，感染者的大便中含有大量轮状病毒. 病毒对外界环境有 较强的抵抗力临床表现及检测临床表现及检测临床表现：轮状病毒感染主要引起水样腹泻，液体及电解质丢失引起机体脱水，严重者可因脱水酸中毒死亡 检测 电镜观察：粪便中特殊形态的轮状病毒颗粒 抗原提取：从大便抽提液中直接检测轮状病毒抗原 PCR：检测大便提取物，并可进行血清型的鉴定 治疗：对症治疗：补液，保持水、电解质平衡肠道腺病毒腹泻 （enteric adenovirus diarrhea） 肠道腺病毒腹泻 （enteric adenovirus diarrhea） 腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、尿道及膀胱等引起疾病的病毒 肠道腺病毒腹泻主要传播方式为直接接触传染，潜伏期较其他病毒性腹泻稍长 临床表现：水样腹泻，其中20％大便可有脓血，伴发热及轻度脱水，为儿童急性胃肠炎重要的病原之一. 诊断主要依据电镜直接查找病毒。 星状病毒腹泻 （astovirus diarrhea） 星状病毒腹泻 （astovirus diarrhea） 星状病毒表面具有5～6个星状结构，核心为单股RNA ，其3种主要结构蛋白形态和免疫特点均可与其他腹泻病毒区别 近年有较多有关星状病 毒分子流行病学的调查报道，提示其主要感染0～1岁婴幼儿，至6岁时多数儿童已被感染过 星状病毒的传播亦为食物及水源污染，经粪-口途径受染 临床表现主要为水样腹泻，部分患儿可明显脱水。亦可部分儿童感染后无临床症状。成人病例主要出现在养老院中的老年人群