反复发热_寒颤

作者单位 :中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医 院 , a. 内科 , b. 国际医疗部 ,北京 100730 通讯作者 :刘晓红 ,电子信箱 : xhliu41@medmail. com. cn 临床病例讨论 反复发热 寒颤 吴 　东 a ,刘晓红 b 关键词 :急性化脓性胆管炎 ;胆石症 ;不明原因发热 文章编号 : 1005 - 2194 (2009) 03 - 0279 - 02　　中图分类号 : R5　　文献标志码 : A Recurren t fever and ch ill. 　　WU D ong, L IU X iao2hong. D epartm ent of In ternalM edicine Services, Peking U nion M edical College Hospita l, B eijing 100730, China Keywords: acute cholangitis; cholelithiasis; fever of unknown origin 1　病历 患者男 , 91岁。因“反复发热伴寒颤 3年余 ,再发 1 d” 于 2008年 11月来我院国际医疗部急诊。患者 3年来反复 发热 ,最高体温 3918℃,伴寒颤、恶心、呕吐。每次发热均 予抗生素治疗 2～3 d后热退。平均每 2～3周发热 1次 , 发作间期如常。否认腹痛、腹泻、咽痛、咳嗽、尿急、尿痛。 外院多次查 WBC 610 ×109 ～1310 ×109 /L ,中性粒细胞 018～019, X线胸片未见明显异常。半年前腹部超声示肝 内多发囊肿 ,胆囊及胆总管未见异常。1个月前腹部 CT示 肝内胆管结石 ,肝内多发囊肿。食欲可 ,体重无减轻。1天 前进食油腻食物后再次寒颤、发热 ,体温 4112℃。既往体 健 ,长期居于北京 ,未去过疫区 ,无药物过敏史。 入院 体 检 : 体 温 3512℃, 脉 搏 135 次 /m in, 呼 吸 24次 /m in,血压 102 /56 mmHg ( 1 mmHg = 01133 kPa)。嗜 睡 ,双侧瞳孔等大等圆 ,对光反射存在。格拉斯哥评分 ( GCS) E3V4M5 (正常为 E4V5M6 )。全身大汗 ,皮肤湿冷 ,巩 膜黄染。心脏未闻及病理性杂音 ,双肺未及干湿啰音。腹 软 ,无压痛、反跳痛 ,Murphy征 ( - ) ,肝脾肋下未及 ,肠鸣音 较弱。双下肢无水肿。实验室检查 : WBC 10154 ×109 /L , 中性粒细胞 0185, Hb 141 g/L, PLT 133 ×109 /L。尿常规正 常。丙氨酸转氨酶 (ALT) 68 U /L (正常值 < 40 U /L ) ,总胆 红素 ( TB IL) 16713μmol/L (正常值 511～2212μmol/L) ,直 接 胆 红 素 ( DB IL ) 11510 μmol/L (正 常 值 012 ～ 816μmol/L) ,碱性磷酸酶 (ALP) 107 U /L (正常值 27 ～ 107 U /L) ,谷氨酰转肽酶 ( GGT) 320 U /L (正常值 10 ～ 67 U /L) ;肾功能、血淀粉酶、脂肪酶正常。鼻导管吸氧 5 L /m in时查动脉血气 : pH 7143,氧分压 ( PO2 ) 8016 mmHg, 二氧化碳分压 ( PCO2 ) 3015 mmHg, 碳酸氢根 ( HCO -3 ) 1917 mmol/L,标准碱剩余 ( SBE) - 3190 mmol/L,阴离子间 隙 (AG) 8180 mmol/L。X线胸片未见异常。腹部超声 :餐 后胆囊显示不清 ,肝内胆管 018 cm,胆总管 117 cm,胆总管 下段显示不清。 2　讨论 内科住院医师 :本例特点为 : (1)老年男性 ,慢性病程 , 反复发作性寒战、高热。 (2)入院时有脓毒症表现 ,包括高 热寒颤、呼吸频速、脉搏增快、皮肤湿冷。评估意识状态时 患者呼之睁眼 ,言语稍含糊 ,疼痛能够定位 ,因此格拉斯哥 评分为 E3V4M5 ,考虑意识障碍与脓毒症有关。体检有黄 疸 ,但腹部体征阴性。 ( 3)黄疸以直接胆红素为主。腹部 超声发现胆囊结石 ,胆总管增宽。 (4)经抗生素治疗后病 情暂时好转。考虑急性化脓性胆管炎、胆石症。现在的问 是 : (1)本例从未腹痛 ,亦无腹部压痛 ,腹部表现与全身 表现不平行 ,能否诊断急性化脓性胆管炎 ? (2)本例长达 3 年的反复发热寒颤能否用胆系感染一元论解释 ? (3)入院 时超声发现胆总管增宽 ,下一步应如何处理 ? 内科主治医师 :本例长期反复发热原因未明 ,鉴别诊断 考虑感染、恶性肿瘤和结缔组织病 (CTD )。部分肿瘤如淋 巴瘤可表现为反复发热 ,但本例病程已有 3年 ,发作间期无 症状 ,患者一般情况好 ,体重无减轻 ,恶性肿瘤可能性较小。 除成人 Still病外 , CTD较少造成剧烈寒颤 ,本例亦无皮疹、 关节痛、口腔溃疡、蛋白尿等 CTD常见表现 ,故目前不支持 CTD。本例每次起病均有寒颤 ,中性粒细胞升高 ,抗生素治 疗有效 ,首先仍考虑感染。寒颤提示菌血症可能 ,应重点排 除容易造成菌血症的隐匿部位感染 ,例如心内膜炎、肾盂肾 炎、胆管炎等。患者入院查体发现黄染 ,化验有梗阻性黄 疸 ,腹部超声检查证实胆道扩张 ,虽然无腹痛和腹部体征 , 但临床表现符合急性化脓性胆管炎。文献报道 ,腹部症状 和体征不典型 ,正是老年人胆系感染的特点 [ 1 ]。询问病史 得知患者基础血压为 130 /80 mmHg,就诊时血压已较平时 下降 30 mmHg,皮肤湿冷 ,意识障碍 ,病情较重 ,如不及时处 理 ,可发展为重症脓毒症甚至脓毒症休克。立即抽取血培 养 ,予亚胺培南 /西司他丁 015 g静脉滴注 ,同时中心静脉 插导 管 , 快 速 补 液。 2 h 后 患 者 神 志 好 转 , 血 压 125 /72 mmHg,脉搏 115次 /m in。病情暂时得以稳定。下 9722009年 3月第 29卷第 3期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 一步处理的关键是及时胆道减压引流。 外科主治医师 :同意急性化脓性胆管炎的诊断。结合 既往 CT和此次超声结果来看 ,患者存在慢性胆道梗阻 ,此 次进油腻食物后梗阻加重 ,发生急性胆道感染 ,超声亦证实 胆总管增宽 ,有手术探查的指征。但患者高龄 ,脏器功能相 对较差 ,目前病情危重 ,急诊手术创伤较大 ,建议先请消化 内科及放射介入科会诊 ,行胆道引流减压。我科做好术前 准备 ,必要时手术治疗。 放射科主治医师 :同意内科和外科医师的意见。患者 胆道梗阻明确 ,及时减压胆总管对于控制胆系感染意义重 大。从影像学上看肝内外胆管均有扩张 ,可考虑行经皮经 肝胆管穿刺引流 ( PTCD )以减压胆总管。但该患者肝内有 多发囊肿 ,对穿刺影响较大 ,且 PTCD虽能暂时达到引流减 压的目的 ,但难以取出下段胆总管结石 ,因此不作为首选。 建议消化内科经内镜逆行胰胆管造影 ( ERCP)治疗。 内科副主任医师 :患者入院时病情危重 ,有脓毒症表 现 ,黄疸以直接胆红素为主 ,胆总管高度扩张 ,有急诊 ER2 CP的指征。既往影像资料 , 1个月前 CT提示肝内胆 管结石 ,但胆总管及胆囊从未明确发现结石。因此 , ERCP 的目的不仅在于减压引流 ,控制胆道感染 ,还有助于排除可 能导致胆管梗阻的其他疾病 ,例如壶腹部恶性肿瘤等。 ERCP术中见胆总管及胆囊内多发结石 ,注射造影剂阻力 较大。胆总管扩张 ,胆囊增大 ,胆总管及胆囊内有多发充盈 缺损 ,符合化脓性胆管炎的表现 ; 切开十二指肠乳头 ( EST) ,取出结石 1枚。由于胆道内结石较多 ,难以一次全 部取出。故首先留置鼻胆管引流 ,待感染控制 ,一般情况好 转后 ,择期再行取石术。放置鼻胆引流管入肝内胆管 ,引流 液浑浊。2 d后胆汁引流液培养回报 :超广谱β内酰胺酶 ( ESBL)阴性的大肠埃希菌感染。 术后诊断 :胆总管结石、胆囊结石、急性化脓性胆管炎。 经处理后 , 患者病情好转 , 收入病房。次日体温降至 3712℃,脉搏 72 次 /m in, 神志清楚。复查 WBC 719 × 109 /L ,中性粒细胞 0175, TB IL 6514 U /L, DB IL 4116 U /L, 腹部超声示胆囊 715 cm ×310 cm,内有多个强回声 ,最大 211 cm ×013 cm,胆总管 018 cm。 内科主任医师 :这是 1例不典型的胆系感染病例。典 型的急性化脓性胆管炎表现为发热、黄疸和右上腹痛 (Charcot三联征 ) ,症状严重者还可伴有意识障碍和休克 (Reynoid五联征 )。急性胆系感染是老年人最常见的急腹 症之一 ,约占全部老年人急腹症的 1 /3,仅次于急性阑尾 炎 [ 2 ]。值得注意的是 ,老年人胆系感染临床表现常不典 型。大宗病例分析表明 ,约 60%的老年患者无典型腹痛 , 5%甚至毫无腹痛 , Charcot三联征阳性率仅为 55% ～70% , Reynoid五联征阳性率仅为 14% ,因而误诊和漏诊率较 高 [ 2 - 4 ]。综合整个病程来看 ,胆系感染应是本例患者反复 发热的原因。由于患者有慢性胆道梗阻 ,在某些诱因 (例 如进食 )作用下 ,梗阻反复加重 ,从而造成感染。此前多次 感染均能好转 ,除抗生素治疗外 ,亦不排除与患者自动排石 通畅胆道有关。患者在发作间期胆道未完全梗阻 ,胆总管 无明显扩张 ,再加之超声对胆总管下段结石的敏感性不够 , 因此虽然作了腹部超声检查 ,也没有发现结石病变。本例 从未主诉腹痛 ,腹部体征轻微 ,黄疸最初也并不明显 ,每次 抗生素治疗后病情迅速好转。因此 ,没有引起临床的足够 重视 ,漏诊长达 3年之久。这也提示我们在面对疑难病例 时 ,必须综合把握病情 ,细致查体 ,不轻易放过疑点。 这个病例给我们的提示是 : ( 1 )对于反复发作性寒战 高热、1～3 d自行消退者 ,鉴别诊断时仍应首先考虑常见 病 ———感染 ,特别是小管腔的感染如胆系、泌尿系以及潜在 脓肿 ;应在发作时来急诊 ,急查腹部 B超、血常规、肝功能 和尿常规 ,诊断率明显高于非发病期。 ( 2)老年人的急腹 症表现常不典型 ,对此应有充分估计。 ( 3)急性化脓性胆 管炎常可引起脓毒症等严重并发症 ,须及时处理。 参考文献 [ 1 ] 令狐恩强. 急性化脓性胆管炎的诊断和治疗 [ J ]. 中国实用内 科杂志 , 2007, 27 (3) : 163 - 165. [ 2 ] Lyon C, Clark DC. D iagnosis of acute abdom inal pain in older pa2 tients[ J ]. Am Fam Physician, 2006, 74: 1537 - 1544. [ 3 ] Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? [ J ]. JAMA, 2003, 289: 80 - 86. [ 4 ] Podnos YD, J imenez JC,W ilson SE. Intra2abdom inal sep sis in eld2 erly persons[ J ]. Clin Infect D is, 2002, 35: 62 - 68. 2008 - 11 - 12收稿　本文编辑 :颜廷梅 读者·作者·编者 增刊征文通知 应广大作者的强烈要求 ,经上级出版部门正式批准 ,继《中国实用内科杂志 》2008年两本增刊出版之后 ,我刊编辑部拟 于 2009年继续出版《中国实用内科杂志 》增刊。欢迎广大作者踊跃投稿 ,来稿请按本刊稿约要求 ,寄来摘要 (含目的、方 法、结果、结论四要素 )及全文。请将电子文档以附件形式直接发送至电子信箱 : zgsynkzz@163. com,注明单位、邮编、姓名、 电子信箱及联系电话 (手机 )。每篇稿件收取审稿费 50元 ,请在邮件名称处注明“增刊投稿 ”。稿件审稿费寄至 :《中国实 用内科杂志 》编辑部 吕渤 编辑收。地址 :沈阳市和平区南京南街 9号 512室 ,邮编 110001。联系电话 : 024 - 23866511。 《中国实用内科杂志 》编委会 082 Chinese Journal of Practical InternalMedicine　　　　　　　　　　　Mar. 2009 Vol. 29 No. 3