女性不孕症

女性不孕症INFERTILITY 女性不孕症INFERTILITY 该病我的临床经验不够，只能根据前人的总结，然后在临床中不断地研究，才有深刻的体会。 女性不孕，在排除丈夫因素的情况下，要考虑以下因素，找出具体的不孕原因，这很重要，因为有些原因是中医治疗的长处，有些是西医的长处。 1 排卵障碍。由于各种因素引起卵巢功能紊乱导致不排卵，黄体功能不全，包括中枢性的影响，全身性疾病以及卵巢局部因素等。 2 输卵管因素。以输卵管炎症引起的堵塞最为多见，还有输卵管结核，积水等。 3 子宫因素。包括先天子宫发育不良，子宫内膜结核，宫腔粘连，子宫肌瘤等，都可影响受精卵着床。 4 宫颈因素。宫颈粘液分泌异常，宫颈息肉，肌瘤堵塞等。 5 外阴，阴道因素。无孔处女膜，阴道横隔，先天无阴道等畸形，以及严重的阴道炎症，不利于精子活动和穿过。 6 免疫因素。影响精卵结合。 7 与夫妻间的生活，环境，感情，心理等因素有关。 除某些器质性病变和先天畸形需手术外，其他各种因素所致的，均可采用中医治疗。尤其针对卵巢功能失调不排卵，黄体功能不全和输卵管炎症所致堵塞者，疗效较好。 治疗大法：补肾气，益精血，养冲任，调月经，通络脉。 具体分型论治 1 卵巢功能失调 (1)先天卵巢发育不全：月经初潮延迟，月经少，色黯淡质清稀，或闭经，腰脊酸软，小腹冷感，舌淡苔白，脉沉细。测基础体温多为单相，查宫颈粘液量少或无，阴道脱落细胞检查雌激素水平低落，血清激素测定多为异常，内膜活检多为增生期宫内膜，妇科检查，性器官及第二性征发育不健全。 常用苁蓉菟丝子丸加减： 肉苁蓉15 紫河车粉（另）2 覆盆子15 菟丝子15 淫羊藿15 阿胶（另）4 熟地15 枸己子15 当归5 艾叶10 香附10 炒二芽各15 若偏肾阴虚，咽干口燥，手足心热，舌红少苔，脉细数，去淫羊藿，艾叶，加女贞子15，麦冬15，山茱萸10； 7剂（14包） 若兼湿热者，口苦，小便黄，舌红，苔黄腻，去淫羊藿，阿胶，加茵陈15，泽泻15，黄芩15； 若夹肝郁者，心烦易怒，情志抑郁，加栀子10，柴胡6。 服药后，如阴道分泌物有增多感，则取宫颈粘液或阴道脱落细胞检查，若显示雌激素水平有升高时，则服补肾活血方： 菟丝子15 补骨脂15 淫羊藿15 制首乌15 黄芪15 当归5 川芎10 鸡血藤15 桃仁10 川红花6 香附10 炒二芽各15 7剂（14包） 再取宫颈粘液结晶达++或+++，阴道脱落细胞检查雌激素水平有中度（致密核层细胞占20~60%）~高度影响（60~90%），乳房，小腹有胀感时，则可服用桃红四物汤加味： 当归5 川芎10 赤芍10 生地15 桃仁10 川红花10 鸡血藤15 红泽兰15 川牛膝10 香附10 枳壳10 炒二芽各15 7剂（14包） 经过上述治疗，注意观察四种转归： 第一，基础体温上升，持续10天以上呈双相，阴道出血量较多，表明治疗效果好，再重复上述治疗，并继续测基础体温，查宫颈粘液结晶，血净后在周期10天左右，每天检查宫颈粘液，当量达到0.3ml以上，拉丝长度达8~10cm时，提示卵泡已成熟，进行性生活，则有可能怀孕。若基础体温上升17天以后不下降，则应停药观察。 第二，基础体温有上升但缓慢，持续时间短，有阴道出血，但出血量少，表明有一定效果，再与服桃红四物汤加味2剂，待血净后重复上述治疗，继续观察基础体温。 第三，基础体温无上升，但有阴道出血，继续上述治疗，观察基础体温。 第四，重复治疗3~4个周期，基础体温无上升，也无阴道出血，但宫颈粘液检查，提示雌激素水平有升高。 后两种情况表明中药力量不够，只有继续坚持治疗，需要时间。 （2）卵巢功能早衰和多囊卵巢综合征。 凡妇女在40岁以前，甚至30岁以前绝经的，称为卵巢早衰，其卵巢萎缩，卵巢内卵泡多已消失，体内雌激素明显减少，故子宫萎缩，内外生殖器及第二性征退化，垂体促性腺激素水平低落，尤其是促卵泡素更为明显。 表现出不同程度的面部潮红，冲热，多汗，阴道分泌物少，腰膝酸软，情绪波动等更年期症状。 中医分四步走治疗： 第一步，滋阴清热，养血柔肝。 方用知柏地黄丸加味 知母15 黄柏15 丹皮10 山茱萸10 生地15 泽泻10 茯苓15 女贞子15 旱莲草15 龟板10 白芍15 制首乌15 佛手10 炒二芽各15 7副（14包） 第二步，服上方后，冲热，汗出等症状消退，则以补肾填精，养血调冲法治疗。 菟丝子15 淫羊藿15 枸己子15 女贞子15 阿胶（另）4 熟地15 覆盆子15 当归5 山药15 麦冬15 白豆蔻10 炒二芽各15 佛手10 7副（14包） 偏肾阳虚者，如腰脊酸冷，舌淡黯，苔白，脉沉迟，去麦冬，女贞子，加鹿茸粉2，巴戟天15； 夹湿热者，如口腻纳少，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦滑，去龟板，淫羊藿，熟地，加茵陈15，藿香10，黄柏10； 兼肝郁者，如胁肋胀满，情志抑郁，脉弦，去阿胶，加郁金10，柴胡6。 第三步，服药期间，注意观察其阴道分泌物情况，定期取阴道脱落细胞和宫颈粘液结晶检查，如其雌激素水平升高，则治宜补肾养血活血。 菟丝子15 补骨脂15 淫羊藿15 制首乌15 黄芪15 当归5 川芎10 桃仁10 川红花6 香附10 炒二芽各15 7副（14包） 第四步，服药后，如基础体温有上升趋势，上方继服3~4副，然后则治宜活血通经。 当归5 川芎10 桃仁10 川红花10 丹参15 生地15 鸡血藤15 红泽兰15 川牛膝10 枳壳10 香附10 炒二芽各15 4~7副，促使月经来潮。 多囊卵巢综合征，多见于20~30岁女性，表现为闭经，不孕，多毛，肥胖，双侧卵巢增大。临床上分两种状态。 第一，阳虚痰湿状态。 闭经，怕冷嗜睡，腰酸便溏，胸闷泛恶，体丰肥多毛，阴道涂片雌激素水平较低，基础体温偏低，舌淡苔白润，脉沉滑。 治宜温肾燥脾，豁痰调冲。 苍术10 香附10 半夏15 陈皮10 茯苓15 生山楂15 淫羊藿15 鹿茸1 巴戟天10 菟丝子15 浙贝10 枳壳10 第二，痰湿化热状态。 口苦心烦，面部痤疮，尿黄便结，胸闷泛恶，苔腻，脉弦滑。 治宜泻热利湿。 龙胆草10 栀子10 黄芩15 前仁15 泽泻15 生山楂15 半夏15 茯苓15 苍术10 陈皮10 浙贝10 炒二芽各15 通过治疗，若雌激素水平升高，即治宜活血通经，促进排卵。 桃仁10 川红花10 当归5 川芎10 菟丝子15 补骨脂15 续断15 生地15 川牛膝10 香附10 丹参15 红泽兰15 炒二芽各15 原属阳虚证者，去生地，加淫羊藿15，巴戟天10，鹿茸1； 原属痰湿化热证者，加黄芩15，苍术10； 痰湿未尽者，加半夏10，瓜壳10，浙贝10。 （3）卵巢子宫内膜异位症 分外在性子宫内膜异位症（盆腔子宫内幕异位症）和内在性子宫内膜异位症（子宫腺肌症），是子宫内膜组织出现在子宫腔面以外所发生的病症。 外在性子宫内膜异位症，内膜异位于子宫肌层以外的部位，其中约80%以上异位于盆腔内组织，如卵巢，子宫韧带等处，临床上多见。发病与卵巢功能有关，进行性继发性痛经（少数无痛经），月经失调，不孕，性交痛，周期性直肠刺激症状（肛门坠胀）或膀胱刺激症状（尿频急痛及血尿），检查发现子宫后倾固定，子宫附件处有粘连性包块，或子宫后壁，子宫骶骨韧带，子宫直肠凹陷处有触痛性结节。 内在性子宫内膜异位症，内膜异位于子宫肌层。发病原因与多次妊娠及分娩时子宫壁的创伤有关，经量增多和经期延长，继发性进行性痛经，检查扪到均匀增大而质硬的子宫，有压痛，经潮时压痛尤显著。 外在性与内在性可合并存在，难截然分开。 该病常以瘀血成癥的状态存在，故始终坚持活血化瘀为主。 外在性子宫内膜异位症（盆腔子宫内幕异位症） 一般表现为月经期下腹疼痛，进行性加剧，或肛门下坠甚，时欲入厕，或伴月经量多，血块多，或经期长，淋漓不净，或性交痛，或周期性下腹不适，舌边多有瘀斑，瘀点或紫暗，脉弦。 中医内外结合治疗好。 内治法：以疏肝理气，活血化瘀为基本治法。 柴胡6 白芍15 枳壳10 延胡索15 乳香10 没药10 丹参10 当归5 川芎10 香附10 炒二芽各15 兼气虚者，心累，气短，乏力，面色苍白，舌暗淡，苔白，脉细。加党参15，黄芪15； 兼肾虚者，腰酸腿软，面色晦暗，舌黯，脉沉细。加菟丝子15，补骨脂15，淫羊藿15； 兼寒湿者，少腹冷痛，喜热熨，带下多，色白，苔白腻，脉沉。加吴茱萸3，桂枝10，芡实15； 兼湿热者，白带多，色黄，口苦，苔黄腻，脉濡数。去当归，川芎，加茵陈15，黄柏15，苡仁15； 月经过多者，去当归，川芎，加蒲黄10，五灵脂10，地榆15； 骶骨韧带增粗，结节触痛者，加皂刺10，夏枯草10，土鳖虫10，桃仁10； 卵巢囊肿，包块触痛，粘连者，加桃仁10，海藻15。 外治法：熨敷 桂枝10 细辛10 乳香20 没药20 白芷15 当归20 香附15 艾叶10 共捣烂，加蚕砂100g，混均装布袋内，蒸热熨敷下腹部，并置热水袋于布袋上保持温度，每日2次。 内在性子宫内膜异位症（子宫腺肌症） 如子宫大小在50天孕大以内者，可采用中医治疗一段时间，以观后效，如有效则继续治疗，无效者考虑手术治疗。 在月经期间，用上述之方药来治疗；月经完之后，用： 柴胡6 白芍15 枳壳10 乳香10 没药10 桂枝10 丹参15 延胡索15 香附10 茯苓15 丹皮10 桃仁10 海藻15 如偏热盛，口咽干燥，口苦心烦，舌红苔黄，去桂枝，加夏枯草10，玄参15，栀子10。 全身性疾病所致 一是重度营养不良 多见于某些消耗性疾病，如胃肠功能紊乱，重度肺结核，疟疾，严重贫血等。 在治疗上当积极治疗原发疾病的基础上，养血，滋肾，调经。 熟地15 当归5 白芍15 山茱萸15 阿胶（另）4 紫河车（另）2 菟丝子15 杜仲10 续断15 鸡血藤15 香附10 白豆蔻10 若血虚兼脾弱者，面目浮肿，食欲欠佳，去阿胶，加山药15； 若血虚阴亏兼热者，唇红咽干，心烦潮热，舌红少苔，加麦冬15，玄参15。 服药后，全身症状改善，观察基础体温，测宫颈粘液，若阴道分泌物增多，宫颈粘液结晶显示雌激素水平升高，则可用活血调经方调治，见前述。 二是过度肥胖 多因内分泌功能障碍。 治宜燥湿化痰，理气调经。 苍术10 香附10 枳壳10 茯苓15 半夏15 陈皮10 生姜2片 生山楂30 当归5 川芎10 炒二芽各15 当燥湿化痰治疗完后，宜加入温肾阳之药以治其本，如淫羊藿，菟丝子。 三是其他内分泌疾病所致不孕 如肾上腺，甲状腺，胰腺等功能紊乱，以治疗原发病为主，适当加入调经之品，促使月经正常。 中枢性影响所致 一是丘脑下部--垂体--卵巢轴功能紊乱，引起不排卵或黄体功能不全。 治疗当大补气血，温养奇经八脉，振奋阳气，鼓动脏腑生机，以促进经水复潮。 人参10 黄芪15 当归10 川芎10 熟地15 白芍15 鹿茸粉2 淫羊藿15 巴戟天10 紫河车粉2 补骨脂15 山药15 白豆蔻10 偏血虚有热者，口燥咽干，脉虚细而数，去鹿茸粉，加麦冬15，知母15； 夹湿者，脘腹胀满，舌苔白腻，去鹿茸，熟地，加藿香15，陈皮10； 兼气郁者，精神抑郁，胸闷不舒，加柴胡6，郁金10。 患者服上药后，如其症状逐渐缓解，阴道分泌物增加，测阴道脱落细胞，激素水平有上升趋势，去鹿茸，紫河车，加桃仁15，红花10，活血通经，以促月经来潮。 二是垂体肿瘤引起卵巢功能失调所致不孕。 治宜补肾，活血，调冲。 菟丝子15 补骨脂15 淫羊藿15 山药15 当归5 川芎10 桃仁10 红花10 香附10 丹参15 鸡血藤15 女贞子15 覆盆子15 兼阴虚有热者，手足心热，口燥咽干，心烦便秘，或口舌溃烂，加黄柏15，知母15，麦冬15，石斛10； 兼脾虚湿滞者，纳少便溏，脘腹胀满等，加白豆蔻10，白术10，厚朴10； 肥胖者多兼痰湿，加茯苓15，半夏15，泽泻10，苍术10； 血压高者，肝阳上亢，加钩藤15，寄生15，夏枯草10，石决明15，杜仲10，黄芩10。 三是精神神经因素所致不孕。 过度的精神紧张，恐惧，忧虑，盼望生育心切，都可以扰乱中枢神经与丘脑下部的功能，对丘脑下部--垂体--卵巢轴产生影响，出现排卵障碍。 治宜疏肝解郁，养血调经。 当归5 白芍15 熟地15 川芎10 香附10 延胡索10 丹皮10 茯苓15 陈皮10 山药15 女贞子15 枸己子15 若肝郁致血瘀者，见月经后期，量少，有血块，下腹刺痛，去茯苓，丹皮，加桃仁15，红花10； 若肝郁化热者，见月经先期，量多，口干苦，去当归，川芎，陈皮，加地骨皮15，黄柏15，地榆15； 若肝郁化热伤阴者，颧红，冲热，头痛，失眠，咽干，去茯苓，陈皮，川芎，加石决明15，龟板10，菊花10，麦冬15； 肝郁气滞痰结者，乳房包块，经前或月经中期胀痛甚，加夏枯草10，浙贝15。 2 输卵管阻塞所致不孕（包括炎症，积水等） 中医认为，此属肝气不舒，胞脉瘀阻，湿热内蕴，不能摄精成孕。 治宜疏肝理气，化瘀通络，清热除湿。 月经净后基础体温上升前 宜疏肝通络，除湿清热。 柴胡6 土鳖虫10 川楝子10 皂角刺10 鸡血藤15 蒲黄15 丹参15 赤芍10 白芍15 茵陈15 薏米仁15 湿热偏盛者，下腹灼痛，带下量多，色黄而臭，加黄柏15，银花10，蒲公英15； 寒湿偏盛者，下腹冷痛，带下量多，色白质清稀，去川楝子，加艾叶10，小茴香10，甚至鹿茸； 偏气虚者，乏力，心累，加黄芪15，党参15； 输卵管积水者，加猪苓10，泽泻15； 输卵管结核者，加浙贝10，玄参15，牡蛎15，夏枯草10； 基础体温上升后，已有排卵者，去土鳖虫，皂刺，蒲黄，丹参，加补肝肾之药，如菟丝子15，制首乌15，枸己子15，女贞子15，寄生15，促使胞脉通畅，肾精充足，促使怀孕。 经前期或月经期 宜疏肝养血，活血调冲。 用四逆散合四物汤加益母草，促使其经行通畅，胞宫祛瘀生新，利于种子。 3 子宫的病变，发育缺陷所致不孕 先天子宫发育不良 治宜大力补肾养血，调理冲任。 肉苁蓉15 紫河车粉2 淫羊藿15 菟丝子15 覆盆子15 鹿茸粉2 熟地15 枸己子15 当归5 香附10 山药15 肾阴虚者，面赤唇红，咽干口燥，手足心热，舌红少津，脉细数，去鹿茸，淫羊藿，加女贞子15，制首乌15，麦冬15； 夹湿热者，口苦，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数，去鹿茸，熟地，加茵陈15，车前子15，黄芩15； 兼肝郁者，情志抑郁，烦躁易怒，脉弦，加柴胡6，栀子10。 患者服药后，如阴道分泌物增多，取宫颈粘液或阴道脱落细胞检查，如显示雌激素水平升高，且乳房，小腹有胀痛感者，则治宜养血活血调经，方用桃红四物汤加味。 当归5 川芎10 鸡血藤15 山药15 枸己子15 女贞子15 桃仁10 红花10 赤芍10 白芍10 香附10 红泽兰15 生地15 宫腔粘连 治宜行气活血，化瘀通络，方用血府逐瘀汤加减。 当归5 川芎10 桃仁10 红花10 丹参10 枳壳10 香附10 五灵脂10 柴胡6 莪术10 土鳖虫10 偏寒者，下腹冷痛，四肢不温，舌黯淡苔白滑，脉沉紧，加桂枝10，吴茱萸3； 夹湿热者，口苦咽干，小便短赤，舌黯红苔黄，脉弦滑，加黄芩15，车前子15，茵陈15； 偏气虚者，疲乏肢软，心悸，舌淡苔薄白，脉沉细，加黄芪15，党参15。 子宫内膜结核 以西医抗结核治疗为主，配合中药扶正滋阴，有促进恢复之作用。 治宜养阴清热，养血活血，调理冲任。 青蒿鳖甲汤加减 鳖甲15 青蒿15 地骨皮15 知母15 生地15 麦冬15 白芍15 当归5 鸡血藤15 山药10 丹参10 服药后如阴虚内热症状缓解，则治宜养血活血通经，方用四物汤加味。 当归5 川芎15 赤芍10 鸡血藤15 山药15 女贞子15 生地15 桃仁10 丹参10 香附10 红泽兰15 麦冬10 子宫肌瘤 由于瘀血，痰饮，湿浊等有形之邪，相继内生，停积小腹，胶结不解，日积月累，逐渐形成。本病在子宫胞脉，病初起多为实证，病久邪气愈盛，正气愈伤，阴血耗损，往往导致贫血，而形成实中有虚，虚实夹杂之痼疾。 中医治疗以减少月经量，改善症状，缩小肌瘤为目标。 以活血理气，破瘀消癥，软坚散结为大法。 月经期治疗 治宜益气养血止血，理气化瘀。 党参15 黄芪15 制首乌15 牡蛎15 益母草15 白术15 海藻15 地榆15 升麻6 若经行腹痛甚者，加延胡索10，蒲黄10，五灵脂10； 偏肾虚腰酸痛甚者，加菟丝子15，续断15。 非月经期治疗 治宜理气活血，破瘀消癥，软坚散结，化痰除湿。 牡蛎30 鳖甲15 浙贝15 海藻15 台乌15 三棱10 莪术10 五灵脂10 青皮10 薏米仁15 夏枯草10 若偏气血虚，面色苍白，气短懒言，舌淡黯者，加党参15，制首乌15，白术15； 若偏肾虚，腰酸膝软，面色淡黯，面部瘀斑者，加菟丝子15，续断15，杜仲15； 若偏寒甚，少腹冷痛喜热熨，带下量多，清稀者，去夏枯草，加小茴香10，吴茱萸3，芡实15； 若偏湿热，带下量多，色黄质粘稠臭秽，尿短黄，舌红苔黄腻者，加苍术10，黄柏10。 也可以直接根据不同的状态而选方用药： 气滞型 木香6 小茴香10 三棱10 莪术10 青皮10 川楝子10 枳壳10 牡蛎30 海藻15 血瘀型 桂枝10 莪术10 青皮10 桃仁10 丹皮10 赤芍10 续断15 茯苓15 黄芪15 牡蛎30 鳖甲15 痰湿型 半夏15 枳实10 牡蛎30 青皮10 陈皮10 鳖甲15 海藻15 茯苓15 川芎10 湿热瘀结型 败酱草15 益母草15 薏米仁15 夏枯草10 大小蓟15 苍术10 香附10 鳖甲15 牡蛎30 4 子宫颈病变所致不孕 慢性宫颈炎 宫颈肌瘤，宫颈息肉堵塞宫颈管，影响精子穿过 西医采用冷冻，激光，手术等治疗，疗效较好。 若经局部治疗，病人湿热盛，白带多，色黄质稠，伴腰腹坠胀者，治宜清热除湿止带法，方用止带汤加减。 黄柏15 栀子10 丹皮10 茯苓15 泽泻10 薏米仁15 茵陈15 川牛膝10 枳壳10 5 外阴，阴道的病变及发育缺陷所致不孕 无孔处女膜，阴道横隔，先天无阴道等先天畸形 西医手术治疗 严重阴道炎症 肝脾湿热，注于下焦，遏于阴中，浸渍阴部； 肝肾阴虚又感染湿热之邪，遂致带下阴痒； 摄生不慎，忽视卫生，感染病虫，虫蚀阴中。 故以湿热，虫蚀为致病之因。 治宜清热除湿，解毒化瘀。 一般用止带汤或四妙散或知柏地黄丸加减 黄柏15 栀子10 丹皮10 川楝子10 猪苓10 茯苓15 泽泻10 赤芍10 薏米仁15 蒲公英15 地肤子15 车前子15 6 免疫性不孕 近年发现抗精子免疫（ASAb)在不孕中占有重要地位。 多与中医的阴虚阳亢，肾虚血瘀有关。 阴虚阳亢者，用六味地黄丸加当归，赤芍，白芍，钩藤，于月经完毕开始服用，在排卵后，则加上续断，菟丝子之类； 肾虚血瘀者，用阿胶，续断，巴戟天，黄芪，淫羊藿，党参，丹参，赤芍，山药等，一般在排卵期开始服药，月经来潮时停服。