杨祥银：近代香港医疗卫生史研究的新视角

杨祥银：近代香港医疗卫生史研究的新视角 杨祥银：近代香港医疗卫生史研究的新视角 ［ 作者：杨祥银 转贴自：《社会科学辑刊》2010年4期 点击数：3 文章录入：teadmin ］ 在现有的香港史研究中，近代香港医疗卫生史研究是一个相对比较新的领域。而且，综观现有的研究成果，其中大部分都是一些编年史叙述和纪念性文字，又或者是一些个人传记，可见未来该领域的研究仍有相当广阔的空间。而目前正受学术界积极关注的中西医关系、医疗慈善(Medical Charity)、医疗传教(Medical Mission)以及殖民医学(Colonial Medicine)等热点议题或许可以成为推动近代香港医疗卫生史研究进一步发展的有益视角。 综观目前近代香港医疗卫生史研究成果[1]，结合本人目前的研究成果和正在进行的研究课题以及当前国内外医学社会史研究的最新取向，笔者认为以下四个主题或许可以成为探讨近代香港医疗卫生史研究的努力方向，这些主题既有史实的梳理与分析，同时也包括对当前医学史研究中相关理论问题的回应与。 一、西医引入及其中西医关系 在某种程度上，近代香港医疗卫生体系的形成与发展过程就是西方医学不断传播和扩展以及中医的不断萎缩和被压制的过程。其实，西医在近代香港的传播是伴随着新式医疗空间——医院的产生和发展而推动的。华人社会对于西医的接受与认可，可能首先面临对于这个新式医疗空间的接受程度。[2]当然，近代香港比较特殊，创建于1870年的东华医院早期就是以中医为唯一治疗手段的[3]，但是不管怎样，华人对于东华医院这个新式医疗空间同样也经历了一个逐渐的认可过程。 当前关于西方医学进入非西方世界这一过程的研究大部分夸大了西方医学与本土医学之间的冲突以及当地人对于医院的恐惧程度。[4]许多学者认为西方医学的引入遭到了来自当地人的激烈抵制，而且他们把这些抵制归咎为当地人因为文化和社会观念的差异而未能认识与理解西方医学的好处，并指出这是当地人无知、愚昧和落后的表现。这些结论多数是基于当时殖民地的西方医生对于当地人的评价做出的。从香港殖民地总医官中经常可以看到相关论述，当时的政府医官经常把华人(尤其是华人妇女)不去医院接受治疗视为一种愚昧和无知的表现，指出很多被送来医院治疗的华人大部分呈即将死亡的状态，因为华人只会在其它办法无法治疗的情况下才会选择来医院(尤其是政府医院)。很多欧洲医生更是戏称，华人来医院就是准备死的，因为他们忌讳亲人死在家里，这样会带来霉运。[5] 他们更是把这种情况归咎于华人厌恶西医。但是，情况真如这些欧洲医生所说的那样吗？当然，当时华人不倾向于去医院看病可能是存在的，也可能比较普遍，因为在西方医学进入中国之前，医院作为医疗空间对于华人来说仍然是比较陌生的。但是，是不是有现实的原因导致华人不愿意去医院呢？笔者的相关研究发现，19世纪香港医院的高死亡率让华人相当惧怕，在当时，东华医院甚至被华人认为是“死亡之所”。根据统计，1872年东华医院的入院人数是922，而死亡人数达287，死亡率超过30％。[6]而且，在19世纪末之前，该医院死亡率一直处于一个相当高的水平，达40％-50％左右。此外，华人当中也流传很多关于医院尸检和用病人尸体来做其它用途的谣言。这些都令当时的香港华人对医院就医望而却步。 再说华人对于西医的态度问题。如果说华人对西医天生厌恶和排斥，那么当时由教会开办的西医医院为何如此受欢迎，而华人却偏偏不去政府医院看病呢？当然，有人可能会认为华人去教会医院的真正目的不是去看病，也就是并不是把医院作为一个医疗空间。因为当时更多的华人把教会医院看成是一个能够获得免费膳宿的救济机构。这个可能是存在的。在当时，医院的非医疗功能是很突出的，比如东华医院，它更多地被视为救济机构，每年都要收留大量的难民并将他们遣送回乡。 不过，笔者的研究也发现，很多操作性的技术问题更能够解释为什么华人不是很愿意去政府医院？首先是在华人与医院之间缺乏沟通，也就是说当时很多华人根本就不知道他们可以去政府医院看病，而且也不知道是免费的。其次是医院的纪律不同，在政府医院病人要严格遵守医院的规章(比如探病时间管理严格)，而教会医院则更加尊重华人的传统和生活习惯，为病人提供最大限度的方便。第三，语言问题。由于政府医院的医生都是外国人，尽管有翻译随从，但是华人病人觉得还是不方便。相反，教会医院中的很多医生都是华人西医，因此与病人的关系比较融洽。其实，政府之后也针对存在的上述问题进行了一定程度的改革，随着这些调整，政府医院在华人中的受欢迎程度也开始提高。 为了证明上述的结论，笔者在博士论文中通过对东华三院①中西医之间的消长关系来考察华人社会对于医院和西医的认可与接受过程，同时也试图说明华人社会最先对于西方医学的激烈抵制并非完全出于医学与文化观念的差异，而是西方医疗体制运作过程中的具体技术问题影响了华人社会对于西方医疗资源的享用。而华人对于西方医学的逐渐接受与认可也并不完全是殖民政府强制推行西方医疗体制的被动结果，某种意义上，这是当地华人社会对于西式医疗实际效用的主动体认。笔者以为，在研究殖民地西方医学引入过程中，要突出医疗服务接受者的主体能动性，即不能把他们单纯地视为被殖民者和异文化的被动接受者，而应该将其视为希望治疗疾病和改善健康的独立病人。当然，需要指出的是在西方医学引入的最初是存在一定程度的抵制与厌恶情绪的，但是随着对于西方医学益处的认识，这种情绪也逐渐消失。 二、医疗慈善 简单而言，医疗与慈善的关系可以归结为两个方面：医疗本身被视为一种慈善活动与慈善活动以医疗服务的形式展开。这样一种简单关系的两个方面，我们可以看到在不同时代和不同地区，它们的发展与变化是不一样的。综观近代香港医疗卫生体系的发展历程，可以看到慈善组织在推动医疗服务发展过程中的重要作用，它有时不仅先于政府的医疗活动，有时又以补充政府医疗服务不足与滞后的角色出现。 医疗慈善组织的发展对于完善近代香港医疗卫生体系的意义自然是这一研究的重要取向。但是，以慈善形式呈现的医疗服务对于香港医疗服务发展的意义远远不止于此。以东华医院为例，可以看到慈善形式在很大程度上促进了华人社会对于医院和西方医学的认可与理解。也就是说，在很长的时间内华人视东华医院为一种提供贫困救济、免费殓葬和收容难民的慈善组织，而不是治病救人的医疗机构。东华医院正是通过这种吸引人的慈善形式使更多的华人开始认识、理解与接受这样一种相对陌生的西式医疗空间。 但是，随着政府干预的加强以及医学专业化的发展，东华医院的慈善角色逐渐减弱，而医疗性质却迅速加强。战后以来，以东华医院为代表的慈善医院都逐渐纳入政府的公共医疗体系之中。同样，近代英国的慈善医院也有类似的变化过程，因此，在医疗慈善这一研究维度方面，有必要以有关近代英国医疗与慈善的研究成果和香港东华医院的实际经历为基础，从而比较两地的这种转变原因与过程的相似与差异之处。[7] 而这种比较可以从慈善医院的财政状况、政府角色的转变和医疗专业化的发展等角度进行考察。笔者的研究发现，在20世纪30年代后期，东华三院面临创院以来前所未有的财政危机。为平衡收支和继续经营医院，时任董事局呈请殖民政府增加津贴。而此时，殖民政府却以增加补助为由，趁机全面干预医院行政、医务与财政权。战后，随着政府财政资助的不断增加，东华三院便逐渐纳入政府的公共医疗体系之中。 三、医疗传教 明清以来，西方医疗技术已经通过一些天主教传教士和西方旅行者传入中国。但是，大规模的医疗传教活动则开始于19世纪中期以来。随着近代不平等条约的签订以及随之而来的殖民地割让和通商口岸开放，大量传教士纷纷以各种慈善活动为名来宣传教义和鼓励华人信徒皈依。其中，以英美传教士为主的新教偏好以医疗传教来吸引教徒，他们开设医院和诊所治病救人，征收学徒和开办医学院校培训西式华人医生，同时翻译医学书籍藉以传播西方医学知识。简而言之，这些西方传教士在推动西医在近代中国的传播功不可没。 香港是近代西方医疗传教士的最早传播阵地之一，香港第一家非政府医院是伦敦传道会合信(Benjamin Hobson)于1843年创办的伦敦传道会医院。这家医院开设之后颇受华人欢迎，后来因为人事和财政问题于1853年关闭，直到1881年才得以继续开展医疗活动，并于当年在杨格(William Young)医生的主持下成立太平山医局。[8]之后伦敦传道会陆续开办了雅丽氏纪念医院(1887年)、那打素医院(1893年)、雅丽氏纪念产科医院(1904年)和何妙龄医院(1906年)。伦敦传道会对于弥补战前政府医疗服务的不足起到了非常重要的作用，而且为香港地区包括产科学、护理学和西医培训在内的医学教育的发展做出了重要贡献。[9] 鉴于目前关于伦敦传道会在近代香港医疗活动的研究已经比较多[10]，因此，笔者认为应该以这些研究成果为基础，同时辅以丰富的原始来进一步考察以下几个有关医疗传教活动的更为深层次的理论问题：(1)医疗传教活动到底在多大程度上有助于教义的宣传和信徒的皈依？(2)基督教教义在多大程度上影响医疗传教士对于华人疾病和医疗问题的看法？(3)在推动医疗服务过程中，殖民政府与医疗传教组织之间的互动关系？(4)正如医疗慈善活动逐渐医疗化(慈善意味降低)那样，医疗传教活动的世俗化(宗教意味降低)过程又是如何发生的？②同时，考虑到目前关于近代香港天主教医疗活动的研究几乎处于空白状态，笔者认为有必要挖掘天主教相关组织的原始资料，从而更为全面地梳理这一历史过程。当然，基于天主教与基督教教义的差异，有必要对各自在香港的医疗传教活动进行比较研究，包括其医疗服务策略、服务对象和服务市场份额等等。 四、殖民医学 香港作为殖民史上的一个特殊殖民地，对于其医疗卫生史的考察势必需要对当前殖民医学史研究中的一个关键问题做出回应，即西方医学是帝国统治的工具，抑或是对被殖民者的恩惠与福利。 从18世纪欧洲帝国向外扩张以来，因为帝国统治的需要和殖民地医疗与公共卫生的需求，逐渐有发展殖民医学的呼声。在很长的一段时间中，在欧洲殖民主义的历史叙述中，医学在殖民地的发展被视为英雄般地对抗殖民地疾病的手段，是殖民者对殖民地的一大贡献。这种史观基本上是立足于殖民者的角度以肯定殖民统治对殖民地公共卫生与医疗事业发展的贡献，它显然忽视了殖民统治对于殖民地所造成的消极影响，更重要的是忽视了殖民地疾病爆发与蔓延的帝国扩张因素。即使在殖民主义持续衰弱之际，许多学者仍然坚持医学是殖民主义中唯一较值得称颂的优点，并有证据证明，不管殖民主义怎么不利政治，却带给非洲人和亚洲人实际的利益。[11] 但从20世纪60年代开始，陆续有学者质疑这种殖民医学的人道主义宣称，从过去的胜利者的眼光转变至反思医学与殖民主义的经济、政治及文化史间的相互关系。他们认为医学俨然是一种殖民者向殖民地推进殖民势力、实施政治权威与社会控制的有力工具。法国思想家法农(Franz Fanon)引领了这方面的研究，他认为殖民医疗服务的组织机制是更为广泛的殖民体系的一个基本组成部分：“在殖民地，医生是殖民主义、压制和剥削的重要组成部分……医生和医学教授是殖民主义运动的领导者……在他们的最为可怕的和可耻的实践中，欧洲医生积极地与殖民当局共谋。”[12] 沿着这种思考方向，医学逐渐被建构为帝国统治的工具。丹尼尔·海德里克(Daniel Headrick)指出，包括医学在内的各种技术都是欧洲列强得以殖民成功的关键因素。[13]在这种学术脉络下，学者们开始全方位地反思殖民医学，罗伊·麦克劳德(Roy MacLeod)和米尔顿·刘易斯(Milton Lewis)、大卫·阿诺德(David Arnold)及勒诺·曼德森(Lenore Manderson)继续探讨了殖民医学的相关议题，包括西方医学(公共卫生)如何成为帝国统治与殖民扩张的工具，医学为何是帝国意识形态的一个组成部分，以及医学如何成为赢得被殖民者支持与信赖的手段。[14] 尽管有些学者也会注意到殖民医学给予被殖民者可能带来的好处，不过，当前对殖民医学的研究总体上过分地突出了西方医学对于推动殖民统治的意义和对于被殖民者的压制及其消极影响。更有学者认为殖民医疗服务实际上是帝国统治的霸权过程的一部分。假如暂且认同这些观点，那么不禁要问：作为帝国统治工具的医疗服务对于改善当地人的健康起着多大的作用呢？这个工具的社会和经济成本是什么呢？殖民当局利用这个工具的背后动机是什么呢？在多大程度上，这个工具被殖民者所接受呢？显然，我们不能排斥其对当地人实际好处的一面。 医学之所以被视为帝国统治的工具，很大程度上源于殖民医疗服务的目标和组织结构，这主要表现在殖民医疗服务有着明显的优先次序，以殖民者的健康为首要关注点。笔者对19世纪末之前香港政府医疗服务的考察就可以强有力地证明这个特征。然而，我们还必须考察政府医疗服务之所以未能涵盖更大人群的现实原因，其中包括政府的财政状况和当时英国本土的医疗传统。笔者的研究显示，当时在港欧洲平民的健康也没有引起政府的足够重视，除了军队、警察和政府公务员之外，当时英国政府在国内对于平民的医疗服务也重视不够，大部分的医疗服务留给慈善机构和私家医生。因此，我们能够理解为什么在1840年代当港英政府提出要建政府医院的时候遭到英国政府的激烈反对。从这个意义上说，港英政府在战前推动的一系列医疗卫生服务说明了政府对于社会服务事业的责任。而在英国本土，英国政府直到战后才开始逐渐代替慈善机构成为医疗服务的主要提供者。 从20世纪初，尤其是20年代开始，政府通过创办医院、医局、产前检查诊所、婴儿福利中心、社会卫生中心和健康中心等一系列医疗机构以拓展医疗服务的范围，其服务对象也逐渐转向华人社会。政府对于华人健康的关注和重视在中日战争爆发之后对于大量难民的处置可以看得更为清楚。战后，普通大众的健康成为政府医疗政策争论的焦点，尤其是考虑是否将难民的医疗服务也包含在政府的医疗服务范围之内。1953年港督葛量洪(Alexander Grantham)就曾警告香港的医疗体系正成为一种国家卫生服务(National Health Service)的形式，这意味着政府要承担更大的责任。[15]尽管存在激烈争论，殖民政府还是于1962年确立了政府医疗政策的基本原则，即“政府的政策是向那些不能从其它渠道获得医疗照护的更大范围的社群直接或间接地提供低成本的或免费的医疗和个人健康服务。”[16]在香港，这一基本原则一直贯彻至今。 通过上述对香港政府医疗服务范围和目标扩展的简单分析，笔者强调在评估殖民医学的时候，需要放在不同的时段中进行考虑。 另外，笔者还试图提出一个问题，即西方医学的殖民性是不是一定会影响殖民医学可能带来积极结果？殖民医学服务的对象在这个被称之为霸权的过程中又是一种怎样的体验呢？他(她)们是消极的、被动的接受者又或是积极的、主动的参与者呢？面对着这些问题，如果我们的焦点始终集中于殖民者的身上，始终以殖民者的帝国利益为考虑的出发点，那么我们就永远无法捕捉到被殖民者的真实体验。③ 通过以上的粗略分析，笔者并不是为殖民医学辩护，更不是美化殖民统治，毫无疑问，殖民统治带来的消极影响是无法弥补的。在这里，笔者想指出，目前的殖民医学研究可能已经走进一个误区，一谈到殖民地的医疗卫生服务，都不免陷入殖民医学的既有框架中。当然，殖民医学的视角有助于推动殖民主义研究的深化，它让我们看到了殖民权力运作过程中更为多维的和微观的面向，以及医学与卫生的政治性。可是，很多学者在反思当前殖民医学研究的时候，只提到“什么是殖民医学的殖民性”[17]？ 那么，是不是存在一种单一的殖民医学呢？虽然有学者区分了白人殖民地与非白人殖民地殖民医学的差异，但是，同是非白人殖民地的每个殖民地的殖民医学是不是都一样呢？在同一个殖民地，统治初期的殖民医学与统治后期的殖民医学又有什么变化呢？临床医学与预防医学(公共卫生)的殖民性又有什么差异呢？同为临床医学服务的产科与普通科的殖民性相同吗？同为妇女健康服务的性病治疗与产科服务的殖民性又有差异吗？对于这些问题的认识与理解需要通过个案和比较研究才能不断深化。 另外，还有一个至关重要的问题，即“论述的殖民医学”与“实践的殖民医学”之间的关系。这个问题似乎要让回到赛义德所说的“东方主义”，即在殖民统治过程中，被殖民者如何被殖民者以扭曲的方式再现与想象。[18]而“论述的殖民医学”就是赛义德所谓的“东方主义”，即殖民者(欧洲医生)如何通过建构一套将本土医学污名化和迷信化的论述来论证西方医学干预的合理性与有效性。 目前，在很多殖民医学史研究中，这种“论述的殖民医学”经常被援引用来印证殖民医学的文化霸权与意识形态压制的特征。这里笔者之所以提出殖民医学的论述性与实践性，就是希望在两者之间取得一个平衡，更希望从殖民医学实践的实际效果来判断，同时突显殖民医学实践对象的主体能动性。 以上从四个方面分析了近代香港医疗卫生史研究的可能方向，需要强调的是，这些不同主题并不是相互孤立的，而是相互交织与联系的，在相关的研究中有必要进行交叉考察。 注释： ①1931年东华医院与创建于1911年的广华医院和1929年的东华东院合并，统称东华三院。 ②事实上，从战后开始，香港的一些教会医院因为财政和医疗专业化等问题同非教会性质的慈善医院一样被逐渐纳入政府医疗体系。 ③关于殖民地性病医院的研究，一般都认为殖民政府通过性病医院来控制感染性病的妇女以保证社会的安全与秩序，但是莎拉·霍奇斯的研究显示，这些性病医院的病人并不是消极地被控制，她们积极地将性病医院纳入自己的生存策略之中，并且将这些机构转变为特殊时期的避难所，明显是一种利己主义的应对。Sarah Hodges, "'Looting' the Lock Hospital in Colonial Madras during the Famine Years of the 1870s," Social History of Medicine, vol. 18, no. 3(Fall 2005), pp. 379-398. 【参考文献】 [1]吴国樑：《近四十年来香港医学发展史的研究概况》，《近代中国史研究通讯》(台北)2001年第31期。 [2]杨念群：《“地方感”与西方医疗空间在中国的确立》，《学人》1997年第12期。 [3]Elizabeth Sinn, Power and Charity: The Early History of the Tung Wah Hospital, Hong Kong: Oxford University Press, 1989. 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[10]Wong Man Kong, "Local Voluntarism: The Medical Mission of the London Missionary Society in Hong Kong, 1842-1923," in David Hardiman ed., Healing Bodies, Saving Souls: Medical Missions in Asia and Africa, New York: Rodopi, 2006, p.87-114; Wong Man Kong, "Medical Missionaries and their Contributions to the Development of Public Health in Hong Kong," presented at The Second Annual Conference of the Asian Studies Association of Hong Kong, Hong Kong: City University of Hong Kong, 26-27 January, 2007. [11]David Arnold, "Medicine and Colonialism," in W. F. Bynum and Roy Porter eds., Companion Encyclopedia of the History of Medicine, New York: Routledge, 1993, p.1393. [12]Franz Fanon, A Dying Colonialism, New York: Grove Press, 1967, p. 134,137. [13]Daniel R. Headrick, The Tools of Empire: Technology and European Imperialism in the Nineteenth Century, Oxford: Oxford University Press, 1981. [14]Roy MacLeod and Milton Lewis eds., Disease, Medicine and Empire: Perspectives on Western Medicine and the Experience of European Expansion, London and New York: Routledge, 1988; David Arnold ed., Imperial Medicine and Indigenous Society, Manchester: Manchester University Press, 1988; David Arnold, Colonizing the Body: State Medicine and Epidemic Disease in Nineteenth-Century India, Berkeley: University of California Press, 1993；Lenore Manderson, Sickness and the State: Health and Illness in Colonial Malaya, 1870-1940, Cambridge: Cambridge University Press, 1996. [15]Robin Gauld and Derek Gould, The Hong Kong Health Sector: Development and Change, Hong Kong: The Chinese University Press, 2002, p.44. [16]Development of Medical Services in Hong Kong, Hong Kong: Government Printer, 1964, p. 9. [17]Shula Marks, "What is Colonial about Colonial Medicine? And What has Happened to Imperialism and Health?" Social History of Medicine, vol. 10, no. 2(Summer 1997), pp. 205-219. [18]Edward W. 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