切开复位带锁髓内针治疗股骨干骨折

切开复位带锁髓内针治疗股骨干骨折 切开复位带锁髓内针治疗股骨干骨折 作者：赵杰，张兴胜，杨晋龙，王学云，王彦科 作者单位：(乡宁县人民医院，山西 乡宁 042100) 【关键词】 骨折 我院自2003年3月至2007年2月以来，应用切开复位逆行扩髓顺行穿针带锁髓内针固定治疗33 例35侧股骨干骨折，获得了满意疗效，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组33 例35侧，男24 例，女9 例；年龄20～68 岁，左侧17 例，右侧18 例。致伤原因：煤矿砸伤16 例，交通伤10 例，高处坠落伤7 例。骨折部位：中上段12侧，中段9侧，中下段14侧。其中双股骨干骨折2 例。骨折类型：横形及短斜形12侧，长斜形及螺旋形8侧，粉碎性骨折15侧，其中多段骨折2 例。合并脑外伤3 例，合并腹部脏器损伤2 例，合并血气胸1 例。均为新鲜骨折，其中开放性骨折5 例。开放性骨折均在伤后4～8 h内手术，闭合性骨折在伤后1～14 d内手术。33 例患者均采用静力型固定。 1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，仰卧位，消毒，铺单。取以骨折为中心股外侧切口，分离显露骨折端，尽量少剥离骨膜，对大段粉碎骨块直视下复位，钢丝捆扎，尽量使其变为简单骨折。行骨折远端扩髓，紧贴骨折近端髓腔外侧壁逆行扩髓，至出大粗隆梨状窝。扩髓从8 mm开始，以后逐渐扩大，直到插入合适的髓内针为止。大粗隆顶点向上行直切口，显露大粗隆梨状窝，扩孔器扩大此处入口，在导针引导下置入髓内针，复位骨折断端，将该针继续插入骨折远端，针尾平大粗隆顶点，对长斜形或螺旋形骨折断端用钢丝捆扎。瞄准器引导下先锁最远端1枚锁钉，将导钉自髓内针尾部插入，探测锁钉是否正确，然后由远及近依次锁钉。术后第1天开始下肢主动肌肉锻炼，1周后即开始髋膝关节主动功能锻炼，术后2周左右扶拐下地不负重行走，并逐渐从部分负重过渡到完全负重行走，10～12周拍片复查有骨痂形成，取出近端锁钉改为动力型固定。严重的粉碎及下段长斜形骨折则要等到骨折基本愈合后才可完全负重。 2 结 果 33 例患者全部获得了随访，随访时间6～20个月，平均15个月。骨折骨性愈合且恢复正常负重及行走30 例，临床愈合2 例，骨折延迟愈合1 例，经取出上端锁钉改为动力型固定3个月后骨性愈合。有1 例在去除带锁髓内针1个月内由于摔倒发生再骨折。本组无感染，髓内针无折弯和折断，无畸形愈合及伤肢短缩。33 例患者均经锻炼和康复治疗，髋、膝关节活动功能基本正常。 3 讨 论 3.1 带锁髓内针治疗股骨干骨折特点 以往传统股骨干骨折多选用切开复位加压钢板或普通梅花针内固定。由于加压钢板内固定术创伤大、切口长、软组织剥离多，骨折端血运破坏严重，且钢板弹性模量远远大于骨皮质弹性模量，负重时产生的应力遮挡效应导致钢板下骨质疏松，不利于骨折愈合。加上钢板内固定属偏中轴固定，钢板所承受的弯曲应力较大，故使用加压钢板内固定时屡有骨折延迟愈合、内固定松动、断裂、再骨折等。梅花针内固定因梅花针位于髓腔内与髓腔接触面大，强度分布均匀。在负重时可刺激骨痂生长，但由于梅花针控制旋转能力较差，易造成断端间旋转移位，仅适用于股骨中1/3骨折，且固定强度较差，往往无法早期负重，对骨折愈合及早期功能锻炼不利。临床使用过程中发生弯曲、折断等失败病例时有发生。交锁髓内针手术创伤小，骨折端的血液循环破坏少，由于内固定时通过髓腔并固定在股骨中轴线上，作用力分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。经髓内针两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，具有良好的力学稳定性，可有效防止骨折远近端的侧方、成角和旋转移位。同时，交锁髓内针是一种弹性固定，可增进骨折断端间的应力，刺激骨痂生长，有利于早期下地行走，促进骨折愈合，近十余年来已被广泛应用于长管状骨骨折治疗。经典的带锁髓内针内固定技术是闭合复位，C型臂监控下穿针和锁钉，但在许多基层医院，由于缺乏C型臂影像增强设备及骨科牵引床，大大限制了该技术的推广应用。我院采用切开复位逆行扩髓顺行穿针带锁髓内针固定治疗33 例35侧股骨干骨折，获得了满意疗效，通过临床总结共有以下体会。a)切开复位，采用有限切开复位，尽量少地剥离骨膜，最大限度地保护骨折段血运情况。可以使骨折端达到解剖复位，满足患者及家属的心理要求；可以逆行扩髓，在卵圆窝精确的找到进针口，避免顺行扩口可能造成的小粗隆或股骨颈骨折；可降低髓内针穿放难度，缩短手术时间，降低X线对患者及医护人员的辐射。b)远端锁钉。远端锁钉可因髓内针进入髓腔后变形而使瞄准器失去准确性，不易锁定。文献报道远端锁定失败率高低不一，高者可达到29.1％［1］。本组33例35个股骨中有24 例放置顺利，8 例放置困难，经找到原因并纠正后放置成功，1 例放置失败，经换髓针重新放置成功。我们体会到只要正确连接使用瞄准装置，适当过度扩髓，确保压杆压在髓内针上，即可顺利放置远端锁钉。为了减少锁钉锁入困难，应当注意以下几个方面：(a)术前应认真检测瞄准器械是否因多次使用而变形，瞄准器械之间连接是否紧密，在体外通过连接所选髓内针能否通过瞄准器械顺利将锁钉锁入孔中。本组有1 例无法锁入远端锁钉，去除髓针在体外通过连接也无法锁入，通过更换髓针而顺利锁入。(b)适当的过度扩髓，减少髓内针插入阻力进而减少髓内针变形，髓腔可扩大到超过所选髓内针直径1.5～2 mm。虽然扩髓可引起骨内膜血循环破坏，但这种损害是暂时的，最终不影响骨折愈合速度［2］。扩髓可以使髓腔变直、增大，可使用相对较粗的髓内针，极大地提高了内固定强度，增强了骨折端的稳定性。同时，扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成［3］。(c)安置远端锁钉的关键是远端瞄准器上的髓内针压杆必须准确固定压在髓内针上。为了保证压杆准确固定压在髓内针上，应充分显露股骨远端前侧皮质，皮肤切口不必过小，必要时可扩大至5 cm。套筒应位于股骨中央与皮质紧密接触，勿有软组织夹入；在钻透前侧骨皮质后压杆与髓内针远端凹面之间相碰可产生清脆的金属撞击声，若感觉不到，可通过用粗钻头将前侧皮质骨孔扩大至直径约6 mm，直视到髓内针远端凹面后将压杆压在髓内针上。在安装压杆时，应由助手扶住整个瞄准器，防止由于重力作用使整个装置下沉，使髓内针外旋，在明显外旋时容易使压杆滑脱而使锁钉安装困难。(d)由远及近一次锁钉，每锁一钉后用导针经空心髓针探测，通过探测深度或听及金属撞击音后证明锁钉成功。本组8 例放置困难都是因为压杆不能很好压在髓内针上引起，通过调整后锁入成功。 3.2 注意事项 a)严格掌握手术适应证。适用于小粗隆以下，膝关节间隙9 cm以上的各种类型股骨干骨折［4］。对于股骨远端骨折采用顺行带锁髓内针治疗时应慎重，由于髓内针跨越骨折线距离过短，且由于锁钉孔过于接近骨折线，难以达到稳定骨折的目的。局部不稳定产生移动可以使骨折处髓内针产生反复应力作用，导致髓针断裂或骨折移位，Bucholz等建议［5］骨折远端第一枚锁钉孔距骨折端至少5 cm。b)在插入髓内针时，钉尾平齐大粗隆，避免髓针插入过深或者尾部过长，以使近端锁钉经大小粗隆固定。c)远端锁钉应穿过对侧骨皮质2～3个螺纹，若锁钉过短，失去对侧骨皮质的咬合力，术后早期即可发生锁钉松动或退出，造成短缩或旋转畸形。锁钉过长，对内侧组织产生刺激，引起疼痛，影响膝关节功能恢复。d)术后定期复查X线片，若有骨痂形成，则可取出近端或远端的锁钉，由静力型固定改为动力型固定。一方面有助于减少骨折延迟愈合或不愈合发生，另一方面也可以避免应力遮挡效应造成断钉和拔针后二次骨折。本组有1 例，取内固定物后1个月内由于摔倒再骨折，因拒绝取出锁钉引起。e)带锁髓针固定牢靠，可以早期活动、负重，但对于严重粉碎骨折、多段骨折、下段长斜形及螺旋形骨折，术后应严格限制负重，不能过早改为动力型固定，应视骨痂生长情况来定，否则可能导致锁钉断裂或肢体缩短。 综上所述，我们认为只要掌握好手术适应证，采用切开复位，适当过度扩髓，正确使用好瞄准器，在基层医院缺乏C型臂和牵引床的情况下，也能应用好带锁髓内针治疗股骨干骨折。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net) 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Benirschke SK，Melder I，Helney MB，et al.Closed interlocking nailing of femoral shaft fractures：assessment of technical complication and functional outcomes by comparison of a prospective database with netrospective review［J］.J Orthop Trauma，1993，7(2)：118122. ［2］董天华.对骨折治疗中几个问题的意见［J］.中华骨科杂志，1996，16(4)：203. ［3，4］罗先正，邱贵兴.髓内钉固定［M］.北京：人民卫生出版社，1997：57；7172. ［5］Bucholz RW，Ross SE，Lawrence KL.Fatigue fracture of the interlocking nail in the treatment of fracture of the distal part of the femoral shaft［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(9)：1 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。