经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术

null经皮冠状动脉腔内 斑块旋磨术经皮冠状动脉腔内 斑块旋磨术Percutaneous Transluminal Coronary Rotational Atherectomy (PTCRA) 武警医学院附属医院心血管内科 姜铁民PTCRA的历史PTCRA的历史1989年初次用于病人的治疗 Lille, France (Bertrand) and Essen, Germany (Erbel)PTCRA的优点PTCRA的优点消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块 形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤 最小化血管壁的伸抻和弹性回缩旋磨下来的微小颗粒旋磨下来的微小颗粒PTCRA的适应症PTCRA的适应症球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化） 不适合支架术的血管(直径≦ 2.0 mm ) 支架内再狭窄病变 分叉病变 静脉桥吻合处狭窄病变PTCRA的禁忌证PTCRA的禁忌证血栓 内膜撕裂 静脉桥病变 钢丝无法通过的全堵病变 左心功能不全术前病人准备 术前病人准备 Aspirin (325 mg 口服) 应用钙离子通道阻滞剂(减少痉挛) 足够的补液以维持正常的收缩压 如果可能，术前停止使用ß收体阻滞剂 (ß收体阻滞剂降低血压及减慢心率)抗凝治疗抗凝治疗旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同 在术中使用肝素以维持 ACT 大于350秒“RotaCocktail” “RotaCocktail” “RotaCocktail”： 1000ml的生理盐水 10mg异搏定 4mg硝酸甘油 20,000 单位肝素 旋磨系统组成旋磨系统组成主机 脚踏控制开关 气体供应 压缩氮气（Nitrogen） 压缩气体旋磨系统组成旋磨系统组成 推进器 旋磨导管 指引导丝 导丝扭转夹 主 机主 机脚踏控制开关脚踏控制开关控制压缩氮气到涡轮的开或关，使压缩气体推动旋磨的涡轮和磨头旋转。 脚踏控制开关“Dynaglide”脚踏控制开关控制低速转动 (60,000-90,000 转/分) 使导管交换过程容易进行 实际是作为旋磨的巡航控制脚踏控制开关“Dynaglide”气体供应设置气体供应设置 旋磨推进器组成 旋磨推进器组成旋磨推进器的特性及功能旋磨推进器的特性及功能气体连接管 输送氮气或压缩空气从主机到涡轮 光纤光学转速计 从主机到涡轮发送和回受光脉冲 以测量磨头的速度 液体输入端口 冷却涡轮 润滑传动轴 冲洗碎片及微粒旋磨推进器的特性及功能旋磨推进器的特性及功能气体涡轮(马达) 高速, 快速反应 刹车装配 指引导丝稳定 刹车解除 允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位置 控制旋钮 调节允许磨头消融时前进的距离 (最大7cm) 旋磨导管与推进器连接旋磨导管与推进器连接旋磨导管与推进器脱节旋磨导管与推进器脱节旋磨头（Burr）旋磨头（Burr）椭圆形磨头为镍涂层 近端表面是光滑的 在磨头的前半部镶嵌有2到3千颗微钻石 微钻石大小为 20微米 突出部分仅为 5微米驱动杆导丝钻石涂层磨头 1.25 mm - 2.5 mm (0.25 mm increments) 鞘管 4.3 french O.D.导丝扭控夹 导丝扭控夹 侧边骑跨机制（贝壳样）方便长导丝的装卸 专为 SCIMED 0.009” 导丝 可以作为第二个刹车装置指引导管的选择指引导管的选择建议使用代侧孔的指引导管 同轴性要好 确保指引导管能容纳最后使用的磨头的尺寸指引导丝的放置指引导丝的放置先用PCI的指引导丝和交换球囊穿过病变，再将旋磨导丝交换进去 指引导丝应放在病变的远端最大的血管 (避免放在小侧支) 总是用导丝扭转夹将导丝尾部夹紧 不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝 如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作系统测试（体外）系统测试（体外）测试脚踏开关对系统的控制 调整磨头的转速磨头尺寸 1.25-2.0 mm 2.15-2.5 mm 理想的转速 <140,000转/分 <140,000转/分注意: 避免磨头接触术巾，纱布，手套等系统测试（体外）系统测试（体外）在系统测试时确认: 增加滴液的速度 转速水平 向前推进及后撤磨头均无阻力 刹车的灵敏度(在钢丝夹上轻轻的用力)操作要点：磨头的位置 在保持张力的指引钢丝上平坦的推进磨头送入旋磨导管前，将推进器的球形手柄放在“ 1”的位置并锁上 操作要点：磨头的位置 操作要点操作要点匀速向前推进和后撤磨头 每次运行15-30秒 (平均)，间隔2分钟以上 维持转速不小于基础转速 5,000 转/分 磨头的直径逐渐增加 分两阶段消除斑块的75-85% 较低气压的 PTCA在病变的近端2cm左右设定基础转速操作技巧操作技巧不正确正确注意事项注意事项Y接头不要拧的太紧 磨头不要在病变中停下来或开始 在消融结束前磨头不要在病变的远端停下来 在消融过程中不要调整转速 避免叨啄样操作注意事项注意事项不要将磨头推进到指引钢丝的尖端 在磨头高速转动时不要停留在一个位置 在磨头高速转动时前进或后退都要轻柔 避免在指引导管内高速转动磨头旋磨时的反馈旋磨时的反馈目视 在透视的情况下顺利推进 注射造影剂辨别病变及正常的边界 耳听 磨头遇到阻力时系统的声音可以发生改变旋磨时的反馈旋磨时的反馈手感 推进器的按钮阻力或磨头驱动鞘的过分 抖动可由以下因素： 磨头的负荷过重 磨头推进太快 相对于血管/病变磨头太大旋磨时的反馈旋磨时的反馈最后的抛光： 没有转速的下掉 没有阻力感旋磨导管的回撤/交换过程旋磨导管的回撤/交换过程检查指引导丝尾部的夹子 松开制动器 拧松Y接头 压下脚踏开关激活 “Dynaglide” 使磨头转速在60,000-90,000 转/分 在指引导丝推进的同时，回撤转动的磨头, 确保指引导丝在固定原位（相对运动） 观察评估：观察评估：旋磨中的血流 患者是否有胸痛? 患者的血压或 EKG 如何? 用此磨头你获得了何种结果?造影剂不显影的故障排除造影剂不显影的故障排除可能磨头进入病变太远，退回磨头再注入造影剂 指引钢丝或磨头可能引起痉挛. 如果血压正常则给予硝酸甘油 可能是磨头太大，可选择小一号的磨头血管痉挛血管痉挛在旋磨的治疗中血管痉挛经常会看到 技巧的改进可以减少血管的痉挛 术中如果痉挛的发生可以使用血管扩张药物或预防性使用药物 预防性用药预防性用药对右冠及优势回旋支血管 前降支开口病变 拟将选用直径大于 2.25mm的磨头推荐技术 推荐技术 Platform speed 平台速度< 135krpm Avoid speed drop避免速度下降 > 5 000rpm for more then5 sec 至少5秒 Push the burr with pecking motions叨啄样推动磨椎 (~ Woody woodpecker!)（像啄木鸟啄木一样） Use step burr technique, starting with 1,25/1,5 and increasing by .5mm burr size steps应用磨椎技术，开始在1.25—1.5mm，逐渐增加到5mm If hazy contours 如果模糊的界限→ low pressure @oversized balloons before stenting预扩张时用稍大号的球囊低压扩张 Use GPIIb/IIIa receptor blockers liberally大量应用GPIIb/IIIa受体 With big RCA/Cx 大剂量应用RCA/Cx→ Atropine/Theophylline as iv-Infusion静推阿托品或氨茶碱旋磨灌注液的组成/抗心动过缓旋磨灌注液的组成/抗心动过缓方法 异搏定（ Verapamil ） 5mg 硝酸甘油（ Nitroglycerine ） 4mg 肝素（ Heparin ） 5000 IU ＋500 ml 氯化钠 在治疗RCA/CX时严重的心动过缓 480 mg茶碱（ theophylline ）＋氯化钠2500ml plus boluses of Atropine 加上？阿托品血管扩张药--硝酸甘油血管扩张药--硝酸甘油血管扩张药降低血压和减少痉挛 硝酸甘油通常小剂量(100-150 mcg IC) 冠脉内 静脉内血管扩张药-异博定(Verapamil)血管扩张药-异博定(Verapamil)钙离子通道阻滞剂异博定也可以防止和解除痉挛 可以降低血压，心率， 可静脉给药或口服*异博定可引起血压过低 血管收缩剂—升压药血管收缩剂—升压药血管收缩剂如多巴胺应在手术中准备 多巴胺可使血管收缩从而维持血压 止痛镇静剂 止痛镇静剂一些病人在旋磨过程中可能会经历轻度或严重的胸部不适 止痛镇静剂通常可以在术中被使用 安定或安定和吗啡,芬太奴组合剂通常可以提供有效的缓解抗血小板药物 IIb / IIIa受体拮抗剂抗血小板药物 IIb / IIIa受体拮抗剂用于防止血小板聚集而发生血栓 可以在术前或术中给药 通常与肝素和阿司匹林一起应用 可以是丸剂或静脉滴注 对于近期外科手术,出血性溃疡及CVA疾病的患者禁用手术后病人管理手术后病人管理常规补液，以保证足够水份 如病人心律正常则取出临时起搏器 局部或静脉硝酸甘油可以持续以减少术后痉挛术后抗凝治疗术后抗凝治疗在不复杂的病例，不必要持续肝素 长病变或全堵塞的病人，有撕裂和血栓的证据，则持续的抗凝治疗有益PTCRA的风险PTCRA的风险痉挛 慢流或无再流 撕裂或穿孔 急性闭塞 死亡 nullnullnullnullnull