硬膜外血肿

nullnullWelcome to HUAWEI Technologies presentation 硬膜外血肿2010年9月东华医院外2科 头皮、颅骨的解剖头皮、颅骨的解剖头颅的被膜与腔隙头颅的被膜与腔隙硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿null病理生理过程病理生理过程 病因 硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。 出血来源: 脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。 病因 硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。 出血来源: 脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。 临床现 临床表现 （一）急性硬脑膜外血肿 1.意识障碍 　　（1）呈现昏迷－清醒－昏迷的过程 　　（2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态 　　（3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深 2.颅内压增高 　　剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 3.神经系统体征 　　（1）瘫痪 　　（2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消失　，对侧肢体完全或不完全瘫痪。 　　（3）去大脑强直 4.血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等 （二）慢性硬脑膜外血肿 　　头痛、呕吐及视乳头水肿 诊断 诊断 诊断要点： 1、外伤病史。 2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。 3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 CT和MRI均有确诊意义。 影像学表现影像学表现1.CT表现： 硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。 影像学表现影像学表现2.MRI表现： 血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。 鉴别诊断鉴别诊断主要与硬膜下血肿鉴别 结合临床表现与影像学资料。 CT平扫 急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影。 　　治疗方法治疗方法非手术治疗： 　 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中线结构移位<10ｍｍ，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。 治疗方法治疗方法手术指征 　 1、意识障碍程度逐渐加深； 　　2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 　　3、有局灶性脑损害体征； 　　4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 　　5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 　　6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者； 　　7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。治疗方法治疗方法手术禁忌症 除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。 手术方式手术方式1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。 2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制定手术：⑴瞳孔散大侧；⑵异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。 手术方式手术方式血肿清除后 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。 骨瓣开颅切口设计骨瓣开颅切口设计钻孔探查位置钻孔探查位置硬脑膜外血肿清除术硬脑膜外血肿清除术null预后预后1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作，可遗有颅骨缺损； 2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力； 3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。 nullWelcome to HUAWEI Technologies presentation 谢谢观赏！