先天性心脏病介入治疗

null南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 心脏科 杨 荣 南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 心脏科 杨 荣 先心病介入诊疗技术规范先天性心脏病的心导管检查先天性心脏病的心导管检查null 心导管检查内容 1．了解心血管解剖：形态、位置和连接关系 2．测定和计算血流动力学 (1)测定主动脉、肺动脉、上、下腔静脉、肺静脉及各心腔压力及血氧饱和度 (2)计算体循环和肺循环的循环血流量、计算体循环和肺循环的分流量、计算体循环血管床和肺血管床阻力、计算瓣膜口的面积 3．评价心泵功能 4．监测血流动力学的变化和心功能受药物、呼吸装置和心内手术的影响 5．心电生理研究和快速心律失常治疗、心脏起搏治疗 6．心肌活检null导管插入部位 静脉：股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉 动脉：股动脉、肱动脉null 心腔和血管正常压力及异常改变 心腔或血管 正常压力 压力增高 压力增高的意义 右心房 4~6/-2~2 平均压＞10 右心室流出道梗阻、三尖瓣狭窄或关闭 （2~4） 不全、三尖瓣下移畸形、缩窄性心包 炎、心肌病、右心衰竭等 右心室 15～30/5～10 收缩压＞30 肺动脉高压、右心室流出道梗阻及左 向右分流等先天性心脏病 肺动脉 15~30/5～10 收缩压＞30 肺动脉高压。左向右分流先天性心脏 （10~20） 病、特发性或其他继发性肺动脉高压 肺小动脉 （5~12） ＞12 左心衰竭、肺静脉回流梗阻、二尖瓣 病变、左心室舒张期充盈受阻等 （肺小动脉楔人压反映左心房压及左心室舒张末期压） 左心房 （5～10） 左心房压力增高的意义和肺小动脉楔 入压相同 上腔静脉 3~6 下腔静脉 5~7null正常成人心腔及血管血氧饱和度 部 位 正常范围（%） 平均值（%） 下腔静脉 76~88 83.0 上腔静脉 66~84 76.8 右心房 72~86 79.5 右心室 64~84 78.5 肺动脉 73~85 78.0 主动脉 95~99 97.0 左心房 92~98 95.0 左心室 93~98 95.0null右侧各心腔间血氧饱和度/血氧含量的生理差异 部位 血氧饱和度差 血氧含量差（容积） 右心房~上腔 <8.7% <1.9% 右心室~右心房 <5.2% <0.9～1.0% 肺动脉～右心室 <5.6% <0.5% null心血管造影，可提供以下疾病的资料： 1. 瓣膜病变: 主、肺动脉（包括瓣上、瓣膜及瓣下） 2. 主动脉病变：主动脉缩窄、主动脉弓离断、主动脉侧支循环等 3. 异常通道：PDA、VSD、主动脉一肺动脉间隔缺损、房室通道、动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂等 4. 冠状动脉病变 5. 复杂型先天性心脏病null心导管术并发症 心律失常、心跳骤停、低血压、心脏及大血管穿孔、心包填塞、血管并发症（血栓形成，出血及局部血肿，血管穿孔、动静脉瘘及假性动脉瘤等）、缺氧发作、感染、导管断裂等。先心介入诊治先心介入诊治外科手术治疗是成熟技术,但外科手术有无法弥补的缺陷: 创伤大 并发症高 有一定的死亡率 术后恢复慢 介入治疗的优点 创伤小 并发症低 死亡率低 术后恢复快 费用少于外科手术 先心介入诊治简介先心介入诊治简介房间隔造口（1966，Rashkind，Miller） 动脉导管未闭（1967，Porstmann） 房间隔缺损（1976，Lock） 室间隔缺损（1976，King） 瓣膜狭窄球囊成形术 肺动脉瓣膜狭窄球囊成形术（1982，Kan） 主动脉瓣膜狭窄球囊成形术（1984，Lababidi） 异常通路封堵术（动静脉瘘，窦瘤破裂） 血管成形术 复杂先天性心脏病的嵌合治疗 nullHelex Septal Occluder ASDO CardioSEAL Occluder BioSTAR OccluderIntraSept OccluderSeptRX Occludernull Premere PFO OccluderOcclutech PFO DeviceSolysafe OccluderPFX Closure System electrodenull肺动脉瓣狭窄介入治疗肺动脉瓣狭窄介入治疗null病理解剖 ▲肺动脉瓣狭窄是指左右心室之间无交通（即室间隔完整），但肺动脉瓣、瓣上或瓣下有狭窄。 ▲典型的肺动脉瓣严重狭窄病人，其肺动脉瓣呈圆锥形纤维性漏斗状瓣膜融合，向上突入肺动脉主干 。null▲解剖分型：（局部解剖和右心室造影） I型：圆顶样肺动脉瓣狭窄。 II型：肺动脉瓣发育不良型。 III型：肺动脉瓣“沙漏样”畸形伴瓶样瓣窦、瓣口水平肺动脉瓣狭窄，瓣口偏离中心，瓣窦深。肺动脉瓣球囊成形术适应症肺动脉瓣球囊成形术适应症是治疗肺动脉瓣狭窄的首选方法 圆顶样肺动脉瓣狭窄 跨瓣压差>50 mmHg, 30~50mmHg也可考虑行PBPV 复杂型先心病的姑息治疗 术后再狭窄 轻中度发育不良型肺动脉瓣狭窄禁忌症禁忌症单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄，瓣膜正常者； 重度发育不良型肺动脉瓣狭窄； 伴重度三尖瓣返流需外科处理者 手术操作手术操作右心导管检查及右心造影(左侧位)：测定跨瓣压差、肺动脉瓣环直径. 将导引钢丝通过右心导管送到左肺动脉或右肺动脉远端.null插入球囊扩张导管至肺动脉瓣狭窄处,以1:2~4稀释的造影剂扩张狭窄瓣膜,至肺动脉瓣狭窄处球囊腰凹征消失. 再次测定跨瓣压差.手术疗效手术疗效跨瓣压差小于30mmHg或下降70%以上；或右室压力显著下降 右心室造影指示喷柱征消失 通常情况下心脏杂音术后不会立即消失并发症并发症发生率：5%左右；总死亡率<0.5% ☆右心导管并发症 ☆瓣叶撕裂 ☆呼吸暂停 ☆心律失常 ☆右室流出道损伤、三尖瓣损伤 ☆右室漏斗部反应性狭窄 动脉导管未闭的介入治疗动脉导管未闭的介入治疗简述简述正常出生后15小时动脉导管发生功能性关闭，出生后4周完全闭合. 动脉导管在出生4周后未能闭合称动脉导管未闭(PDA). 占先心病的15%null☆解剖形态分型 管状、漏斗状、窗形者、哑铃形、动脉瘤形null☆造影分型： A型、 B型、 C型、D型、E型PDA的介入治疗PDA的介入治疗弹簧圈 蘑菇伞适应证适应证经皮封堵治疗PDA应为首选 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA 年龄通常≧6个月，体重≧4kg； 外科术后残余分流 手术步骤（1）手术步骤（1）穿刺血管 左侧位主动脉造影：PDA种类及测量PDA最窄径。 手术步骤（2）手术步骤（2）长鞘从肺动脉→PDA→降主动脉内； 在体外装配好封堵器 ☆蘑菇伞大小：伞主动脉端径-PDA窄径≥2mm 手术步骤（3）手术步骤（3）将封堵器沿长鞘送至主动脉，在主动脉侧释放封堵器伞面 回撤整个输送系统将封堵器置于PDA最窄处，释放伞腰 验证封堵效果，释放封堵器 ★体征、X线透视、造影 并发症并发症 死亡、封堵器脱落或移位、降主动脉狭窄、左肺动脉狭窄、 溶血、术后再通、 栓塞、心前区胀闷等继发孔房间隔缺损的介入治疗继发孔房间隔缺损的介入治疗null病理解剖 ☆ASD分为原发孔型和继发孔型。 ☆继发孔型房间隔缺损分为 中央型、上腔型、下腔型介入治疗适应证介入治疗适应证年龄大于3岁 局部解剖结果符合要求 心房水平左向右分流 肺动脉压力升高以动力性为主 无其他严重合并症局部解剖结构局部解剖结构与房室瓣(≥7mm) 、肺静脉、上下腔静脉和冠状静脉窦(≥5mm)有足够的距离； 残余边缘有足够的支撑； 房间隔的直径>双面伞直径+10/14mm； 操作步骤操作步骤进入左上肺静脉 测量房间隔最大伸展径 选择合适的装置 将输送鞘沿钢丝送至左上肺静脉 null将封闭器沿输送鞘送至左房 在X线和心脏超声引导下放置装置 牵拉试验 释放堵闭器并发症并发症心包填塞 房室传导阻滞 栓塞 堵闭器脱落、移位 死亡 一般心导管并发症室间隔缺损的介入治疗室间隔缺损的介入治疗null☆ 解剖分型 Δ 膜部及膜周部VSD Δ 漏斗部VSD （干下型、嵴内型） Δ 肌部VSD null☆ VSD与房室传导系统 Δ 房室结位于冠状窦口至室间隔膜部之间、远端为希氏束。希氏束沿室间隔膜部下缘到达肌部室间隔顶端的左室面，分为左、右束支。 Δ 膜周型缺损，传导束多达缺 损的下缘或后下缘行走，很 接近缺损边缘。 Δ 漏斗部、肌部室间隔缺损 的边缘距传导束比较远， 对房室传导系无影响。 介入封堵术适应症介入封堵术适应症膜周部VSD : 年龄:通常≥3 岁; 对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD ; VSD 上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm ,无主动脉右冠瓣脱入VSD 及主动脉瓣返流。 肌部室缺，通常≥5 mm。 外科手术后残余分流。 其他：心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性,但其缺损仍可采用先心病VSD 的封堵技术进行关闭术。nullnull 传导阻滞（尤其迟发的HD-AVB）、残余分流、对心内结构影响 a PMVSD with size of 18.2mm size of waist of SVSDO: 21.6mm （SVSDO：28mm）Implantation of a DDD type permanent cardiac pacemaker. (size of waist of occluder: 25.9mm) 42 months later after procedure介入干预后随访null封堵器移位心血管病常规技术操作规范心血管病常规技术操作规范江苏省人民医院 钱玲梅2010年12月心血管病常规技术心血管病常规技术诊断：心电图、动态心电图、动态血压、 六分钟步行试验、倾斜试验、超声心 动图检查及药物负荷试验、心内膜心 肌活检 治疗：心脏电复律与除颤、体外反搏、动静 脉置管 既可诊断又可治疗：心包穿刺术、介入手术 监测：周围静脉压测定、中心静脉压测定、 漂浮导管等 null心电图运动负荷试验 动态心电图（Holter） 动态血压监测 心脏电复律与除颤 心包穿刺术心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验是一种心功能试验，通过给心脏一定的运动负荷，使心肌耗氧量增加，超过病变冠状动脉供血储备能力时心肌出现缺血，心电图可出现缺血性ST 段改变。 按运动量分类： 极量运动试验 次极量运动试验 症状限制性运动试验常用运动试验常用运动试验活动平板试验 蹬车运动试验适应症适应症冠心病的辅助诊断检查 冠心病患者危险分层 评价为冠心病患者抗心肌缺血治疗的效果 心肌梗死患者预后评估 客观评定心功能，合理安排劳动量和运动量 飞行员体格检查 禁忌症禁忌症不稳定心绞痛 急性心肌梗死进展期或有并发症者 未控制的有症状的心力衰竭 严重心律失常 严重高血压〔SBP≥180mmHg和 (或)DBP≥110mmHg〕 严重主动脉瓣疾病 肥厚型心肌病及其他类型的流出道梗阻 左主干冠状动脉狭窄 主动脉夹层 急性全身性疾患和电解质紊乱运动终点运动终点达到目标心率 出现中至重度心绞痛 在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高≥0.1mV(V1或aVR除外) ST段水平或下垂型下降＞0.2mV 心律失常:室早二联律、室早RonT、短阵室速、室上速 null血压不升或下降＞10mmHg 血压过高，超过210mmHg 呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绀 步态不稳、运动失调 患者强烈要求停止运动结果判断结果判断运动试验阳性指标： 运动中出现典型心绞痛 运动中或运动后心电图J点后60-80ms,ST段呈水平或下垂型下降≥0.1mV,或较运动前加深＞0.1mV 心电图在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高≥0.1mV（V1或aVR除外）临床意义临床意义尽管运动试验诊断冠心病存在假阳性与假阴性，但仍是诊断冠心病有价值的辅助诊断方法，结合患者年龄、性别、有无胸痛和冠心病的危险因素等为冠心病的诊断和鉴别诊断提供参考 确诊者，运动试验对冠心病判断病情严重性及预后有重要意义。如：运动试验有明显的EKG改变，出现重度心绞痛及低血压者有严重心肌缺血注意事项注意事项总体安全性较好，可能出现的心脏并发症有：快速和缓慢心律失常、猝死、心肌梗死、心力衰竭、低血压和休克；非心脏并发症包括肌肉骨骼损伤等 试验过程中须有训练有素的医务人员监护，能进行现场急救。运动试验场所须备有硝酸甘油、利多卡因、除颤器等急救设备及药品 null试验过程中，进行心电图、心率和血压的严密监测 心肌梗死恢复期患者应从低运动量开始，心率达120-125/min即终止运动动态心电图动态心电图适应症适应症与心律失常有关症状的检查 疑似冠心病患者观察ST-T改变 心脏病患者预后的评价 评估心脏病患者日常生活能力 心肌缺血及心律失常的药物疗效评价 起搏器功能评价结果判断结果判断心律失常 心肌缺血 心率变异性分析和心室晚电位 评价心脏病患者日常生活能力 起搏器功能评定 实时12导联QT分析动态血压监测动态血压监测什么是动态血压？什么是动态血压？动态血压记录仪测定一个人昼夜24小时内，每间隔一定时间内的血压值称为动态血压。 记录盒定时给袖带充气，测量肱动脉血压，并自动存储数据，然后通过数据回收系统分析打印出血压值。 这种血压计测得的一系列血压，可以真正反映病人日常活动时的血压变化情况。 适应症适应症确诊可疑的高血压患者 判断“白大衣高血压”和顽固性高血压 捕捉阵发性血压升高，协助鉴别继发性高血压 评价抗高血压药物的疗效及指导治疗 血管迷走性晕厥及起搏综合症 自主神经功能障碍者禁忌症（相对）禁忌症（相对）须保持安静休息的患者，如急性心肌梗死、不稳定心绞痛 血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾病、传染病急性期 严重心律失常，如频发早搏、心房颤动动态血压的优点（一）动态血压的优点（一）去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况 动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律 对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗 动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间动态血压的优点（二）动态血压的优点（二）判断高血压病人有无靶器官(易受高血压损害的器官)损害。有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。 预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。 动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，24小时血压高者其病死率及第一次心血管病发病率，均高于24小时血压偏低者。特别是50岁以下，舒张压＜16.0kPa(105mmHg)，而既往无心血管病发作者，测量动态血压更有意义，可指导用药，预测心血管病发作。 结果判断结果判断血压水平：正常状态下，白昼血压均值（<135/85mmHg）>24h血压均值(<130/80mmHg)>夜间血压均值(<125/75mmHg)。 血压变异性 一定时间内血压波动程度的指标，包括短时（30min）血压变异性和长时间（24h）血压变异性 血压昼夜节律 正常血压呈明显的昼夜波动，夜间2-3：00为最低谷，清晨6：00-8：00及午后4：00-6：00达两个高峰，之后逐渐降至低谷，曲线如长柄勺。如夜间血压下降率<10%为节律异常，称为非勺形。心脏电复律与除颤心脏电复律与除颤基本原理基本原理应用瞬间高能电脉冲，以患者自身心电信号为触发标志，使大部分心肌同时除极，抑制心肌内各种异位起搏点，阻断快速性心律失常的折返途径，从而使起搏系统中自律性最高的窦房结得以重新控制整个心脏电活动，恢复窦律，称为体外同步电复律 应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止室颤恢复心脏搏动，称为体外电除颤 为确保体外电复律/除颤的安全性和减少对心肌组织的损伤，均采用直流电为电能适应症适应症任何导致血流动力学障碍，而且药物不能及时有效控制的快速性心律失常，如：心房颤动、扑动、室上速、室速、心室扑动或颤动。心房颤动电复律适应症心房颤动电复律适应症风湿性心脏病患者，心房颤动持续时间<1年，心功能I-II级(NYHA)，x线胸片的心胸比<55%，超声心动图检查左房内径<45mm 持续性心房颤动伴快速心室率，药物治疗无效，加重诱发心衰或心肌缺血 去除或有效控制心房颤动的基础病因（甲亢、心梗、肺炎等）后，心房颤动持续存在 风湿性心脏病患者，外科行二尖瓣置换术3-6月后，左心房内径已明显缩小，但仍然持续性心房颤动者 阵发性心房颤动经房室旁路快速传导，导致血流动力学不稳定。 心房颤动电复律禁忌症心房颤动电复律禁忌症慢性房颤病程>1年 风湿性心脏病患者，左房内径>45mm，或严重心功能不全 合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱（低钾血症） 风湿活动期或心肌炎急性期 未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（甲亢、心梗、肺炎等） 检查发现心房内血栓或近期血栓栓塞史 电复律后，患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗 既往两次电复律成功，并且服用维持窦性心律的抗心律失常药，但短期内心房颤动复发 合并高度或完全性房室阻滞，或病窦综合征（已安装起搏器除外） 慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。 术前准备术前准备纠正诱发快速性心律失常的病因，控制心力衰竭 停用洋地黄类药物24h 慢性房颤患者，复律前华法林抗凝3周，INR控制2.0-3.0；复律前1周服用胺碘酮，或复律前1-3d，服用奎尼丁 复律前禁食12h 知情同意，做好各种抢救设备和药品的准备治疗操作治疗操作患者平卧硬板床，去除假牙，脱去上衣。建立静脉通路，测量血压，记录12导联心电图，连接心电监护导联和除颤器的心电图导联。 心脏复律除颤器接通电源和接地后，在示波屏上选择R波振幅高大的导联，并选择同步复律，检查示波屏上的同步信号是否准确。电极板涂导电胶或裹盐水纱布 通过麻醉机对患者进行面罩给氧。静脉缓慢注射地西泮（0.3-0.5mg/Kg）或氯胺酮（0.5-1.0mg/Kg），或硫喷妥钠（1.5-3.0mg/Kg），使患者进入朦胧或嗜睡状态，表现为不能正常数数或睫毛反射消失 术后处理术后处理监测心率、血压24h 酌情静脉用药减少心律失常的复发 心室扑动或颤动患者，应纠正酸碱平衡紊乱，去除诱发因素 心房颤动者，服用长期抗心律失常药，预防心房颤动复发，华法林抗凝治疗4周。 心包穿刺术心包穿刺术适应症适应症心包积液出现心脏压塞症状—解压 抽取心包积液以确定病因—协助诊断 心包腔内给药治疗、冲洗—治疗禁忌症禁忌症出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌症 拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者 不能很好配合手术操作的患者穿刺部位穿刺部位 常用穿刺部位有两个 心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1～2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺  胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30～45，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进  null并发症及处理并发症及处理肺损伤、肝损伤 最好有超声定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器 心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血 选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针 心律失常 穿刺损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化 感染 严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情应用抗生素 注意事项注意事项(1)掌握好穿刺方向及进针深度。  (2)进针速度要慢，当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心及心的血管。  (3)抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100m1左右为宜，以后每次抽液300～500ml，避免抽液过多导致心急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。  (4)术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。  (5)术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血医情况。心电图或心电示波监护下进行心包弃刺。  null