失眠针灸治疗

针灸治疗失眠述评 一、研究概况 2003年第四军医大学唐都医院史恒军[1]应用文献计量学和统计学的方法，借助计算机检索，研究了1978年~2002年中医药治疗失眠症的文献。分析其特征和规律有以下三点： （1）中医药治疗失眠的文献分散程度大，不集中，并没有一家研究单位或某位个人处于明显领先的地位。（2）文献中临床文献占主导地位，关于中医药治疗失眠机理的研究寥寥无几。（3）研究素材极为丰富，涉多种中医药疗疗法，但大都属初步研究，且各自为政，几乎没有见到系列或协同研究的文献，文献研究有广度，却非常欠缺深度。 史氏总结的这三点规律可以说至今仍是准确地概括了目前中医药治疗失眠的状况，由于针灸学隶属于中医药学范畴内，因此以上三点特征自然同样适用于针灸治疗失眠的概况分析。 具体而言，针灸治疗失眠研究的状况如下： 1、相关研究的数量与质量、深度与广度、主要进展； 以“针灸”AND “失眠”或“不寐”为主题词在CMB上进行检索，文献多达三百余篇，涉及的针法、灸法种类甚多，但这些文献均为临床研究或个案报道，却鲜见涉及针灸治疗失眠的机理性研究。综合这些文献，可以得出这样的结论：至今为止这些文献只能说明：针灸治疗失眠有效，但要注意的是，由于这些文献普遍在研究质量上存在各种问题，因此以上这个结论亦也欠缺足够的循证医学证据。 2、相关课题、成果、产品 通过在CBM上以“针灸”AND “失眠”或“不寐”AND“基金”进行检索，发现至今为止关于针灸治疗失眠的课题立项很少，仅有的两个研究是：（1）中国中医研究院广安门医院科研基金立项资助的“针刺治疗脑卒中后抑郁失眠临床疗效评价”[2]（2）国家中医药管理局资助的“针灸治疗失眠症随机对照试验的系统评价”[3]。这样的局面应该与长期以来睡眠医学、睡眠障碍不受重视有关。 而在针灸治疗失眠的产品方面，倒有一些商业上颇为成功的例子，其代者为目前仍在广州市面热销的“紫环电子睡眠仪”（至今该产品的广告仍在各大报纸、电视台上热播），该产品是在耳针理论指引下，采用微电流刺激耳部神门穴位达到治疗效果，自上市以来，借助有力的广告营销策略，获利颇丰。 3、对研究开展较多的单位、个人予以介绍。 在针灸治疗中风领域中，国内有诸如天津中医学院石学敏等大家为人所知；在针灸治疗疼痛研究领域中，则有韩济生院士这样的公认学术权威。但在针灸治疗失眠领域，却欠缺这样的显赫人物及研究单位。在CBM上“针灸”AND “失眠”或“不寐”检索后，将检索结果进行著者的排序，发现发表此类文章最多的为西安建筑科技大学医院吴锡强，其文献数量也不过是4篇而已，其他另有广东省中医院陈秀华、郭元琦，广州暨南大学医学院第四附属医院陈丽仪，中国中医研究院广安门医院王寅，石家庄河北医科大学中医学院张会珍，中山大学附属第一医院针灸科阮经文等18人，每人发表文章为2篇，其余两百余文章，均为散布于全国各地的不同作者所撰写。 由此可见，目前针灸治疗失眠领域中根本没有权威性的人物及研究单位，而这也为我们未来的研究提供了广阔的开拓空间与充分的机会。 二、理论认识综述 （一）、失眠的历代医家认识 祖国医学早在两千多年前的《内经》中就已对睡眠的生理与失眠的病理进行了阐述，其主要观点有以下三方面： 1、胃不和则卧不安 此观点出自于《素问 逆调论》，原为阐述胃阳明气逆有喘而不能安卧时所引用《下经》中的一句经文，后世医家延伸其涵义，认为不仅“逆气不得卧而息有音声者”属之，凡因脾胃不和，痰湿食滞内扰出现胃气不和，以致寐寝不安者均属之。 2、营卫失和 营卫之气运行有各自不同的循行路线，昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，于半夜子时营卫二气会合于手太阴肺经，如此循环往复，如环无端。营卫二气有规律的运行，在人体即表现为节律性的寤寐交替，《灵枢 营卫生会》云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑，老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”这段话清楚地指出了营气衰少而卫气乘虚内乘内争，营卫失和，故致失眠。 3、阴阳失调 此观点出自于《灵枢 大惑论》，原文为“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”若“正气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”这段话明确指出了睡眠与机体阴阳盛衰及卫气运行的关系。 若人体为邪气所扰，卫气运行失常，阴跷、阳跷之脉调节失序，即会发生失眠，如《灵枢 邪客》篇云：“今邪气客于五脏六腑，则卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”这段话明确指出失眠与机体的阴阳失调有关。 虽然《内经》中关于失眠的病因有以上三点论述，但是最重要的论点还是“阴阳失调”，在《内经》中根据此病因提出了治法与方药：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，以去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳以通，其卧立至”。这段话可谓祖国医学治疗失眠的经典之谈，后世医家虽然对于失眠各有见解不同，但不论千变万化，总脱不出“阴阳失调”这四字。 后世林佩琴继承和发扬了内经的阴阳失调学说，在《类证治裁 不寐论治》中指出：“阳气自动而之静，则寐；阴气至静而之动，则寤”。《医效秘传 不得眠》将病后失眠的病机分析为“夜以阴为主，阴气气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”。 明代李中梓在《医宗必读 不得卧》中将失眠原因概括为“一曰气虚，一曰阳虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。 清代王清任在《医林改错 血府驱瘀汤所治之症目》中指出：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀。” 张介宾在《景岳全书 不寐》中指出“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪之气扰，一由营气不足耳”；将失眠分为有邪、无邪两种类型，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”，无邪是指“思虑劳倦惊恐忧疑，及别无所累而常不寐者，总属真阴精血之不足” 总之，后世医家对失眠的病因作了很详细、深入的探讨，概括起来，引起失眠的原因虽多，但其辨证的纲目总在于虚实两端，实者为邪气内袭，虚者为阴血内耗，均可引起阴阳不交，神魂不安，从而导致失眠。 在针灸治疗取穴处方上，诸世医家观点各有不同，可从以下几点进行归纳： 1、​ 循经取穴 （1）取膀胱经穴，其原理是：“脑为元神之府”，而膀胱经“从巅入络脑”，故膀胱经穴可益脑安神。 （2）取脾胃经穴：因思虑劳倦，内伤心脾，胃中不和，痰热内阻，胃不和则卧不安，均可导致失眠。《灵枢 经脉》中脾经的“所生病”，即将有“水闭，黄疸，不能卧”之证；《素问 热论篇》载：“二日，阳明受之……不得卧也”。又如《针灸甲乙经》载：三阴交治“惊不得眠，善齿介”。 （3）取任脉穴：因气血不足为本病病因之一，而任脉为生气之原，聚气之会，阴脉之海，故古人亦常取任脉穴如气海、阴交、关元等进行失眠治疗。 2、​ 分部取穴 （1）取上背部穴： 如《太平圣惠方》载：言意 言喜 主“劳损虚乏，不得睡”。 上背部穴位尤以胆俞使用为多，因为胆主决断，与情志相关，心胆气虚，则会引起失眠，如《医学入门》载：胆俞主治“惊怕，睡卧不安”；《针方六集》载：“胆热多睡，胆寒不寝” （2）取小腹部穴： 《类经图翼》云：气海主治“阳虚不足，惊恐不卧”；《资生经》载：对于“由肾气不足而内著，其气逆而上行”引起的“不嗜卧”，当“灸关元百壮，服玉真丸”；《千金要方》载：“阴交、气海、大巨，主惊不得卧” （3）取四肢末部穴： 《甲乙经》载：厉兑、隐白均治“足胫寒，不得卧”；《千金翼方》载：“耳聋，不眠，针手小指外端近甲外角肉际，入二分半补之，又针液冲，入一分半补之，又补液门，在手指次指奇间，入三分补之”。 在手足诸穴中，足部阴经穴次尤高，这是由于本证与脾肾关系密切的缘故，取脾肾经穴可起到养阴安神的作用。如《甲乙经》载：公孙主治“不嗜卧”，太白穴主治“热病满闷不得卧”，《千金要方》载“阴都主卧惊视如见鬼”，《针灸聚英》载：大都主“不得卧，身重骨疼“。 （4）头部穴： 《周氏经络》载：强间治“狂走不卧”，后顶治“癫狂不卧”，《针灸大成》载：颅息治“不得卧，耳肿及脓汁” 古代文献中关于针灸治疗失眠的处方意见差异很大，这一方面说明针灸治疗失眠可选取的穴位众 多，另一方面，我们也要清楚地看到，由于古人在失眠诊断上学识的欠缺，在其所记载的针灸治疗失眠文献中，有相当一部分涉及的应当是继发性失眠，而并非真正的失眠症，因此，在古人文献中所描述的所谓治疗失眠有效的针灸穴位、处方，很有可能亦相当部分并非是真正对于失眠有效，而只是对于引起失眠的病因有效。举例说明：《灵枢 经脉》中脾经的“所生病”，有“水闭，黄疸，不能卧”之证，治疗上则取脾经穴位，显然，这样的治疗机制主要是利水、消黄，水消黄除，则失眠之证自去。 由于失眠仅仅是个症状，引起失眠产生的病因非常多，所以，古人很可能将许多针对失眠病因治疗 的穴位、处方误认为有治疗失眠的效果。这应该是他们对治疗失眠的针灸穴位、处方认识大相迥异，各有不同的原因之一。 （二）现代著名研究者、名家大家的认识 颜德馨[4]认为失眠当从肝胆论治，将其分为4型：肝郁血瘀治宜调畅气血，肝火上炎当清泄定魂， 肝涎沃心当从化痰除烦，肝血虚弱当以养营开郁；刘仕昌[5]将本病分为4型，心脾两虚，治宜益气补血，养血宁心，痰浊阻滞治宜化痰除浊，肝气郁结治当舒肝解郁，养血宁心，阴虚火旺，治宜滋阴降火，宁心安神；邓铁涛[6]认为此病病因有七情所伤，饮食失节，劳倦过度等，但以情志所伤为最多见，病位则以肝胆脾胃为主，总的病机是阳盛阴衰，阴阳失交；徐明涟[7]用调肝法治疗失眠，将此病分为5型：肝火上炎当以清肝泻火安魂，胆郁痰热上扰，当以清热化痰除烦宁心，肝郁血瘀治当通调血气以安神，肝血亏虚肝气郁，则当养血开郁，肾阴阳俱虚，应以补肾调肝安神。 在针灸治疗失眠方面，综观目前所有的文献，可以总结出这样的规律：各医家均是以某组穴位为主 方，再结合辨证论治进行配穴加减以个体化治疗。但穴位主方、辨证分型却因人而异。由于在针灸治疗失眠方面缺乏权威性的大家、名家，故我们在此引述《针灸学》教材中的观点——毕竟教材里的认识是通过征求诸方意见，深入讨论后得出，可以代表现今针灸界对于失眠的论断。 在由石学敏主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸学》（2002年8月版）中，将失眠归 为“不寐”症范畴内，认为该病与饮食、情志、劳倦、体虚等因素有关，最终导致邪气扰动心神或心神失于濡养，心神不安，阴跷、阳跷脉功能失于平衡，从而出现失眠症状。 在治疗上，该教材认为治法当为：调理跷脉，安神利眠。定主方为：照海，申脉，神门，印堂，四 神聪，安眠，在配穴上，该教材将此病分为六个证型：肝火扰心者加行间、侠溪；痰热内扰者加丰隆、内庭、曲池；心脾两虚者加心俞、脾俞、足三里；心肾不交者加太溪、水泉、心俞、脾俞；心胆气虚者加丘墟、心俞、内关；脾胃不和者加太白、公孙、内关、足三里。 此外，该教材还指出应配合耳针法，取穴为：皮质下、心、肾、肝、神门、垂前、耳背心，并可结 合梅花针叩刺督脉、足太阳经背部，及电针、火罐法。 有趣的是，对比旧版《针灸学》教材（孙国杰主编，1997年6月版）可发现，旧版教材关于针灸治 疗失眠的认识与新版教材有所不同，所列主穴处方仅为：四神聪，神门，三阴交，而在辨证配穴、耳针等方面则大同小异。 新旧对比，可发现新版教材在治法上除重视宁心安神外，更注重从奇经八脉进行调理，故加入了调 理阴跷、阳跷脉的穴位如照海、申脉。 （三）本单位、科主任及其他有心得体会的医师的认识。 我们根据自己的临床实践认为：目前临床上失眠多因社会工作节奏过快，人们的精神过度紧张，导致肝气不舒，肝郁气滞所致，其主要病位在于肝，涉及心、脾、肾、脑等脏腑，故临床上我们多以“调肝”为主导思维，取穴以“四关、百会、印堂”为主方，心脾两虚者加神门、三阴交；心虚神祛者加神门、丘墟；肝郁脾虚者加三阴交；心肾不交，痰瘀扰神者加太溪、大陵、隐白；脾肾阳虚者加涌泉、隐白；冲任失调，动气上逆者加公孙、列缺。经临床实践，证明以上处方具有较满意的临床疗效。 三、实践研究的综合 （一）传统综述的分类描述总结； 1、选穴规律 1.1体穴：临床实践中选用肝经、肾经、督脉经穴，常用穴多选神门、三阴交、安眠、百会、印堂、太冲穴。归纳起来有以下几个方面： ① 辨证取穴：傅晓蓉[8]以调节脏腑功能、养心安神为治则，取内关、神门、三阴交、安眠为主穴。辨证加减，心脾两虚加心俞、脾俞、膈俞，心肾不交加心俞、肾俞、太溪；胃气不足加胃俞、脾俞、足三里，肝火上扰加肝俞、太冲；心虚胆怯加心俞、胆俞、大陵、丘墟。高建平[9]以“心藏神”为依据，取神门为主穴。心脾两虚加三阴交、心俞、脾俞、内关，肝气郁结加太冲、肝俞，心虚胆怯加三阴交、心俞、百会，其中神门、三阴交、内关平补平泻，心俞、肝俞、脾俞、百会用补法，太冲用泻法，总有效率达97．5％。王晓惠[10]以安神，养阴血，益肾理脾，充润脏腑．清热泻火为原则，取神门、三阴交、四神聪、合谷为主穴．心脾血亏加心俞、脾俞，心肾不交加心俞、肾俞、大陵，心虚胆怯加心俞、胆俞，肝火上炎加肝俞、太冲。孙红[11]认为其病机为阳盛阴衰，阴阳失交。取百会、四神聪为主穴．逆督脉循经进针1寸，心脾两虚加心俞、三阴交，心胆气虚加心俞、胆俞、阳陵泉， 心肾不交加心俞、太溪，肝郁气滞加肝俞、太冲。李远实[12]运用针、灸、罐三者结合。选用三． 个交会穴，即三阴交、关元、大椎。将其分为心脾两虚，三阴交、关元用补法加附子饼灸。阴虚火旺，大椎(针后拔罐)、三阴交泻法加灸，关元补法加回旋灸，关元平补平泻加温和灸。肝火上炎加三阴交、关元、大椎均用泻法加拔罐。 ② 经验取穴：徐玉英[13]选取神门，配四关穴，神门用平补平泻，四关穴用泻法。吕洪丽等[14]运用补脑益髓，镇静安神，选用四神聪及神庭穴为主穴，其中四神聪均刺向百会。黄应飞[15]单取风池，进针后向对侧眼窝方向深刺，不大于1．5寸，留针20min。 ③ 特殊取穴：白金明[16]以足跟穴(足底部足跟正中)1寸毫针随咳嗽垂直刺入穴位，轻提插，不捻转，有镇静安神，醒脑安神之功。高宇飞[17]取神门为主穴。加定神(足后跟赤白肉际处)、额三针(前额正中发际各左右旁开1．5寸)随证加减。侯书伟[18]等取穴神府(耳垂下缘水平线与耳后发际交点处)配以四神聪、神庭、神门、神堂。神府直刺1寸，四神聪、神庭向后平刺，平补平泻，起针后俯卧，神堂向下斜刺0．8寸得气后出针，行针后拔罐，留罐5～10rain，起罐后用罐体滚揉神堂1～2min。 1．2 耳穴：一般以神门、心为主穴。王兵役[19]以神门、皮质下、耳背心为主穴，神经衰弱加脑点或心。何列涛[20]以心、神门、交感、脑点配以肝、胃、内分泌、皮质下，毫针快速垂直刺入，快速捻转至穴位区发红，耳廓发热为度。 2 治疗方法 2．1体针：一般针刺方法为针刺得气后施以实泻虚补或平补平泻。留针多为30min左右，每日或隔日1次。10-14次为1疗程。也有其他医家运用特殊针刺方法。如陈兴生[21]运用循经透针来调和阴阳，通调气血．镇静安神治疗失眠。俯卧，5～9寸芒针，至阳透大椎、神道透腰阳关，得气捻转用泻法，留针20min，后仰卧位用5寸芒针，双内关透神门，行针泻法，双侧三阴交透太溪，行针捻转用补法，总有效率90．4％。刘柄权[22]以阴引阳，以阳引阴，取内关(双侧)透外关(但不穿透外关皮肤)。又有应用补泻手法治疗失眠，如王如杰[23]等补照海，泻申脉，总有效率100％。赵淑芹[24]等采用补太溪．泻神门，运用泻南补北方法疗效满意。 2．2 耳压：王松涛[25]以磁珠耳压。尚良翠[26]用当归、丹参、川芎等乙醇浸泡王不留行至浸透，寻找阳性反应点，用麝香膏贴于耳穴，两耳交替3～5天换一次，每日自行按压3～5次，至耳部穴位发红或耳廓发热为度。 2．3 穴位注射：马延平[27]等协调肝、脾、肾三脏功能，使阴平阳秘，取足三里、三阴交行针得气后，回抽无血后，每穴注射VB1 50mL，双侧交替进行。万静等[28]通过取头皮穴给药补肾健脑，鼓动气血，调节神经功能。配以肢体穴位，协调脏腑经络，用复方丹参6～8mL，胎盘注射液4mL，VB12100mL，取穴安眠、百会、大椎、额中带、额顶带后1／3、颞顶斜带上1／3处，神门穴配以阳陵泉、三阴交、足三里，头皮穴每穴注入2．5mL，肢体每穴注入1～1．5mL，交替注射，每日1次，10次为1疗程。总有效率100％ 。 2．4 电针疗法：郭元琦[29]采用高频电针刺激印堂、神庭穴为主．配合辨证取穴，心脾两虚加足三里、三阴交，痰热内扰加丰隆。阴虚火旺加太溪，肝郁化火加风池、太冲，通电30min，选用连续波，频率为最大刻度。崔桂梅[30]采用针刺三阴交、神门穴，用G68052—2型电针仪，选用连续波，频率6～8Hz，每次30min，总有效率89．6％。 2．5 灸法：赵永祥[31]运用调整阴阳，交通心肾，开窍醒神，镇静安神的双向作用，灸百会、双侧涌泉。每晚睡前悬灸20min，以温热感为度，总有效率90％。另有悬灸法治疗。效果满意，如吕士琦[32]用睡前悬灸涌泉穴20mln，以温热为度，10天为1个疗程，总有效率95％。严兴强[33]以调理营卫气血，扶正祛邪为原则，以百会为主．配以神门、三阴交、内关、悬灸20mln，总有效率65．3％ 。 2．6 皮肤针疗法：徐化金[34]认为“病变在脑”，首取督脉．循经叩刺背部督脉、膀胱经，反复5～10次，感到局部稍有酸痛、潮红为度，配以针刺印堂、承浆、神门、内关、足三里，留针30min，总有效率94．5％。张秋菊[35]通过十二皮部与十二经脉及十二经脉与脏腑的联系，用梅花针叩刺华佗夹脊和膀胱经1．2侧线配以百会、安眠、神门、三阴交、申脉、照海，留针40min。张晓菊[36]根据调整脏腑功能，调整元神，选用主穴配以脏腑的俞募原穴治疗，用梅花针叩刺睛明、神庭、本神、四神、风池，中度叩刺2min，无出血为度。 （二）未来我们自己开展研究，制订研究时需要明确的各个研究要素 1、​ 研究对象： 未来我们研究的失眠当属于中医所称的“不寐症”或“失眠”，但要重点指出的是，传统中医只要患者具有失眠症状就进行辨证治疗，而较少关注导致患者失眠的原因。由于失眠可因多种原因引起，如果在研究中不确定失眠患者的纳入，则最终很可能会导致要评价的疗法尽管临床有效，但并非是对失眠有效，而只是对造成失眠的病因有用，这样的结局是必须避免的。 所以在未来研究针灸治疗失眠的研究中，应首先吸收现代医学关于失眠的诊断思维。 目前，对于失眠尚没有独立和通用的分类方法，因此常常借用睡眠障碍的分类方法，国际上常用的有三种：美国睡眠障碍联合会制定的ICSD、ICD-10及DSM-IV。 虽然国际分类非常全面细致，但较为繁多复杂，且其各分类鉴别诊断常需要依赖昂贵的仪器检查方可确定，因此临床上实际应用的并不多，目前对于国内常用的分类方法有两种，对于临床较为实用：（1）按失眠病程的长短分类：分为三类：一时性失眠：失眠时间不超过一周；短期失眠：失眠时间在1~3周；慢性失眠：失眠时间在3周以上。（2）按失眠的病因分类：分为原发性失眠症和继发性失眠。中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3）关于原发性失眠的诊断标准是：（1）以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感不适、疲乏或白天困倦。（2）上述睡眠障碍每周至少发生三次，并持续一个月以上。（3）失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。（4）不是任何一种躯体疾病或心理障碍症状的一部分。 在未来我们研究中，应按以下标准纳入病例：（1）原发性失眠者：在以失眠为主诉的患者中，原发性失眠症比较大约为15%，具有充足的病例来源，且本病的发病机制尚未完全明确，治疗上比较棘手，疗效不稳定，这也正为针灸等中医药疗法治疗此病提供了较大的发展空间。（2）短期失眠及慢性失眠者，且尤其是慢性失眠者：一时性失眠则不易作为病例纳入对象，这是因为一时性失眠患者发病不超过一周，患者往往不会到医院就诊，而通过自服安眠药物等自行解决，且安定等西药的副作用在短期内还不会太明显地反映出来，因此针灸、中医药疗法对于此类患者尚不能体现出优于西药的优势。但对于短期失眠，尤其是慢性失眠患者，西药的作用有限，且副作用由于长期服用亦凸显无遗，此时针灸等中医药疗法却正有用武之地。 2、针灸处方：我们认为可以“调肝”为处方主导思维，配以辩证取穴，主方为：四关、百会、印堂，辨证配穴为：心脾两虚者加神门、三阴交；心虚神祛者加神门、丘墟；肝郁脾虚者加三阴交；心肾不交，痰瘀扰神者加太溪、大陵、隐白；脾肾阳虚者加涌泉、隐白；冲任失调，动气上逆者加公孙、列缺。 配以耳穴贴压：心，神门，肝 针灸疗程：两周 3、疗效指标： （1）客观评估：多导睡眠图 在过去40多年中，多导睡眠图有力地促进了睡眠医学的发展[37]，目前有许多学者认为该检查可作为失眠的诊断与疗效客观判定标准，但亦有许多医家持不同意见，他们认为失眠的主观感受常常与客观的表现存在较大的差异。有研究发现，原发性失眠症的病人倾向于低估睡眠时间、高估睡眠潜伏期。因此把多导睡眠图作为失眠症的诊断和评估工具目前仍存在着争议[38]。 （2）主观评估： 睡眠状况问卷是目前最实用、最经济和应用最广泛的原发性失眠症评估方法，目前国内比较常用的睡眠状况问卷是： ①匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：该表由美国匹兹堡大学医学中心精神科睡眠与生物节律研究中心的Buysee D.J教授编制，用于评定被测者近一个月的睡眠质量。自人1989年发布以来，因其信度和效度较高，并且与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性，已成为国外研究睡眠障碍及临床评定的常用量表。此表已由国内刘贤臣等进行了信度和效度研究，根据研究结果，认为适合我国睡眠医学的临床研究。 ②睡眠状况自评量表（SRSS）：该表由中国心理卫生协会全国理事李建明编制，在北京医科大学许又新教授、华西医科大学刘协和教授的指导下进行了修订，其特点为项目较全面，具体，方法简便易行，能在一定程度上了解被调查者近一个月内的睡眠状况。 （三）目前研究文献简要的方法学质量评价。 针灸治疗失眠的临床研究文献虽多，但质量普遍不高，随机对照研究数量很少，且质量也不高。成都四川大学华西医院针灸科李宁等在国家中医药管理局资助下进行了针灸治疗失眠随机对照试验的系统评价，结果显示没有一项随机研究是属于高质量的，结果均不能证实针灸治疗失眠的肯定疗效。当然，这种情况是目前中医药临床研究的普遍问题，倒也不足为奇。 四、评述结果： （一）目前进展（已解决问题）与存在问题分析：侧重专业角度； 1、概述：目前关于针灸治疗失眠的研究基本只停留在临床研究阶段，所取的进展只能说是初步证明了针灸治疗失眠有效，但是要看到，由于临床研究的质量不高，这个结论还需要高质量的循证医学证据进行支持。 2、诊断标准的问题： 诊断标准可谓是目前针灸治疗失眠文献的最突出问题，也是最容易解决的问题：对针灸治疗失眠的文献进行分析，可以发现相当数量的文章并没有指出研究所使用的诊断标准（不管是中医诊断标准还是其他诊断标准），而在指出诊断标准的文献中，一般仅采用了《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》中所载的中医诊断标准，却罕见有文献标示自己的研究采用了国际公认的睡眠障碍诊断标准（如CCMD-3或DSM-IV），上述两种情况使这些文献的应用价值大打折扣。 从现代睡眠医学的观点看来，失眠仅仅是一个临床症状，是一种最常见的睡眠障碍，可以由多种原因引起，其中15%是目前条件下尚无明显原因可循的原发性失眠症，另外85%则是可以找到致病原因的继发性失眠。对于继发性失眠，治疗上强调治疗原发病为主，原发病因祛除，则失眠即可自愈；而对于原发性失眠者，治疗上才是强调镇静安眠、益脑调神。如果不能将原发性失眠与继发性失眠鉴别开来，那么在评价针灸对此疾病的疗效时，根本无法判断针灸究竟是因为对于原发性疾病有效，继而对因原发性疾病导致的失眠产生治疗效果；亦或是因为真正针对失眠产生了调整作用。 《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》标准仅能够界定失眠症状，确定患者具有失眠表现，但却根本无法将原发性失眠症与继发性失眠区分开来，所以，要将针灸治疗失眠的疗法进一步推广应用，首先要对针灸治疗失眠的临床疗效进行严谨的客观评价，而解决这一问题的第一步就是：在针灸治疗失眠的临床研究中，必须采用能够准确区分原发性失眠症与继发性失眠的国际公认的睡眠障碍诊断标准（如CCMD-3或DSM-IV）。 3、针灸处方： 针灸治疗失眠基本上已形成这样的一个思路：以某几个穴位为主方（即不论何种中医证型的患者均适用，均有效），再根据中医辨证进行增加配穴，以实现个体化治疗。经过长时间的发展与临床实践，针灸治疗失眠的主方虽然仍未能统一，但是各家的取穴颇有共同点，而总共的取穴范围也仅限于约二十个穴位以内；至于根据辨证分型进行配穴的处方，各家亦有许多共同点，所总结的辨证分型类别有许多是共通之处，每个证型所配穴位亦多有雷同。 4、针灸方法： 目前针灸治疗失眠的针灸方法可以说使用最广泛的是体针配以耳针（尤其是耳穴压豆），电针的使用亦非常频繁，至于其他方法如腹针、穴位贴敷（天灸）、艾灸等则应用的较少。 （二）展望与开展研究的推荐建议： 1、针灸治疗失眠的评价 我们通过长期的临床实践认为，针灸治疗失眠确有实效，尤其是对于各种因工作压力大、生活节奏紧张而导致的慢性失眠患者，针灸具有西药所不能比拟的疗效及无副作用优势。经足够疗程的治疗，患者一般均可达到临床治愈的效果。其作用原理虽然尚未能阐述清楚，但估计与针灸能够调节大脑皮层兴奋性，调节下丘脑功能，释放镇静、安眠类神经递质等因素有关。在失眠发病率愈见增高的今天，针灸作为一种无药物副作用的有效绿色疗法，非常值得进一步深入研究与探索。 2、​ 开展研究#方案#时涉及要素的明确推荐意见： 研究对象：（1）原发性失眠者（2）短期失眠、慢性失眠者 针灸处方：以我科“针刺调肝法”为研究处方，这是因为该方法经我科长期实践，证明确有临床疗效，且经文献检索，该方法在国内具有较高的原创性，从未来的知识产权考虑，具有较大的发展空间与研究价值。 具体处方为：主方：四关、百会、印堂，辨证配穴：心脾两虚者加神门、三阴交；心虚神祛者加神门、丘墟；肝郁脾虚者加三阴交；心肾不交，痰瘀扰神者加太溪、大陵、隐白；脾肾阳虚者加涌泉、隐白；冲任失调，动气上逆者加公孙、列缺。 配以耳穴贴压：心，神门，肝 疗程：两周 3、​ 疗效指标：考虑到多导睡眠图作为失眠疗效指标至今仍存在着一定争议，且此检查的昂贵性（每次 检查均要数百元）及操作的繁琐性（患者需整夜佩戴检查仪器），未来研究的疗效指标应采用睡眠状况问卷为宜，毕竟这才是目前最实用、最经济和应用最广泛的失眠评估方法，可采用①匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）②睡眠状况自评量表（SRSS） 参考文献： 1、​ 史恒军等，1978~2002年中医药治疗失眠症文献分析，中国中医药信息杂志，2003；10（10）：74~75 2、​ 王寅等，针刺治疗脑卒中后抑郁失眠临床疗效评价，中国针灸 2004.09.12; 24(9): 603-606 3、​ 李宁等，针灸治疗失眠症随机对照试验的系统评价，中国针灸 2005.01.12; 25(1): 7-10 4、​ 颜乾麟，颜德馨治疗顽固性失眠的经验，中医杂志，1993；34（4）：219~220 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