2.周道友-失眠症的治疗方案选择

null失眠症的诊治关注失眠症的诊治关注广东省中医院脑病中心 周道友睡眠的定义睡眠的定义按照简单的行为定义，睡眠是一个可以逆转的知觉与外界环境分离和无反应的行为状态，也是复杂的生理和行为过程 睡眠产生的机理： 一种认为睡眠是由于从脑干上升到大脑皮质的醒觉冲动受到抑制而引起的，认为由于外界刺激被隔断，不能使大脑皮质保持其醒觉状态所造成，也就是说睡眠是一种被动现象 一种认为睡眠是由某种特定部位所产生的特殊中枢抑制作用产生的，这个特定部位就是所谓“睡眠中枢”，认为睡眠是一种主动抑制现象 睡眠医学的演变睡眠医学的演变1834年美国出版了第一本有关睡眠的书《睡眠与哲学》，是由Galsgrow大学的Robert Macniish撰写 美国芝加哥大学Nathaniel Kleitman是第一个研究睡眠剥夺的学者 19世纪20年代，德国精神科医生Hans Berger记录到人脑电活动；哈佛大学Hobart，Davis等完成一系列关于睡眠脑电活动的试验 1949年，Moruzzi和Magoun发表了著名的“脑干网状结构和EEG的活动”；同期弗洛伊德的梦的解析开始流行。 1951年Nathaniel Kleitman和他的研究生研究了睡眠的全程脑电活动，分为快眼动和非快眼动睡眠（REM和NREM）。睡眠医学的演变睡眠医学的演变19世纪60年代，多导睡眠脑电图技术进入临床应用，发现抑郁症的REM潜伏期缩短，发作性睡病起始期REM周期特点,苯二氮卓类药物进入睡眠研究并证实其催眠作用。 1975年美国成立睡眠协会，并出版专业杂志《睡眠》。 1979年睡眠医学第一本教科书《睡眠医学原理和实践》出版 90年代，睡眠研究发展极为迅速，美国国立卫生研究院成立了睡眠障碍研究全国中心以协调政府各部门的工作，以及全国睡眠基金会和其他患者服务组织。 我国睡眠研究会成立在本世纪初，已经有五年，在这方面做了一些工作，06年我院承担了第一届广东省睡眠研究会议暨广东省睡眠研究会成立。睡眠的生理睡眠的生理正常的睡眠特点 感觉与反射的兴奋阈增高 意识不清晰，对外界事物不能认识 在强烈刺激下可唤醒 基本睡眠周期 非快眼动睡眠期 快眼动睡眠期睡眠的生理睡眠的生理正常年轻成人的睡眠周期 睡眠从NREM开始的 NREM睡眠和REM睡眠以90分钟左右一个周期交替出现 慢波睡眠在夜间睡眠开始1/3的时间内占优势，与睡眠开始有关 REM睡眠在后1/3占优势，与躯体温度的昼夜生物节律周期有关 觉醒通常不超过夜间睡眠时间5% 睡眠第一期占睡眠时间2%-5%；第二期45%-55%；第三期占3%-8%；第四期占10-15%。 NREM占睡眠总时间的75%-80%。 REM占睡眠总时间的20-25%。影响睡眠阶段分布的因素影响睡眠阶段分布的因素年龄 以前的睡眠史 昼夜生物节律周期 温度 服用的药物 病理状态睡眠分析常用的指标睡眠分析常用的指标睡眠潜伏期 睡眠醒觉次数和时间 总睡眠时间 醒觉比 睡眠效率 睡眠维持率 NREM各期比例 REM睡眠的分析指标—REM睡眠入睡潜伏期；REM睡眠次数；REM睡眠时间百分比;REM活动度、REM强度和REM密度 睡眠剥夺—较为复杂不详述 定义定义睡眠时间的缩短，睡眠效率低于85% 睡眠质量差，多梦、警觉性高 白天疲劳，影响工作及生活 一周至少有三晚严重睡眠困难，病程至少一月流行病学流行病学失眠是一个非常普遍的问题，影响到每个人 失眠是所有睡眠障碍中最常见的障碍 因为定义标准、诊断方法的差异，失眠发生率在2%-42.5% 有影响的几个调查：1991年美国盖勒调查机构调查1950人，发现36%的美国人经历过某种类型的睡眠问题，其中27%的人认为偶尔有失眠，9%的人有慢性睡眠困难。超过30%的学龄前儿童、26%到儿科就诊的患者、15%的青少年有睡眠紊乱问题。65岁以上的老年人中，25%的人有睡眠紊乱。根据2006年北京、上海、广州、天津、南京、杭州6个城市1500名受访者的电脑和电话调查结果，57％(44％ ～68％)回答在过去12个月内曾有失眠 。分类分类按病因分为 外因性失眠 内因性失眠 按病程分为 亚急性失眠或者短期失眠（病程1-6月） 慢性失眠（病程超过6月）慢性失眠对人的影响慢性失眠对人的影响心理方面：容易出现精神和心理障碍，表现为心境紊乱，如易激惹、焦虑紧张、抑郁、人格改变等。一项追踪研究表明失眠超过一年的人，如果不接受治疗，大多数患者会发生重型抑郁症。Sateia M,J等总结了30年来的研究，发现失眠患者的明尼苏达多项个性调查（MMPI）评分与正常健康人有区别，具有高度一致的个性心理特征，表现为MMPI中8个临床量表分显著高于正常健康人和其他睡眠障碍患者（如睡行症），除去性度和社会内向性格外，总有一项或多项量表分出现病理性升高，表现为过分焦虑，强迫性思维、内心易冲突、易忧虑自己健康等。慢性失眠对人的影响慢性失眠对人的影响行为方面 失眠患者产生的另外一个问题是认知及行为损害。主要是警觉性及注意力受损，学习成绩或工作能力下降。 白天思睡。是睡眠剥夺的最常见结果 例外情况：有些慢性失眠患者白天更加精神，有些主观心理性失眠患者白天也不能睡眠。有些主观性失眠患者，虽然记录晚间睡眠睡眠好但是白天人思睡，此种现象难以解释。可能有其他非睡眠原因。慢性失眠对人的影响慢性失眠对人的影响健康方面 失眠患者很多存在躯体不适症状，较正常人更多的就医及住院，同时有调查显示心梗患者39%存在失眠，失眠是某些患者复发心梗的危险因素。 失眠患者的躯体不适主要是情绪心理症状，如紧张性头痛、胃肠问题、非特异性疼痛及过敏反应，同时有疑病倾向失眠患者寻求治疗的特征失眠患者寻求治疗的特征失眠可以发生在一个人一生的任何阶段，但入睡困难的大部分患者起病于30岁；睡眠维持困难的患者则多起病于50多岁。 到医院就诊的患者通常是在失眠数年后。 大部分失眠患者都试过用各种方法自己改善睡眠，如洗热水澡、听自我安眠的音乐磁带、喝酒或者在药店买一些助眠的药物。 自我治疗无效后才到医院就诊 很多医生简单认为患者有焦虑或抑郁，不分析原因，只是处方一些安眠药，而不采取其他治疗手段。医生不想了解患者的睡眠问题，原因是医生本身不知道如何处理睡眠问题。这是美国斯坦福大学睡眠障碍中心著名睡眠医学专家Dement教授的观点。失眠的原因失眠的原因外因性失眠 旅行时差 适应性睡眠障碍：人际关系冲突或内心心理冲突；生活发生重大改变（结婚、离婚、生小孩等）；工作繁重或事业面临重大转变；突然发生非常失望和非常害怕的事件。 不良的睡眠卫生：睡前过于刺激—睡前锻炼，强烈的脑力活动，睡前喝大量的咖啡、茶或抽烟；卧室光线太亮或噪音太大，太冷或太热；行为破坏睡眠节律—每天睡眠没有规律；睡在床上的时间太多；白天午睡等。失眠的原因失眠的原因使用药物或者饮酒—引起失眠的一个重要原因是长期使用安眠药；使用或者滥用兴奋性刺激性物质也会导致失眠。 躯体疾病—任何形式的身体疼痛或身体不适如关节炎、代谢疾病、瘙痒症、夜尿症、外科手术；心脏功能不好的患者夜间阵发呼吸困难；肺部疾病如慢阻肺、肺部纤维化导致换气不足；内分泌疾病如甲亢、低血糖等；其他疾病如反流性胃食管炎。 内因性失眠障碍内因性失眠障碍1.急性短暂心理生理性失眠—普通人群中最常见的一种失眠。不足一月，存在睡眠焦虑，可以慢性化或者终生失眠。 2.亚急性和慢性心理生理性失眠—1-6月亚急性，6月以上慢性。同样存在睡眠焦虑，择床或者在其他地方可以睡眠，主诉不知何因就是睡不着。 3.周期性肢体运动障碍和不宁腿综合症内因性失眠障碍内因性失眠障碍4.睡眠呼吸暂停综合症---主要是多眠，也有失眠，诊断要点：晚上入睡容易，半夜容易醒来；晚上容易醒来，但可以继续睡觉；患者的主要问题是睡眠后白天疲劳不易消除。 5.抑郁症 6.躁狂症 7.精神分裂症失眠的评估失眠的评估临床问诊－－－临床会谈；睡眠历史；躯体疾病史；功能分析。 睡眠日记 临床心理学评估和筛选 辅助检查－－睡眠损害量表；睡眠个人信念和态度量表；匹兹堡睡眠质量指数量表；Leeds睡眠评估问卷；睡眠行为量表；睡眠卫生意识和习惯量表；唤醒倾向量表；儿童睡眠紊乱量表 夜间睡眠脑电图－－睡眠检测的金标准 行为评估装置 结论临床问诊—睡眠历史临床问诊—睡眠历史失眠主诉的性质：是入睡困难？时睡时醒?还是早醒或醒后头脑不清醒？是否有由失眠引起的白天功能损害？合并情绪或者其他情况？ 睡眠-觉醒周期：先检查睡眠窗（上床到起床时间）；再检查睡眠-觉醒周期（睡着到醒来的时间）；白天午睡或打盹的频率和持续时间；睡眠安排的变动情况（如夜班或倒班等）其引起的失眠主诉是由于昼夜生物节律紊乱所致，与其他失眠治疗不同。 失眠的严重程度：主要指标是入睡潜伏期的大体估计、夜间醒来的次数、总的睡眠时间，同时要判别醒来的原因，每周睡眠紊乱的晚数，如果长期每晚均有睡眠问题要考虑有潜在的心理或医学疾病基础。临床问诊—睡眠历史临床问诊—睡眠历史失眠的白天后果：估计睡眠紊乱对白天功能和生活质量的影响是一个对评估失眠有重要意义的指标。无影响则不应该认为是失眠，而只是正常的睡眠减少。 失眠的自然历史：特别询问其开始及持续时间及病程，是突发、短暂还是慢性持续、反复的，加重或者缓解的情况。 环境因素：环境因素是引起和是睡眠紊乱持续的非常重要的因素，光线、噪音、室内温度、床垫的舒适程度、卧室变化（独卧、共卧、家、养老院、外地） 使用药物：特别是镇静催眠药（是使失眠持续的重要因素），其他精神科药物或类固醇、β-受体阻滞剂等，毒品等 饮食习惯：咖啡、烟、酒、睡前食物或饮料等 其他睡眠障碍：不宁腿、睡眠呼吸暂停、发作性睡病等临床问诊临床问诊躯体疾病史 功能分析：需要调查各种环境、器质性、短暂或者加重失眠的因素，整合后分析其原因而提出干预措施。注重询问患者睡前的经常性与睡眠不协调的活动、继发性增益和对不能入睡的典型反应。睡眠日记睡眠日记临床研究和治疗证明，患者自我监控与失眠相关的靶行为是对评估许多临床失调有价值的方法。睡眠日记监测也是评估失眠的一个主要方法之一。 典型的睡眠日记需要记录以下情况：上床睡觉的时间、早上起床的时间、睡眠入睡潜伏期、夜间醒来次数和持续时间、最后醒来时间、午睡或打盹、药物使用情况和一些睡眠质量情况。 对于医生的作用：了解患者的一周睡眠模式，睡眠窗、总睡眠时间、睡眠效率、失眠的性质、频率、强度、相关因素，可以提高治疗准确性 对于患者的作用或目的：可以帮助患者记录失眠治疗前的严重程度基本数值；患者更好的了解治疗过程中睡眠模式变化；也可以让患者很好的观察到睡眠治疗的进展；最后睡眠日记可以使患者对治疗干预有比较好的依从性 缺点：缺乏可靠性、反应性、依从性临床心理学评估和筛选临床心理学评估和筛选在对失眠的诊断过程中，应对所有患者经常常规的临床心理方面的筛查评估。 原因是：在失眠患者中具有心理症状的发病率非常高，简明精神病量表可以评定；虽然大多数患者可能达不到重型抑郁症或者广泛性焦虑的诊断标准，但是可能伴有混合焦虑/抑郁症状特征，焦虑及抑郁量表可以评定；心境紊乱常常是睡眠不好的缘故，心境轮廓量表可以评定。辅助检查辅助检查睡眠损害量表：是有一个7项目5级评分的量表，用来评估睡眠损害程度的数量指数，包括对白天功能的干扰程度，睡眠问题引起的苦恼程度，对目前睡眠形式的满意程度以及睡眠问题是否对人的影响达到明显程度等。此表除患者自评量表外，也有临床医生和配偶评定量表 睡眠个人信念和态度量表：是由美国睡眠专家Morin编制的与睡眠认知有关的量表，在临床上用来辨别患者入睡前出现在大脑中特别严重影响情绪的非理性思想念头。此表有30个问题及5个分量表组成：引起失眠原因的细微概念、诱发或加重失眠后果的不良原因、对睡眠的不现实期望、对知觉控制减弱以及对帮助睡眠的方法的不正确信念后认识 匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）：是匹兹堡大学精神及睡眠专家Buysse D.J编制的，用来评定被试者最近一个月的睡眠质量。有19个自评和5个他评条目，其中18个条目组成7个因子，每个因子按0-3评分，总分范围0-21分，分值越高，睡眠质量越差，临界分值8分。可了解患者的睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、睡眠效率、睡眠紊乱、服用药物和白天功能状态。已完成国内信度及效度检验。辅助检查辅助检查Leeds睡眠评估问卷 睡眠行为量表 睡眠卫生意识和习惯量表（SHAP）：包括睡眠卫生知识、睡眠卫生习惯和咖啡因知识3部分。由美国睡眠专家Lacks和Robert编制。主要用来了解患者的活动对睡眠是有益、有害还是无作用，也了解食物、饮料、非处方药物是否含有咖啡因及其对睡眠的影响。此表也用来评定环境因素对睡眠的破坏程度和患者的不良睡眠活动 唤醒倾向量表 儿童睡眠紊乱量表：有意大利儿童睡眠障碍中心教授Bruni于1996年编制，用于儿童失眠的检查，有26个项目组成6个因子，包括睡眠呼吸障碍和过度嗜睡障碍等因子 夜间睡眠脑电图夜间睡眠脑电图被认为是睡眠检测的“金标准”，它提供了对睡眠障碍的全面评定，也是唯一可以提供有关睡眠各阶段的检查依据。 作用：可以帮助了解失眠的严重程度及性质；也可以记录主诉与实际记录到睡眠紊乱的差异水平；眼快动相睡眠潜伏期是重性抑郁症的一个比较特异的指标，可提供患者有关抑郁的信息；对于某些病例有治疗作用。 缺点：对于慢性失眠的诊断作用不大；第一晚效应或反向第一晚效应严重制约了夜间脑电图的临床应用 应用适应症：患者主诉白天过度嗜睡，除非明确是由于失眠引起，否则应行夜间睡眠脑电图检查；患者主诉失眠，而主诉的性质是伴有其他症状存在，患者应做；睡眠维持困难常与睡眠呼吸暂停综合症或周期性肢体运动密切相关。肥胖、打鼾、早上头痛症状存在，不管主诉是失眠还是嗜睡，都应该做；年纪大的人由于常伴有严重的睡眠障碍，尤其是主诉维持困难的，应做；如果对患者使用行为治疗疗效欠佳，夜间睡眠脑电图可以发现在开始治疗前未发现的睡眠障碍行为评估装置行为评估装置手活动变化记录仪：是一个较小的敏感装置，戴在手腕上记录运动活动。数据可以送回睡眠诊断室，通过计算机软件处理，可记录睡眠潜伏期、入睡后醒来时间、总的睡眠时间和总的记录时间。 睡眠评估装置：作用同上，已有不少公司研制出各种小型流动性评估装置失眠的诊断失眠的诊断目前的国际睡眠障碍分类有3个 1.精神障碍诊断和统计手册（DSM-IV,美国精神病协会，1994） 2.国际疾病分类第10版（ICD-10,世界卫生组织，1990） 3.睡眠障碍国际分类（ICSD,美国睡眠医学研究学会，1997）原发性失眠－DSM-IV原发性失眠－DSM-IV主诉难以入睡和维持睡眠困难，起病至少1个月 睡眠紊乱排除有发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍、生物节律睡眠障碍等障碍所致 睡眠紊乱排除有重型抑郁症、广泛性焦虑等障碍所致 睡眠紊乱排除由各种躯体疾病、酒精或药物的心理作用所致心理生理性失眠－－ICSD心理生理性失眠－－ICSD诊断标准 1.主诉失眠，伴有醒后功能降低的表现 2.习得性影响睡眠的有关表现 A.当有睡意时不能入睡，但非常努力试图想入睡。在其他自主活动下能入睡，如看电视、阅读等 B.对卧室有条件反射性唤醒或有与睡眠相关的活动，例如在家睡眠差，但是不在家睡时或不按通常睡眠时间会睡的很好 3.躯体化紧张表现增加，如，激越、肌肉紧张、血管收缩性增强 心理生理性失眠－－ICSD心理生理性失眠－－ICSD4.多导睡眠检测系统（PSG）显示 睡眠潜伏期增加 睡眠效率降低 夜间醒来的次数和时间增加 5.无其他可以导致睡眠紊乱的躯体和精神科疾病 6.其他睡眠障碍可以和失眠同时存在，例如，不恰当的睡眠睡眠卫生、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症心理生理性失眠－－ICSD心理生理性失眠－－ICSD最低诊断标准：1＋2 严重程度诊断标准 轻度：以上标准轻度 中度：以上标准中度 重度：以上标准重度病程标准病程标准急性期：4周或不足 亚急性期：4周以上，但不足6个月 慢性期：6个月以上鉴别鉴别不恰当的睡眠习惯 心境障碍 广泛性焦虑 其他精神科障碍失眠的认知行为失眠的认知行为这是做失眠的认知治疗或者行为治疗的心理学知识的基础，不了解失眠的认知行为特点，其后的非药物治疗则无法开展 了解三方面的内容：其一失眠的自然历史；其二是失眠的病因；其三是失眠的整合模式失眠的历史因素失眠的历史因素Spielman认为，失眠是由于易感因素、触发因素、持续因素共同作用所致：易感情况或易感特质，是降低诱发失眠产生的阈值；触发因素是促使失眠开始的因素；持续因素是导致失眠持续存在的因素。治疗重点在持续因素上 易感因素：可以增加个体的脆弱性，降低机体诱发失眠产生的阈值。唤醒构成是失眠的核心中心机制特征，是一个相对稳定的易感因素，起作用不仅表现在前驱期，而且也是一个永久性行为特质。可以表示生理、认知唤醒、情绪过度唤醒。有家族倾向、女性多、老人多，这类人群也是失眠的高危人群。 触发因素：应激是失眠最主要的触发因素，76%的睡眠不好者回忆在失眠开始前经历过生活应激事件。应激消退或应对得当大部分可转为正常，有易感因素的可能会持续，另外如果应激持续存在不能消除则可能形成慢性失眠 持续因素：触发因素触发失眠后，如果失眠持续，那么要考虑有无持续因素的存在。持续因素主要是睡眠习惯不良和对睡眠损失的不正常认知观点及其对个人生活的影响失眠的病因失眠的病因生理唤醒:由于睡眠伴随自主神经活动降低，或一般认为生理唤醒可引起失眠。 认知唤醒：有学者认为是认知唤醒而不是生理唤醒引起失眠。认知唤醒可以是负性的也可以是正性或者中性的体验。它可以表达为担心、头脑出现意念飘逸，反复思考、有闯入性想法或控制兴奋性思维困难。很多的研究支持此观点。一项研究表明：失眠患者认为认知唤醒（55%）作为主要因素对自己睡眠影响比生理唤醒（5%）的影响要多10倍。可以使用一些与失眠无关的请刺激以对抗与失眠相关的认知活动（想象疗法、思维阻断法、冥想疗法） 情绪唤醒：目前越来越多的证据显示，认识内容和情感是一个重要的失眠中介因素。临床发现与睡眠正常的人比较，失眠患者常常对自己的睡眠有一种不现实的期望及对失眠结果有种强烈的不现实观念，而且这种失调的认知功能与失眠患者的失眠程度和情绪困扰相一致，并且负性的、与睡眠有关的认知和更为严重的睡眠困难密切相关。其表现为焦虑、抑郁、担忧、紧张，触发认知失调，互为因果导致睡眠紊乱。也是认知治疗的理论基础 信息加工和时间估计：睡眠好的人与睡眠不好的人在睡眠现象经验上存在数量和质量上的差别。当失眠患者的NREM睡眠周期第二期醒来时，失眠患者比睡眠好的人会更频繁醒来。通过脑EEG检查发现，失眠患者会高估自己的入睡时间和低估自己的睡眠时间。信息加工有误导致时间估计出差，影响对于睡眠的认知，反之错误的认知也导致信息加工及时间估计出错。失眠的病因失眠的病因条件反射:传统的条件反射和操作性条件反射原理对睡眠减少和导致入睡困难以及维持睡眠困难方面有重要的作用。基于这种理论，Bootzin创立了最为流行的人类失眠模型之一—刺激控制模式：对睡眠好的人，各种刺激如床、卧室、睡眠时间等可以被更好的控制，变为欲睡或产生睡眠的潜在提示。而对于睡眠不好的人，这些刺激常与挫折、唤醒和不能入睡联系在一起。按照这种模式，当情景刺激（卧室、床）和短暂刺激（睡眠时间）与睡眠不协调的活动（内在或外在）双重重复出现，这些刺激逐渐失去以前与睡眠联系的分辨作用。也就是说一个人经常在卧室里沉浸与非睡眠活动，就可能导致条件性唤醒而引起睡眠障碍。尽管不是所有的研究都支持这个模式，但这个模式最受临床义务工作中欢迎，并导致一个治疗失眠最有效的方法—刺激控制疗法的出现。失眠的整合模式失眠的整合模式失眠是多因素的，不适一种单一现象，各种发病机制是互补而不适排斥。睡眠整合模式强调个体和环境之间的相互作用，有力于临床医生设计更为有效的治疗。其观点如下 过度唤醒是失眠的主要中介特征 不同种类的刺激条件可以增加唤醒水平到一个关键阈值范围，以至于可以干扰放松、睡意和入睡的自然结局。 对于不能入睡最为典型的反应包括担心睡眠不够、反复思索白天的不良反应、肌肉紧张和普遍存在的躯体不安。导致睡眠焦虑及过度唤醒、歪曲睡眠时间、认知错误。 失眠涉及到疲劳、心境紊乱、社交不适和行为受损等次日不良后果。可提醒个人前一天晚上睡眠糟糕，触发次日睡眠失调的条件反射。干扰认知行为、情感等以导致睡眠紊乱的发生 为了对付失眠，人们可能发展不适应的睡眠习惯（如过多时间睡在床上、睡眠-醒觉周期不规律和白天午睡）。可短暂应付睡眠损失，长期以往会导致睡眠节律调节。 所以慢性失眠失眠不适一晚形成的，他是由于生活应激事件刺激引起的短暂失眠，而生活事件消除后，由短暂失眠发展而来。病程是逐渐变化发展的，之后患者逐渐受失眠困扰，影响白天功能。不适所有的短暂失眠都发展为慢性失眠，只有那些具备以上条件的人可以完成慢性失眠。 治疗治疗行为治疗 认知治疗 睡眠卫生教育 药物治疗治疗前的准备工作治疗前的准备工作介绍自我控制方法及原则。 了解患者期望 评估患者接受治疗的程度：对患者睡眠问题的识别程度；严重程度；对患者白天功能的干扰如何；对患者由于睡眠问题所造成的损害是否明显行为治疗-目的行为治疗-目的是心理干预失眠的最重要的组成部分 1.适应不良的睡眠习惯和失眠：消除 2.制定治疗目标 加强睡眠行为和诸如床、睡眠时间和卧室周围的环境之间的联系 使患者在床上的时间比以前缩短并加强睡眠行为治疗方法一：睡眠限制疗法行为治疗方法一：睡眠限制疗法睡眠限制疗法－－主要缩短患者呆在床上的时间，然后逐步增加睡眠时间直到达到最适宜的睡眠时间。 临床举例：李女士是一位47岁、有入睡困难和睡眠困难和睡眠维持困难10年病史的患者。按照她自己在治疗前二周的基础值的记录，她通常的上床时间是晚上10：30，一般早上起床时间是6：30，每晚大约有8小时睡在床上，晚上上床需要60分钟才能入睡，夜间醒来大约30分钟，另外起床前30分钟醒来。这些睡眠情况加起来有2小时，也就是说，8小时睡在床上，只有6小时实际睡眠时间，其睡眠效率是：6/8为75%。睡眠限制是缩短患者呆在床上的时间到实际睡眠时间或者接近估计睡眠的时间。治疗中患者睡在床上的时间-睡眠窗-可睡眠效率调整，当达到85%后，可增加15-20分钟，如与前一周比较少于85%，则要减少15-20分钟。 行为治疗方法一：睡眠限制疗法行为治疗方法一：睡眠限制疗法实施指南 不管睡眠效率有多差，患者每晚睡在床上的时间不能少于4-5小时。以免患者抵抗 按照个体的不同情况修改允许患者睡在床上的更特殊睡眠效率标准 让患者睡在床上的时间是以每周改变为基础 睡眠限制涉及到所谓特殊的睡眠窗，而不是强迫患者必须睡在床上的时间。这两个概念的区别在刺激控制疗法中极为重要，例如即使一位患者可以每晚6小时睡在床上，如果患者遵循刺激控制疗法，睡下后15分钟不能即要起床，则实际睡眠时间不足6小时 患者应该自己选择上床或起床时间。 允许患者睡在床上最低和最高的时间限制基于晚上睡眠时间和白天活动功能。主要看工作性质和白天的嗜睡程度以免发生意外行为治疗方法一：睡眠限制疗法行为治疗方法一：睡眠限制疗法治疗指导语 限制您睡在床上的时间为您实际睡眠的时间，因为您睡在床上的时间是8小时，但实际睡眠时间是6小时。没有理由花比实际睡眠时间更长的时间在床上，因为有2小时白白流失在床上。花过多的时间躺在床上放松、休息或午睡打盹，或者仅仅是找一个舒服的位置会影响睡眠，而不适一般人认为那样可以帮助睡眠。有时在早期可以帮助应付睡眠紊乱，但是长期下去可以使睡眠困难持续存在。当您的睡眠效率改善后，可以让自己睡在床上的时间多一些。 最新研究证实，睡眠限制疗法对于任何原因所致的失眠都是一种非常有效的疗法。行为治疗方法二：刺激控制疗法行为治疗方法二：刺激控制疗法疗法产生源于条件反射学说 程序如下（Bootzin设计） 开始部分：当您有睡意时才上床躺下睡觉，您没有睡意是可以无任何理由起床。当您上床时间太早，可以使您有很多的时间回想一天的事、明天要做的事、担心睡不着觉、内心的明显放松和睡眠不协调的各种想法加强不能入睡与卧室环境的负面联系。所以您应该在有睡意是才上床睡觉。 纠正相关问题：如果您上床后不能入睡或回去再睡15分钟内不能睡着，应该起床，到另外一个房间去，可有一些安静的活动。你可以阅读、听音乐、看一些事先录制的电影或做一些没有刺激性的活动。不要睡在沙发上，当您有睡意时回床睡觉。如果有必要可以在整个晚上重复以上程序。在临床治疗中，您遵循这些程序往往有困难，有时必须这样做才有效果，持之以恒按照这个程序去做，可以 帮助您在自己的床上或卧室里很快入睡。保持一个有规律的起床时间，不管您在头一天晚上实际睡觉时间是多少，在每天早上、每周工作日、周末设定闹钟在同一时间起床。虽然有时比较晚起床，因为头一天晚上没有睡好，但您必须保持一个稳定的睡眠周期安排。这样可以帮助维持您的内在生物钟和睡眠-醒觉节律同步化行为治疗方法二：刺激控制疗法行为治疗方法二：刺激控制疗法中间的指导程序：将床仅用于睡觉，不管白天还是晚上，不要在床上或者卧室里阅读、吃东西、看电视、工作或者担心。性生活是唯一的例外。当您在卧室进行以上活动时，周围环境会与醒觉而不适睡意联系在一起。减少在卧室中的非睡眠活动可以加强周围环境与睡眠的联系。正如您可以在椅子上放松一样，您这样做的主要目的是重建卧室周围环境和睡眠之间强烈的联系。 最后的指导程序：要避免白天午睡或打盹。如您在整个白天都清醒，晚上则容易出现睡意。每个白天的午睡可以干扰自然的睡眠-醒觉节律和夜间睡眠。有例外情况：睡眠限制的早期可以有限度的午睡以纠正瞌睡特别是危险职业如司机等；老人午睡不影响；有些失眠患者午睡或打盹晚上睡眠会更好，这些患者的午睡可以安排在下午3点前。 最后的要求：允许您自己在睡前1小时进行放松。使用这个短暂时间去做一些睡前活动（阅读、洗澡刷牙等）。不要回忆白天做过的事，也不要计划明天要做的事。将这些要解决的事放在白天或 傍晚去做，写下所关心或焦虑、担心的事。行为治疗—克服治疗依从性的策略行为治疗—克服治疗依从性的策略不能推迟上床睡觉的时间 当不能入睡时不能起床 起床前在床上等待时间太久 回床睡觉太快 早上睡意过多 在卧室以外的地方睡觉 在床上阅读左右帮助入睡的手段认知治疗认知治疗认知因素在失眠中的角色 对短暂性睡眠困难的错误评价是慢性失眠的一个触发因素。 由于睡眠不好所致的白天功能损害的不正确认识可以成为一个自我解释。 对个体睡眠需要的不现实期望对失眠的发生也十分重要 认知错误与失眠恶性循环、情绪困扰和更多的心境紊乱有关 失调的睡眠认知问题与情绪困扰、适应不良的行为模式互相交织在一起认知治疗认知治疗目的 主要目的是引导患者重新评估自己对失眠、失眠原因和可能的后果的看法的准确性 但是完全治愈失眠只是一种理想，认知治疗可以帮助患者更好的应对残留睡眠困难症状、防止慢性失眠复发起重要的作用认知治疗认知治疗治疗步骤 第一步提供患者在认知、情感行为上互相联系的轮廓 认知治疗认知治疗第二步是向患者解释认知治疗的基本原则，树立对睡眠的正确认识。 目的 鉴别失调的睡眠认识 探索、澄清和挑战认知的正确性 提供更适合和理性的认识 改变对睡眠的信念和态度认知治疗认知治疗纠正失眠起因的错误认识 1.患者失眠原因的错误概念 2.对假设的失眠后果重新归因 3.改变对睡眠不现实的期望 4.增加控制的预测性知觉认知治疗认知治疗失眠原因的错误概念1 认知治疗认知治疗失眠原因的错误概念2 认知治疗认知治疗对假设的失眠后果重新归因：归因错误1 认知治疗认知治疗归因错误2 认知治疗认知治疗改变对睡眠不现实的期望—不现实期望1 认知治疗认知治疗不现实的期望2 认知治疗认知治疗增加控制和预测性知觉—对睡眠失去控制及焦虑的情况 认知治疗认知治疗增加控制和预测性知觉--睡眠不可预测性和习惯性无助感 认知治疗认知治疗增加控制和预测性知觉—过分强调睡眠和控制 认知治疗认知治疗打破好睡眠、好活动的神话—对睡眠活动的错误认识1 认知治疗认知治疗打破好睡眠、好活动的神话—错误认识2 认知治疗认知治疗打破好睡眠、好活动的神话—错误认识3 认知治疗认知治疗临床注意事项和问题 1.言语沟通要慎重、表达要亲切，避免发生冲突 2.心理治疗过程繁琐、耗时长，涉及的知识面广，需要有较为娴熟的认知重建技巧和驾驭过程的能力 3.认知治疗本身是一种语言劝说的技巧，治疗者要接受较全面的训练睡眠卫生教育睡眠卫生教育睡眠卫生主要包括两方面的内容 1.健康活动—饮食、锻炼、饮酒、药物滥用等 2.环境影响---噪音、光线、温度 睡眠卫生与失眠的关系 1.睡眠卫生不好不是失眠的主因 2.但是失眠患者如果有睡眠卫生问题则导致失眠加重或治疗困难治疗目标治疗目标咖啡和茶叶都是兴奋性物质，应在睡前4-6小时停止饮用 尼古丁是兴奋性物质，应在睡前和夜间醒后避免使用 酒精是抑制性物质，可以加速入睡但可以使人在夜间醒来 睡前少量进食可以有助于睡眠，但睡前吃的太多可以干扰睡眠 不要在睡前3-4小时内锻炼，下午4-6时锻炼可以加深睡眠 在睡眠期间尽可能避免噪音、光线和过高的温度药物治疗药物治疗药物治疗是使用最广泛的治疗方法 针对不同原因的失眠，治疗选择不同，如抑郁、焦虑、精神分裂症等，要选择相应药物 对于短暂性和短期失眠患者使用催眠药物要慎重 对于与昼夜生物节律相关的睡眠障碍，使用时间生物钟学疗法。褪黑素是一种不错的选择药物药物苯二氮卓类---使用最广泛的药物 巴比妥类---临床基本不用 非苯二氮卓类---逐渐使用较多 抗抑郁药物---越来越多医生喜欢使用其治疗非抑郁性失眠 非处方睡眠药物---疗效不肯定选药原则选药原则起效时间 代谢速度 残留效应 撤药反应苯二氮卓类苯二氮卓类所有该类药物常用于治疗睡眠紊乱，包括失眠，但是美国FDA批准的只有五种 艾司唑仑：快速吸收和半衰期中等的，维持作用时间6小时，可减少入睡潜伏期15-20分钟。 Qunzepam：与艾司唑仑相似，但是半衰期较长，用于入睡困难和睡眠维持困难，出现反跳性失眠较少 氟胺安定：快代谢和半衰期长，用于入睡困难和睡眠维持困难，可使用1月 羟基安定：吸收慢半衰期长，用于睡眠维持困难，可使用三月，多用于老人 三唑仑：快代谢及半衰期短的药物，更适合入睡困难，有早醒及白天焦虑现象 其他抗焦虑的苯二氮卓类其他抗焦虑的苯二氮卓类一些常见的抗焦虑的苯二氮卓类药物也可治疗焦虑伴发的失眠—常见的佳乐定、罗拉、氯硝安定等。但是不应作为原发性失眠治疗的首选非苯二氮卓类非苯二氮卓类唑匹坦（zolpidem）:快速起效，作用短暂的催眠药物，对于减少睡眠入睡潜伏期有明显疗效，但不会减少夜间入睡后醒来的次数及时间，用药5分钟起效，慢波睡眠不受影响 佐匹克隆（zopiclone）:吸收快，0.5分钟-1.5小时，用于入睡困难，白天的残留焦虑和反跳性失眠现象比其他短效催眠药物少抗抑郁药抗抑郁药一般对于有抑郁症状，尤其有白天自杀念头的失眠患者，使用有镇静作用的抗抑郁药效果好，如阿米替林、去甲丙咪嗪等三环类药物，但是有抗胆碱能作用及心血管的副反应，非三环类的抗抑郁药三唑酮不仅可以改善情绪及睡眠，上述副反应后明显减少。 临床很多的医师喜欢使用阿米替林、去甲丙咪嗪小剂量治疗非抑郁性失眠，但是新一代抗抑郁药物可加重睡眠困难，应避免用于治疗失眠非处方药非处方药很多人喜欢去药店买非处方的药物，改善自己的睡眠，但是因无临床研究证实，疗效不能肯定，副反应不清楚，且不能排除药物的安慰效应。 在我国极为普遍，大部分都有自购药物助眠史，如野酒花、安神口服液等药物的局限性及白天残余效应药物的局限性及白天残余效应1.虽然大多数药物在短期使用有效，研究只是在1-6周，追踪在停药后1-7天，没有研究数据证实这些药物的长期效果。 2.存在一些明显的问题：睡眠阶段的改变，药物的残余的白天效果，反跳性失眠和药物依赖--苯二氮卓类较为明显 3.对于认知功能的损害、宿醉、白天镇静等副反应严重制约药物的使用长效药物可引起白天嗜睡及功能下降，短效药物三唑仑可引起逆行性遗忘，具体原因不清，在一些国家包括我国已经停止使用。 4.耐药性及反跳性失眠（短小药物更易出现）：与服用药物剂量大小及使用时间长短有关。互为因果。适应症适应症以下几种临床情况可短期使用催眠药物 环境应急所致的短期急性失眠 跨州旅行所致的失眠 由于各种睡眠障碍导致的严重失眠（不宁腿综合症） 各种急性疾病（疼痛） 某些精神障碍所致 心理生理失眠可短期使用 禁忌症禁忌症物质依赖 呼吸暂停综合症 夜间上班者 孕妇 老人慎用 有自杀念头的抑郁症患者慎用催眠药物的依赖催眠药物的依赖药物依赖的情况：很普遍 产生的原因：其一是镇静催眠药物的滥用；其二是条件反射原理。停药计划停药计划药物使用模式的评估 停药教育 停药程序 停药的时间 临床指南总结null