2.刘健华教授-失眠的机制及针灸治疗

null失眠的机制及针灸治疗失眠的机制及针灸治疗一、睡眠的解剖学基础一、睡眠的解剖学基础上行投射系统：特异性上行投射系统、非特异性上行网状激活系统、上行网状抑制系统 丘脑网状核 下丘脑 杏仁核群（1）特异性上行投射系统（1）特异性上行投射系统从机体各种感受器发出的神经冲动，进入中枢神经系统后，由固定的感觉传导束（如传导深感觉的内侧丘系、浅感觉的脊髓丘系、听觉的外侧丘系、面部感觉的三叉丘系等），到达丘脑的特异性核团，换元后经内囊投射到大脑皮质的感觉区，产生特定的感觉，对皮质有一定的激醒作用。 （2）非特异性投射系统 （2）非特异性投射系统 感觉传导向大脑皮质投射时，即特异性投射系统的第二级神经元的纤维通过脑干时，发出侧支与脑干网状结构的神经元发生突触联系，然后在网状结构内通过多次换元而投射到大脑皮质的广泛区域。这一投射系统是不同感觉的共同前行途径。由于各种感觉冲动进入脑干网状结构后，经过许多错综复杂交织在一起的神经元的彼此相互作用，就失去了各种感觉的特异性，因而投射到大脑皮质就不再产生特定的感觉。所以，把这个传导系统叫做非特异性投射系统。非特异性投射系统的作用 非特异性投射系统的作用 激动大脑皮质的兴奋活动，使机体处于醒觉状态，所以又叫脑干网状结构上行激动系统。当这一系统的传入冲动增多时，皮质的兴奋活动增强，使动物保持醒觉状态，甚至引起激动状态；当这一系统的传入冲动减少时，皮质兴奋活动减弱，使动物处于相对安静状态，甚至皮质的广大区域转入抑制状态而引起睡眠。 调节皮质各感觉区的兴奋性，使各种特异性感觉的敏感度提高或降低。由于这一系统是一个多突触接替的前行系统，所以它易受麻醉药物的作用而发生传导障碍。有些麻醉药如冬眠灵等，就是作用于脑干网状结构，阻断了这条通路，降低了皮质的兴奋性，从而引起安静和睡眠。 （3）上行网状抑制系统（3）上行网状抑制系统脑干内存在特定的睡眠诱导区，中缝核群、孤束核、蓝斑及网状结构背内侧的神经元发出上行纤维，对网状结构的上部产生抑制作用，这些结构共同组成上行网状抑制系统。 中缝核头部、孤束核及其邻近网状结构神经元是诱导NREM睡眠的脑区。 脑桥被盖部存在“REM睡眠－开”和“REM睡眠－关”神经元二、睡眠的生理二、睡眠的生理 睡眠的脑电图变化与睡眠分期： 根据睡眠过程中EEG表现、眼球运动情况和肌肉张力的变化，将睡眠分为两种不同的时相，即NREM睡眠和REM睡眠。 NREM睡眠（非快速眼球运动睡眠）主要分为瞌睡期、1期睡眠、2期睡眠、3期睡眠、4期睡眠 REM睡眠（快速眼球运动睡眠）正常睡眠结构正常睡眠结构整个睡眠过程中，NREM睡眠和REM睡眠交替出现。以正常成人夜间8h睡眠为例。一开始首先进入NREM睡眠期，并迅速有1期依次进入2期、3期和4期。在NREM睡眠期持续80～120min后，出现第一次REM睡眠，持续几分钟后，进入下一个NREM睡眠，形成NREM睡眠和REM睡眠的循环周期。整个睡眠期间，NREM和REM睡眠周期反复循环3～5次。睡眠的生理意义睡眠的生理意义NREM睡眠和REM睡眠具有不同的生理意义 NREM睡眠的生理意义：NREM睡眠是促进生长、消除疲劳和恢复体力的主要方式 REM睡眠的生理意义：REM睡眠是神经系统发育到高级阶段的产物；REM睡眠与神经系统发育成熟的关系；REM睡眠与记忆；REM睡眠与体温调节；REM睡眠与做梦三、睡眠的机制三、睡眠的机制神经递质：大多数研究者认为没有特定的“睡眠神经递质”，较为统一的看法是背盖的背侧核和大脑脚的某些核团是启动和维持REM睡眠的关键部位，5－羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱等参与睡眠的调节。 免疫调节机制：白细胞介素、肿瘤坏死因子等 激素：褪黑素等 肽类物质：δ睡眠诱导肽、睡眠促进因子等 一氧化氮四、失眠症四、失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠。失眠可引起患者焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。五、失眠症的临床表现五、失眠症的临床表现（1）睡眠表现 难以入睡，指睡眠潜伏期明显延长，入睡时间一般不超过30分钟。 难以保持熟睡，即睡眠浅、易觉醒、频繁觉醒或长时间觉醒。 早醒，即比平时醒得早，且醒后多不能再入睡。 醒后不能使人精神振作或恢复精力。 以上几种情况可同时存在，严重时甚至出现通宵不眠。null（2）主观性失眠 有些患者失眠仅表现为主观诉述，有时旁人见其打鼾，醒后仍称未睡，极度关注睡眠时间的长短或质量。可伴有焦虑、抑郁情绪。null（3）求治心切 患者主动求医，希望迅速改善睡眠情况。 （4）酒精或药物滥用可能是失眠症的一个原因或结果，病人持续担心可强化失眠。六、失眠症的病因病理六、失眠症的病因病理1.外源性睡眠障碍1.外源性睡眠障碍指机体由于受到外界因素直接或间接的影响而产生的睡眠障碍，消除这些外界因素后，睡眠障碍可以得到缓解。主要包括睡眠卫生不良、环境性睡眠障碍、高原性失眠、调节性睡眠障碍、睡眠不足综合征、强制入睡性睡眠障碍、食物过敏性失眠、夜间进餐综合征、催眠药物依赖性睡眠障碍等。2.内源性睡眠障碍2.内源性睡眠障碍指源于体内或与躯体某些因素相关的睡眠疾病。包括神经系统疾病、精神及心理疾患、各种原发性睡眠疾患等，常导致慢性失眠。精神和心理疾患是慢性失眠最常见的诱因，慢性躯体性疾病可直接导致失眠，或因用某种药物间接作用引起失眠。如充血性心力衰竭患者，由于间断性夜间呼吸困难使用利尿剂治疗，夜尿次数增多常常干扰睡眠，类似情况还常见于慢性阻塞性肺病(COPD)和哮喘等疾病。（1）心理生理性失眠（1）心理生理性失眠由于患者过分关注睡眠问题而引起的失眠。可以由任何原因引起的情绪冲突而诱发，也可由于旅行时差或短期住院引起。（2）主观性失眠（2）主观性失眠对于睡眠质量感知不良，虽然患者主诉失眠或白天过度思睡，但并无睡眠紊乱的客观证据。又称假性失眠。（3）特发性失眠（3）特发性失眠儿童期起病的失眠，患者终生不能获得充足的睡眠，又称终生失眠。有遗传倾向，5－羟色胺生成不足，与神经系统对睡眠觉醒系统的调控异常有关。3、昼夜节律失调性睡眠障碍3、昼夜节律失调性睡眠障碍指个体睡眠与觉醒的生物节律与所处环境不协调而引起的睡眠障碍。主要包括时差变化综合征、倒班工作睡眠障碍、睡眠—醒觉节律紊乱等。 null机体的生物节律昼夜呈周期性波动性变化，包括体温调节、内分泌功能、呼吸及肾功能等变化。体温在白天呈逐渐上升趋势，半夜降至最低水平，清晨6时前再度上升。呼吸方式的调节也同样呈周期性变化，哮喘患者常在夜间出现支气管痉挛，这与睡眠状态下气道变化有关。null大脑的清醒与睡眠受生物钟调节，凌晨3－5时和午后3－5时这两个时间段内极易入睡。外界因素持续或反复的干扰或破坏正常睡眠/觉醒节律可导致过度嗜睡或失眠。这是由于环境所要求的睡眠/觉醒周期与个人自然的睡眠/觉醒生物节律不合拍所至，包括倒时差、频繁昼夜倒班工作、夜生活无规律及睡眠无定时。典型的睡眠醒觉周期紊乱是“睡眠时相延迟综合征”和“睡眠时相提前综合征”。4、精神疾病导致的睡眠障碍4、精神疾病导致的睡眠障碍主要由情感障碍、精神分裂症、焦虑症、惊恐、人格障碍等引起。特别是抑郁症导致的失眠最为常见。精神障碍患者失眠的患病率是普通人群的两倍。 睡眠周期紊乱或过度嗜睡是精神分裂症突出的症状，也常见于广泛性焦虑和抑郁。有效的控制精神异常可缓解睡眠障碍症状。有的抑郁症患者的主诉主要是躯体或焦虑症状，抑郁症状较为隐匿，容易被忽视，须高度警惕。null5、神经系统疾病导致的睡眠障碍：脑变性疾病、痴呆、帕金森综合征等所致。老年痴呆是最常见病例，表现为该日睡眠/觉醒节律紊乱，即白天多睡而夜间兴奋。 6、其他躯体疾病导致的睡眠障碍：各种疼痛性疾病、夜间心肌缺血、慢阻肺、哮喘、消化性溃疡、纤维肌痛、慢性疲劳综合征、甲亢、慢性肾功能不全、癌症等所致。null7、药物：最常引起失眠的药物主要有咖啡因、茶碱和各种兴奋剂，以及酒精和食欲抑制剂。这类失眠称为反跳性失眠。 七、失眠症的治疗七、失眠症的治疗心理治疗：使病人正确认识疾病的性质，消除疑虑，调动其主观能动性战胜疾病。 行为干预：保持有规律的作息，定时上床和起床，避免睡前饮用咖啡和酒，建立良好的睡眠习惯。 生物反馈：加强自我放松训练，可减轻对睡眠的焦虑情绪。 药物治疗：镇静－催眠药物（苯二氮莋类）、有镇静作用的抗抑郁剂八、失眠症的针灸治疗八、失眠症的针灸治疗疗效的循证医学评价：多项Meta分析的结果不一致，针灸治疗失眠的有效性存在一定的争议，存在的主要问题是缺乏高质量的RCT研究。 治疗方法：方法众多，包括毫针刺、艾灸、电针、头针、耳穴贴压、穴位注射、穴位埋线、拔罐等。 穴位：四神聪、百会、神门、三阴交是选用频率最高的主穴。 机理研究：（1）神经递质（2）免疫调节。总体而言，思路局限，缺乏深度，研究手段单一，难以提供令人信服的解释。 针灸治疗失眠症的思考？耳针的作用机制耳针的作用机制耳廓的神经分布：耳廓和躯体其他部位一样有躯体感觉神经支配。脊神经有来自颈丛（颈2和3）的耳大神经（耳廓背面中部和下部）和枕小神经（耳廓后上部、耳廓内面上1/3），脑神经有来自三叉神经分支的耳颞神经、面神经耳支、迷走神经分支和舌咽神经分支合成的耳支及来自颈动脉丛的交感神经。null三叉神经的下颌神经后干有外耳道支，分布于外耳道皮肤。面神经的耳支主要传导外耳道、外耳门周围及耳廓后面皮肤的痛、温、触觉冲动，终止于三叉神经脊束核。舌咽神经的一般躯体传入纤维的神经元位于颈静脉孔内的上神经节，周围突分布于耳廓，中枢突至三叉神经脊束核。外耳道神经支配包括下颌神经分支的耳颞神经支配耳道的前上壁，低位脑神经中迷走神经支配外耳道，而面神经和舌咽神经通过交通支联系迷走神经。 null迷走神经感觉纤维进入延髓的背外侧走向孤束，在颈髓，C1-2节段的V板层孤束尾侧的感觉投射；在延髓，双侧孤束核，迷走神经背核和最后区和接受也接受迷走神经的传入投射，前二者的同侧标记多于对侧，而最后区的两侧都有明显标记物。迷走神经耳支既含有一般躯体感觉纤维成分，又含有一般内脏感觉纤维成分，因而除了投射到三叉神经脊束核外，还与孤束核有纤维联系。 null谢谢！