乳癖临床路径研究

null乳腺增生病临床路径的构建研究乳腺增生病临床路径方案的构建研究广东省中医院乳腺增生病临床路径课题组临床路径研究的关键问题临床路径研究的关键问题乳腺增生病中医诊疗方案的优化 乳腺增生病临床路径流程的优化 核心问题乳腺增生病中医优化诊疗方案 ----构建和实施临床路径的核心问题乳腺增生病中医优化诊疗方案 ----构建和实施临床路径的核心问题 乳腺增生病中医诊疗方案的构建乳腺增生病中医诊疗方案的构建提出临床关键问题 针对关键问题----寻找证据 评估、整合证据 形成方案乳腺增生病诊疗方案---关键问题乳腺增生病诊疗方案---关键问题乳腺增生病的诊断、中医辨证？ －纳入标准中的诊断、中医辨证标准部分 乳腺增生病的中医治疗现状？ －治疗方案设计部分 乳腺增生病的西医治疗现状？ －治疗方案设计部分 乳腺增生病的疗效评价标准？ －疗效评价标准部分 乳腺增生病中医诊疗方案形成过程乳腺增生病中医诊疗方案形成过程我科乳腺增生病诊疗常规回顾性病例总结证候、诊断、疗效评价整理全国范围专家咨询调研预试验文献系统评价现代文献 文献检索 中医古籍 名老中医经验专家共识会议乳腺增生病“优化”中医诊疗方案整理、分析乳腺增生病诊疗方案草案１乳腺增生病诊疗方案草案３乳腺增生病诊疗方案草案２建立文献数据库乳腺增生病中医诊疗方案 ---证据来源乳腺增生病中医诊疗方案 ---证据来源文献研究 回顾性病例研究 专家共识研究文献研究文献研究研究目的 对乳腺增生病的诊疗标准以及治疗方法进行前期文献研究； 研究内容 现代文献检索与评价 中医古籍文献挖掘 名老中医经验整理 文献研究—现代文献文献研究—现代文献数据库：CBM、维普数据库。 年限：1997－2008年间 检索方法： 采取主题词结合副主题词[扩展全部树]的检索方法。 检索式： 乳腺纤维囊性增生[扩展全部树]／中医药疗法，中药疗法，中医疗法； 乳癖[扩展全部树]／中医药疗法，中药疗法，中医疗法文献研究—现代文献文献研究—现代文献检索结果： 排除标准： 1．增刊、资料汇编文献； 2．理论探讨、综述、摘要等研究类型文献； 3．推拿、食疗类型的文献 4. 实验研究等非治疗性文献 纳入文献数：1259篇；文献研究—现代文献文献研究—现代文献文献的规范与整理 文献研究—现代文献文献研究—现代文献对1997-2008年间公开发的有关中医药治疗乳腺增生病的对照文献进行了系统评价文献研究—现代文献文献研究—现代文献文献研究—中医古籍及名医经验文献研究—中医古籍及名医经验“相关的中医学古典文献、医著，现代的观察性研究、名家经验总结也是证据的重要来源，尤其是当缺少高级别研究证据时。--赖世隆 制定临床路径的过程，就是对中医药伟大宝库挖掘、整理、丰富的过程。 --吕玉波 文献研究—中医古籍文献研究—中医古籍数据库 参照我院重点专科古籍数据库中“乳癖”库， 中华医典 检索策略 检索式=“乳癖/乳核/乳痛/乳痞/乳胀/乳房” 检索结果： 共检索乳癖相关古文献68条 排除“乳痈、乳泣、乳岩、产后缺乳”等相关文献文献研究—中医古籍文献研究—中医古籍文献研究—名医经验整理文献研究—名医经验整理数据库来源： 广东省中医院智能型名中医诊疗经验文献集成数据库系统（中医诊疗经验数据库） 中国生物医学文献光盘数据库(CBM)； 重庆维普VIP中文科技期刊全文数据库文献研究—名医经验整理文献研究—名医经验整理检索策略及结果： 中医诊疗经验数据库下，直接输入“乳癖/乳核/乳痛/乳痞”进行检索，共检索出相关文献9条； CBM/VIP数据库“全部”状态下输入“名老中医姓名 乳癖/乳腺增生/乳痛/乳核” 共检索出相关文献18篇； 其他名医或专病专著的手工检索：共检索名医专著22本，以“乳癖/乳腺增生/乳痛/经前相关诸症”检索出相关文献6篇文献研究—名医经验整理文献研究—名医经验整理名老中医范围 根据我院提供“名老中医名单” 包括国医大师、近代中医名家及当代全国名老中医学术继承人指导老师共53名 乳腺病专科方面具有较高声望的当代名医3名(顾伯华、陆德铭、顾乃强)。文献研究—资料分类与规范整理文献研究—资料分类与规范整理文献研究—中医古籍及名医经验文献内容分析法 内容分析法的研究对象为文献的内容特征，它用比较规范的方法读取文献内容， 并将大量的文献信息有序地、量化地表达出来。 按照统一的操作规范评价上述所有目标文献101篇，进行了评价和记录，并将评价结果录入了数据库。 文献研究—中医古籍及名医经验文献研究—中医古籍文献研究—中医古籍文献研究—名医经验整理文献研究—名医经验整理null文献研究—中医古籍及名医经验文献内容分析法乳腺增生病中医辨治大法文献研究—其它文献文献研究—其它文献针对关键问题进行信息获取 国家标准 行业标准 高等院校教材 权威著作 其它医疗机构的诊疗常规等文献研究－关键问题研究的初步结果文献研究－关键问题研究的初步结果文献研究－关键问题研究的初步结果文献研究－关键问题研究的初步结果乳腺增生病的诊断标准？ 分类：有证据但有争论； 目前临床应用的标准及现状分析： 标准1：1987年中华全国中医外科学会制定的诊断标准 标准2：《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T0012.2-94） 标准3：《中医外科学》 标准4：2002年中医外科学会乳腺病专业委员会第8次会议通过标准 文献研究－关键问题研究的初步结果文献研究－关键问题研究的初步结果乳腺增生病的诊断标准？ 本草案采用的是：2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的标准。(参照《现代中医乳房病学》，人民卫生出版社) 证据级别：II级（iv）文献研究－关键问题研究的初步结果文献研究－关键问题研究的初步结果乳腺增生病的辨证标准？ 结论： 分类：有证据但有争论； 乳腺增生病辨证分型标准主要包括： 国家标准、 行业学会标准、 教材辨证分型标准 基于临床经验的辨证分型等 文献研究－关键问题研究的初步结果文献研究－关键问题研究的初步结果乳腺增生病的辨证标准？ 结论： 本草案采用的是：2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的标准。(参照《现代中医乳房病学》，人民卫生出版社) 证据级别：II级（iv）文献研究－关键问题研究的初步结果文献研究－关键问题研究的初步结果乳腺增生病的中医药治疗现状？ 结论： 分类：有证据但不够充分或有争论 临床研究设计不严谨、不科学，难以形成可供系统评价的证据 本草案采用的中医诊疗方案： 参照“现代中医乳房病学”“中医临床治疗特色与优势指南”（人民卫生出版社）P441-446、 广东省中医院乳腺增生病诊疗常规进行。 证据级别：III级c文献研究－关键问题研究的初步结果文献研究－关键问题研究的初步结果乳腺增生病的西医治疗现状？ 结论： 分类：有证据但有争论； 三苯氧胺治疗乳腺增生病有一定疗效，目前尚无足够的证据支持它的疗效和安全性，还需要进一步规范的大样本试验。 证据级别：Ia文献研究－关键问题研究的初步结果文献研究－关键问题研究的初步结果乳腺增生病的疗效评价标准？ 结论 分类：有证据但不够充分或有争论； 本草案采用的标准：参照中国中医药外科学会乳腺病专业委员会2002年讨论修订的《乳腺增生病诊断、辨证及疗效评价标准》。(参照《现代中医乳房病学》，人民卫生出版社) 证据级别：II级证据----方案证据----方案证据向预设干预的转化----形成路径的书面方案乳腺增生病临床诊疗方案--回顾性调研乳腺增生病临床诊疗方案--回顾性调研目的： 挖掘医院内优秀临床实践的经验 了解临床诊疗的基本流程、用药周期、医疗费用等 调研单位： 广州中医药大学附属广东省中医院 广西中医药大学附属桂林市中医院 广州医学院第一附属医院 调研病例数：200例；乳腺增生病临床诊疗方案—回顾性调研乳腺增生病临床诊疗方案—回顾性调研乳腺增生病临床诊疗方案--回顾性调研乳腺增生病临床诊疗方案--回顾性调研乳腺增生病基本辨证分型： 肝气郁滞型、肝郁化火型、气郁痰凝型、脾虚痰凝型、气滞血瘀型、痰瘀互结型、肝肾不足型、冲任失调型等10个证型之多 常用中成药： 红金消结片、乳癖消、消癖口服液、乳核散结片等 平均医疗费用： 13.14元/天专家咨询研究专家咨询研究借“国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）建设项目重点病种诊疗方案审核”的契机 诊疗方案经楼丽华、卞卫和、裴晓华、刘胜、刘多等主任医师审核后，总体认为： 这是一份严谨的乳腺增生病中医诊疗方案。 这是一份有特点的乳腺增生病中医诊疗方案，可谓优势突出，特色彰显。 该诊疗方案较为成熟、公认。专家咨询研究专家咨询研究Ｄelphi法全国范围的专家咨询研究 针对文献研究中出现的一些有争议的问题，通过专家共识研究以达成一致。 中医各家学说，汲各家之所长 Delphi法： 每位专家的意见都可以得到准确的采集 避免因与会专家级别不一致而导致观点的隐藏 可以整合专家的意见 专家咨询研究专家咨询研究专家地域分布： 北京、广东、广西、黑龙江、辽宁、河南、山东、四川、天津、上海、浙江、江苏、湖北、湖南14个省市自治区； 专家级别：全国知名的中医或中西医结合具有副高以上职称的乳腺病专家40人 主任医师、教授：26人 副主任医师：14人专家咨询研究—Delphi法专家咨询调研专家咨询研究—Delphi法专家咨询调研专家咨询研究专家咨询研究专家咨询研究—数据分析专家咨询研究—数据分析专家咨询研究—数据分析专家咨询研究—数据分析专家咨询研究—数据分析专家咨询研究—数据分析专家咨询研究—专家共识会议专家咨询研究—专家共识会议2009年9月5-6日于桂林召开乳腺增生病中医诊疗方案专家共识会议 专家共识会议 在证据较少的领域，用共识方法协助整合专家意见/建议 为基于客观分析现有的证据及采集的专家意见，提供一个系统的方法形成建议—— －Dr Moray Nairn，Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）专家咨询研究—专家共识会议专家咨询研究—专家共识会议参会专家： 人数：１５人； 职称： 教授/主任医师：14人； 副主任医师：１人。 职务 中华中医药学会外科分会乳腺病专业委员会主任委员　１人 副主任委员：６人； 委员：８人专家共识会议—专家名单专家共识会议—专家名单专家共识会议专家共识会议前期文献研究结果 第一轮问卷的结果 乳腺增生病中医诊疗方案䓍案 ------反馈给专家专家咨询研究—专家共识会议专家咨询研究—专家共识会议专家咨询研究—专家共识会议专家咨询研究—专家共识会议乳腺增生病中医诊疗方案 （专家共识方案）乳腺增生病中医诊疗方案 （专家共识方案）诊疗标准诊疗标准诊断标准 中医诊断标准 疗效评价标准 参照2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的标准纳入标准纳入标准 符合乳腺增生病诊断标准； 符合乳腺增生病中医证候诊断标准； 年龄在20-50岁之间； 病程在3个月以上者； 初次就诊或既往有乳腺增生病史，近6月内未接受过相关治疗者。排除标准排除标准年龄在20岁以下，青春期乳痛症患者； 年龄50岁以上或绝经期妇女； 妊娠或哺乳期妇女； 合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者； 合并有内分泌疾病引起的闭经患者； 合并有乳腺炎患者； 合并有乳腺癌疑诊或确诊者； 合并有乳腺纤维腺瘤疑诊或确诊者； 合并有多囊卵巢、高泌乳素血症、甲亢等内分泌相关疾病者； 受试者不愿意参加试验或不配合治疗者；治疗方案治疗方案中医辨证治疗结合中医周期疗法治疗－－中医辨证治疗治疗－－中医辨证治疗辨证分型 肝郁气滞型 痰瘀互结型 冲任失调型肝郁气滞证肝郁气滞证证候特点： （1)主症： ①乳房胀痛、窜痛； ②乳房疼痛和/或肿块与月经、情绪变化相关； ③烦躁易怒； ④两胁胀满。 （2)次症： ①肿块呈单一片状，质软，触痛明显； ②青年女性； ③月经失调,或痛经； ④舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 辨证标准：具3项主症或2项主症+2项次症。痰瘀互结证痰瘀互结证证候特点： （1)主症： ①乳房刺痛； ②肿块呈多样性，边界不清，质韧； ③舌暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，或舌下脉络粗胀、青紫。 （2)次症： ①乳房胀痛和/或肿块与月经、情绪不甚相关； ②月经愆期，行经不畅或伴有瘀块； ③舌苔腻，脉涩、弦或滑。 辨证标准：具3项主症或2项主症+2项次症。冲任失调证冲任失调证证候特点： （1)主症： ①乳房疼痛症状较轻，或无疼痛； ②腰膝酸软或伴足跟疼痛； ③月经周期紊乱，量少或行经天数短暂或淋漓不尽，或闭经。 （2)次症： ①中年以上女性； ②头晕耳鸣； ③舌质淡，舌苔薄白，脉细。 辨证标准：具2项主症+2项次症。肝郁气滞证肝郁气滞证治法：疏肝理气，散结止痛 方药:柴胡疏肝散加减 基本处方： 柴胡10g，郁金15g，青皮10g，陈皮10g， 香附10g，延胡索15g，川楝15g，白芍15g， 茯苓15g，海藻15g，莪术15g，益母草15g痰瘀互结证痰瘀互结证治法：活血祛瘀，化痰散结 方药:血府逐瘀汤合逍遥蒌贝散加减 基本处方： 柴胡10g，郁金15g，丹参15g，三棱10g， 莪术15g，当归10g，茯苓15g，浙贝母15g， 山慈菇15g，生牡蛎30g（先煎）。 冲任失调证冲任失调证治法：温肾助阳，疏肝活血，调摄冲任。 方药:二仙汤加味或六味地黄汤合二至丸加味 基本处方： 二仙汤加味 仙茅10g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，枸杞子15g，制首乌15g，熟地20g，当归头10g，丹参15g，郁金15g，知母10g，黄柏5g。 六味地黄汤合二至丸加味 熟地25g，山萸肉15g，淮山药15g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，女贞子15g，旱莲草15g。加减法－辨月经周期加减加减法－辨月经周期加减结合女性生理病理特点 在辨证论治同时结合中医药周期疗法 经前以治标为主，经后以治本为主 加减法—辨月经周期加减加减法—辨月经周期加减月经前期(黄体期)： 治法：疏肝活血、消滞散结 药物：加用或重用柴胡、郁金、青皮、莪术、延胡索、香附、麦芽、山楂等疏肝活血药物；加减法—辨月经周期加减加减法—辨月经周期加减月经期、月经后期(卵泡期、排卵期)： 治法：温肾助阳、调摄冲任 药物：加用或重用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、制首乌、熟地黄、枸杞、补骨脂等补肾调冲任药物。加减法—辨症状加减加减法—辨症状加减乳房疼痛明显者：选加延胡索、川楝子、乳香、没药； 乳房肿块韧硬者：选加白芥子、昆布、海藻、瓜蒌； 乳头溢液者：选加牡丹皮、栀子、女贞子、旱莲草； 月经量少者：选加鸡血藤、当归头、益母草； 伴痛经者：选加五灵脂、蒲黄、田七、香附；加减法—辨症状加减加减法—辨症状加减腰膝酸软者：选加杜仲、桑寄生、牛膝； 胸闷、咯痰者：选加瓜蒌皮、橘叶、桔梗； 食少纳呆者：选加、山楂、陈皮、神曲； 口干口苦：心烦易怒者，选加夏枯草、栀子； 夜寐欠佳者：加夜交藤、合欢皮、珍珠母。 注：以上处方用药可根据不同地域、不同患者的具体情况个体化加减。中医情志治疗中医情志治疗医生 护士 健康宣教 乳房疾病的一般知识 心理调适 健康宣教 治疗---其它治疗---其它乳腺增生病的治疗中，亦有文献涉及西药或联合其它方法的治疗，请问根据您的经验，您认为除中药治疗外，尚需联合以下治疗方法吗？ 治疗—其它治疗—其它专家咨询研究：对于西药治疗乳腺增生病，没有一种药物被过半数的专家推荐，其中丹那唑、甲基睾丸素和非甾体类消炎止痛药更是为大部分专家不推荐。 本研究诊疗方案中未采用西药进行治疗。 乳腺增生病临床路径项目流程乳腺增生病临床路径项目流程乳腺增生病临床路径项目流程乳腺增生病临床路径项目流程乳腺增生病门诊就诊流程示意图乳腺增生病门诊就诊流程示意图乳腺增生病护理临床路径执行流程图乳腺增生病护理临床路径执行流程图乳腺增生病临床路径表单乳腺增生病临床路径表单null谢谢!敬请批评指正