坐骨神经痛临床诊疗 2006.3

坐骨神经痛的临床诊疗 坐骨神经痛的临床诊疗 2006.3 米建平 定义： 坐骨神经痛沿坐骨神经通路及其分布区域内（即臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧）的疼痛症候群。坐骨神经痛以单侧为多，多见于男性青壮年。 坐骨神经痛，属中医"痹症"范畴。 病因： 坐骨神经痛的病因可分为原发性和继发性 ( 症状性 ) 两大类。 原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎，临床上少见，主要是坐骨神经的间质炎，多由牙齿、副鼻窦、扁桃体等病灶感染，经血液而侵及神经外衣引起，多和肌炎和纤维组织炎伴同发生，寒冷、潮湿常为诱发因素。 继发性坐骨神经痛临床上较常见，主要在坐骨神经通路中遭受邻近组织病变刺激、压迫或因全身： l 生疾病 ( 如糖尿病、痛风等 ) 所引起。常见的病因有：①脊柱疾患：如腰椎间盘突 ( 脱 ) 出，腰骶部先天畸型 ( 如脊椎裂、腰椎椎管狭窄、腰椎骶化、第 3 腰椎横突过长畸型、脊椎峡部不连及脊椎滑脱等 ) ，此外还有腰椎结核、脊柱炎等；②椎管内疾患：如脊髓和马尾的炎症、肿瘤、外伤、血管畸型、蛛网膜粘连等；③骨盆疾患：如坐骨神经盆腔出口狭窄、梨状肌病变、骶髂关节炎、骶髂关节结核、骶髂关节半脱位、髋关节炎等；④盆腔疾患：如慢性盆腔炎、附件炎、肿瘤、淋巴结转移癌等；⑤臀部药物注射的位置不当，外伤性血肿所致的坐骨神经包绕症；⑥中毒代谢障碍，如糖尿病等。 发病机理：周围神经的机械性压迫不会引起疼痛，而只会产生感觉异常。实验证明，一旦有神经根炎性肿胀引起受压后才会产生痛觉。所以，疼痛与神经根周围的炎性反应有关。 Crook 发现坐骨神经痛是因神经根受压后，引起静脉丛瘀血、乏氧及水肿等一系列改变，所以其痛觉实质上是神经的缺血性疼痛。 症状：      本病男性青壮年多见，单侧为多。疼痛程度及时间常与病因及起病缓急有关。疼痛多始于臀部或下腰部，沿大腿后面向下扩散，直到脚跟。疼痛时首先感到酸痛，以后逐步加重而发展为剧烈疼痛，在持续疼痛的基础上有阵阵加剧的烧灼样或者针刺样疼痛，弯腰或活动下肢时加重。患者常取各种减痛的特殊姿势，以驰缓对坐骨神经的牵拉，如卧时喜向健康一侧，坐时以健康一侧的臀部着力，站时向健康一侧倾斜等。患者的踝反射可以减退或消失，通常没有感觉障碍，但有时可见小腿及足背外侧的皮肤感觉下降。 一、根性坐骨神经痛。      最常见的腰椎间盘突出，常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下，急性或亚急性起病。少数为慢性起病。疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后窝、小腿外侧及足部放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚。病员为避免神经牵拉、受压，常取特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，髋、膝关屈曲，站立时着力于健侧，日久造成脊柱侧弯，多弯向健侧，坐位时臀部向健侧倾斜，以减轻神经根的受压。患肢小腿外侧和足背常有麻木及感觉减退。  二、干性坐骨神经痛。      起病缓急也随病因不同而异。如受寒或外伤诱发者多急性起病。疼痛常从臀部向股后、小腿后外侧及足外侧放射。行走、活动及牵引坐骨神经时疼痛加重。脊椎侧弯多弯向患侧以减轻对坐骨神经干的牵拉。 症状分类：根据病情的程度进行分类，一般分为轻度、中度、重度三类。     (1)轻度(亦称慢性)：病程时间长，可以坚持轻度体力劳动和正常生活，疼痛能忍受，但遇气候变化及寒冷、潮湿或姿势不正确等，即出现疼痛，疼痛不放射。检查时肌肉无萎缩，直腿抬高试验在60似上，神经反射正常。     (2)中度(亦称亚急性)：病情不稳定，时重时轻，轻时能参加轻度体力劳动及正常生活：疼痛发作时，要服用止痛药；在气候变化，谓寒冷、潮湿或姿势不正确时，疼痛难忍并向下肢放射。检查时有轻度肌肉萎缩，直腿拾高试验在30’～60’，神经反射减弱。 轻、中度坐骨神经痛多有陈旧性腰椎间盘突出病史或受潮湿、寒冷因素。中老年人可有骨赘形成，或腰椎骶化所致；     (3)重度(亦称急性)患者病情严重，多为急性腰部损伤或慢性损伤急性发作，严重影响生活，疼痛体征呈典型放射性坐骨神经痛。检查时有明显肌肉松弛、萎缩，直腿拾高试验在30’以内，神经反射减弱或消失。90%以上由腰椎间盘突出症引起。 检查：  体检：1.压痛点　沿坐骨神经分布区有压痛点如腰旁、髂点、臀点、　点、腓点、踝点等。2.牵扯征阳性，如Kernig征、Laseque征、Bonnet征等阳性。⒊坐骨神经支配范围内，有不同程度的运动、感觉、反射和植物神经功能障碍。致患侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低等。辅助检查：血沉可增快、抗"Ｏ"、类风湿因子可有异常。脊柱Ｘ线平片、腰椎CT、MRI等可有相应的改变。如为椎管内占位病变,腰穿CSF检查蛋白多升高。必要时椎管造影明确诊断。 治疗： 一、病因治疗：坐骨神经痛者急性期卧床休息3周，口服止痛药物芬必得1次/d，阿斯匹林3次/d,安定2.5mg 3次/d；维生素类；还可短期服用激素。 二、封闭疗法：1％普鲁卡因10ml,强的松龙0.5ml骶管内注射封闭有较好疗效。 三、手术治疗：主要针对腰椎间盘突 ( 脱 ) 出、腰椎结核、椎管内肿瘤等。 四、针灸治疗： （一）辨证治疗 　　主穴：腰2-5夹脊穴、阿是穴、环跳 　　1．风寒湿痹 　　【诊断要点】腰腿冷痛，上下走窜，屈伸不便，遇阴雨寒冷气候加重，或伴下肢肿胀；苔薄白或白腻，脉浮紧或沉。 　　【处方】秩边、阳陵泉、命门 　　2．瘀血阻滞 　　【诊断要点】有腰部内挫伤史，腰腿刺痛，痛处拒按，按之刺痛放散，夜间痛甚，不能俯仰，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉滞涩。 　　【处方】阳陵泉、膈俞、血海、委中 　　3．正气不足 　　【诊断要点】腰腿隐痛，反复发作，遇劳则甚，下肢萎软，恶风畏寒，喜揉喜按，神疲乏力，面色无华；舌淡苔少，脉沉细。 　　【处方】阳陵泉、委中、足三里、三阴交 　（二）其它疗法： 1、耳穴贴压：坐骨神经、臀、腰骶椎、肾、压痛点 2、皮肤针：叩刺腰骶部及在压痛点刺络出血，加拔火罐。 3、眼针：主穴：膀胱区、胆区、下焦区，均患侧；配穴：根性坐骨神经痛加肾区。 4、穴位注射：选用维生素B12、B1注射环跳、足三里穴适用于各期坐骨神经痛，疼痛剧烈时药物中加用少量激素减轻神经水肿；野木瓜针、川芎嗪针用于风寒湿痹症；丹参针、当归针、川芎嗪针注射环跳、足三里穴主要针对瘀血、血虚症；生脉针、胎盘针适用于正气不足症。 5、艾灸：选用间接灸温箱灸、艾条灸，直接灸艾炷灸辨证选穴。天灸散（白芥子、细辛、延胡、甘遂按照一定比例配置）药物灸。针对风寒湿痹、瘀血阻滞各症。 6、对应取穴法：选用患则肢体对侧上下肢相应痛点 7、腹针：中脘、关元、气海、气穴、外陵、下风湿点、下风湿下点 8.耳针：取穴：坐骨神经、臀、腰骶椎 9.晴宫方：晴明、听宫，取患则。适用于各种类型坐骨神经痛。 10.挑刺疗法：选穴：膀胱俞、肾俞，配穴脾俞、次髎，每次选穴6-8穴，注意无菌操作，每周一次。 坐骨神经痛的预防： 坐骨神经痛患者首先查明病因，针对病因进行治疗。急性期防止受寒受湿，尤其在运动出汗以后不可受凉，应保持干燥，不能久坐或躺卧于凉湿地面。其次患坐骨神经痛后，只要不在急性期内，仍坚持适度的体育锻炼，帮助解决运动障碍，增大活动范围，增强肌肉力量，防止肌肉萎缩，矫正不良姿势，增强体质，改善全身健康状况。     需要指出的是，旧有卧床休息的观念已被扬弃，而鼓励病人尽早恢复正常活动。 而急性期后积极的运动治疗增强背肌力量与柔软度，更是目前的世界性治疗趋势。例如，对嗜好球类、跑步等跳跃式运动的患者，可取代以脚踏车、游泳等低撞击性运动，以维持其体适能，改善症状。