针灸治疗在脑病康复中的应用1

针灸治疗在脑病康复中的应用 针灸治疗在脑病康复中的应用 广东省中医院 符文彬 1、​ 脑中风 A、针灸治疗脑梗塞的临床概要 （一）不同针刺方法与针灸疗效关系的研究 目前应用头皮针、体针、眼针、舌针、耳针等针刺方法治疗本病均取得良好疗效。 （二）机体的机能状态与针灸疗效关系的研究 （三）不同手法与针灸疗效关系的研究 （四）刺激量与针灸疗效关系的研究 （五）不同腧穴与疗效的关系 （六）最佳研究 B、脑梗塞并发症的针灸治疗 （一）肌张力增高 1、中医思维 2、经络思维 3、体针 4、透针 5、腹针 6、联合针法 （二）语言障碍 1、与语言相关的脏腑：心、肺、脾 2、与语言相关的经络： 脾经“连舌本，散舌下”，“是动则病，舌本强”；肾经“其直者，入肺中，循喉咙，挟舌本”；手少阴之别“系舌本，系目系”；足太阳经别“直者，系舌本”；足阳明经别“贯舌中”。 3、针灸治疗 （1）体针： 1）石氏“醒脑开窍”法后组穴加上廉泉；运动性失语取金津、玉液三棱针点刺放血，出血量1～2ml。 2）八脉交会穴 3）心脾肺穴 （2）舌针：心/神根、聚泉 （3）头针 颞顶枕交界处 （三）吞咽障碍： 1、石氏“醒脑开窍”后组：风池、翳风、完骨加上萼。 2、艾灸：肺俞、百劳、中脘 3、舌针 （四）中风后抑郁状态 1、头针：血管区双 2、体针：四关、百会、印堂 强迫心理：调胆肾 （五）中风后焦虑状态 头针：血管区 针刺：列缺、照海、印堂 腹针：引气归元，左气穴、气旁 皮内针：心俞 （六）下肢静脉栓塞 刺络：委中、承山、八风 （七）疼痛： 1、肩痛 眼针、体针、三棱针 2、丘脑痛 针挑、腹针等 3、头痛 按经络辨证取穴 （八）睡眠颠倒 1、人中、内关、三阴交、上星、神门。 2、孙思邈十三鬼穴：人中、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、会阴、曲池、舌下。 3、大接经法 4、十二经首尾穴+八脉交会穴 （九）血管性痴呆: 1、石氏“醒脑开窍”法配穴：百会、四神冲、太冲、四白。 2、百血方：百会、血管舒缩区、内关、三阴交、风池或安眠。 3、智三针：本神、神庭。 4、大接经法。 （十）呃逆: 1、涌泉、外劳宫。 2、四关穴、翳风。 3、眼针：中焦、肝区。 4、埋针：耳穴胃点、膈俞。 （十一）髋关节松弛: 1、腰部穴、 2、胆经穴 3、艾灸 （十二）大小便失禁、尿潴留: 1、头针：足运感区 2、体针：腰四穴 3、腹针：中脘、下脘、气海、关元、气穴 4、艾灸 （十三）高热 针刺：曲池、大椎、太冲、十二井、十宣刺络或三棱针点刺放血。 （十四）上消化道出血 针刺：双足三里、太冲、太白 耳针:胃,内分泌,皮质下，肝 （十五）癫痫 针刺：人中、印堂、内关、四关 2、​ 颅脑外伤 脑外伤后遗症是因脑外伤后，导致颅内中枢神经系统功能失调性疾病。人体的中枢神经系统一旦损伤则修复难度较大，且许多药物亦很难通过血脑屏障等组织进入颅内。针灸可通过风池、风府等特定穴位，使针感通过枕骨大孔，延奠中枢达到颅内，起到较好的调节中枢神经系坑 能及改善颅内组织血液循环的作用。 正确选穴、良好的针刺手法、治疗时机、辅助疗法。 三、儿童脑瘫 （一）脑性瘫痪（Cerebral Palsy, CP）是一种先天性因素或早产、产程缺氧、产伤等原因导致大脑皮层发育不全和弥散的萎缩性脑软化引起的，以痉挛性瘫痪、运动障碍、共济失调、癫痫、智能障碍、言语障碍为主要表现的非进行性脑损伤综合症。 本病属的五迟、五软、痿证、呆病等范畴。 （二）病因病机： 肝、肾、脾亏虚、脑髓失充或痰、瘀阻滞于脑络所致。 从经络角度，督脉受损、带脉之气运行失常所致。 （三）临床表现 1·痉挛性瘫痪 2·​ 运动障碍 3·​ 共济失调ataxia 4·​ 癫痫 5·​ 智能障碍disturbance of intelligence 6·​ 言语障碍disturbance of speech 7·​ 视力障碍 （四）分型 1·​ 痉挛型：以痉挛性瘫痪为主症，占70%，主要是大脑皮质运动区和锥体束受累。 2·​ 运动障碍型：以运动障碍为主症，占15%--20%，主要是锥体外系受累。 3·​ 共济失调型：以共汴失调为主症，占1—5%，主要是小脑受损。 4·​ 混合型：同一患儿表现上述2—3型症状。 （五）中医辨证分型 1·​ 肾虚髓亏:软瘫、发育缓、智力低下 2·​ 阴虚风动：手足徐动、肌痉挛 3·​ 气虚血瘀：行走不稳，语言、智力低下 4·​ 湿痰蒙窍：瘫、癫、呆、胃纳 （六）针灸治疗概况： *目前主要取头针+体针 1·​ 经穴 A常规取穴： （1）​ 以手足阳明经穴为主 （2）​ 以督脉经穴为主 （3）​ 以督脉、足太阳经穴为 B取穴 （1）​ 脊三穴：C7、Ｌ2、Ｌ3棘突下旁0.5寸 （2）​ 四神针：百会前后左右各开1.5寸 +智三针：前发际正中1针，旁开3寸各1针 C时间取穴：子午流注、灵龟八法 2·​ 头穴 以运动区为主 3·​ 耳穴 肝、肾、内分泌、皮质下、枕、神门等 *治疗方法 1·​ 毫针针刺 2·​ 耳压法 3·​ 梅花针 4·​ 穴位注射 用脑活素、丹参注射液、乙酰谷酰胺、东莨菪碱等 5·​ 综合治疗：comprehensive 针灸、中药、按摩、功能锻炼 6．我院从60年代始用针灸为主治疗本病经验 取穴：头针--血管区、运动区 体针—阳陵、支沟、肾俞 言语障碍 + 通里、哑门 共济失调 + 晕听区 智能障碍 + 百会 视力障碍 + 风池、光明 癫痫 + 长强 软瘫针灸兼施 方法：针刺 + 背脊按摩 （七）治疗时间和疗程 每次治疗30—1小时，每日或隔日一次，1个月为一疗程，常治疗3—6个月。 （8）​ 疗效 一般达到70%--80%左右，部分达90%左右。 判断： 1·以肢体功能恢复程度 2·​ 以智商提高程度 3·​ 以适应社会性行为评分 4·​ 以症状和脑电图、CT来评判 5·​ 以运动功能、智能等综合判断 （9）​ 影响疗效因素 预后与瘫痪的轻重、智能落后程度有关 1·年龄： 年龄越小越好，1—3岁者有效达80%；3—6岁达70%；>6岁达60%。 2·疗程： 治疗越长越好，一般治疗要>1个月，多数>3个月 3·​ 病情： 轻中度者较好，重度者较差。无脑电图异常者好，有者差。 4·​ 饮食： 饮食好者好，反之差。 5·​ 辅助治疗： 适当的体育锻炼和各种功能训练可提高。 6.中医辨证 （10）​ 针灸治疗的机理 1·​ 抗自由基作用（anti—free radical） 2·​ 解痉作用(antispasmodic)： 3·​ 调节脑神经递质(neurotransmitter)：-内啡呔（endorphin） 4·​ 改善脑缺血lack blood、缺氧anoxia) 5·​ 改善血流变(blood rheology) 6·​ 改善脑电活动 7·​ 免疫调节 3、​ 脊髓损伤 脊髓损伤(SPinal Cord ury，so)是由于多种不同致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主神经功能的改变。这是一种严重致残性的损伤，常造成截瘫或四肢瘫的后果。属中医“痿证”、“痿蹙”、“体惰”等范畴。 （一） 截瘫／四肢瘫症 中医学认为，SCI的病机是督脉损伤，肾阳不足，这一证候贯穿SCI的全过程⋯ ，故以温肾阳，通督脉为治疗原则，取穴上多取督脉经穴或华佗夹脊穴，尤以损伤局部周围的穴位为重 点，配以诸阳经穴位。 1． 督脉电针或脊髓针 2．矩阵式针灸 即在病损部位的前和后的上下左右循经配穴，或在病损部位的上和下的左右前后循经配穴形 成阵容，把病损部位包围起。 3．电针神经干 采用电针神经干治疗截瘫，取臂丛神经(扶突)、桡神经(曲池)、股神经(冲门)，腓总神经(阳陵泉)、马尾神经(腰俞)，脊髓受损部位的上下端棘突间针尖直达硬膜外。 4． 华佗夹脊穴 针刺华佗夹脊穴治疗脊髓性截瘫，方法为在感觉平面的上缘棘突旁开0．5寸处，用2～3寸毫针分别顺着脊柱的纵轴方向向下沿皮刺。 （二）二便功能障碍 1．尿潴留： 1.1“提壶揭盖法” 1.2腹针 1.3灸法 1.4眼针 （三）截瘫性疼痛 头针感觉区、足运感区、相应的运动区，合并阿是穴埋针。 督脉针刺 4、​ 周围神经损伤与炎症 （一）神经损伤 作用：有镇痛效果确切、能明显改善周围神经损伤功能、明显促进周围神经损伤后修复的功能。 实验研究表明：针刺治疗能明显抑制周围神经损伤的发展进程，促进神经营养因子的生成，促进损伤神经的再生与修复。 1．电针法： 取穴：华佗夹脊，背俞，损伤区经脉所过的穴位。 2．灸法 5、​ 多发性硬化 1．​ 简史 １９ＣＮ：Ｏvlliver , Cruveilhier 1868： Charcotp 2．​ 定义 多发性硬化是中枢神经系统中多灶性炎性、脱髓鞘为特征。 特征：复发、缓解 病变部位：脊髓白质传导束、视神经、脑室周围白质、脑干和小脑 西方：主要累及脑干及脊髓 东方：主要累及视神经和脊髓 3．​ 免疫学发病 多发性硬化是一种慢性神经病，其特征是整个中枢神经系统有多发性脱髓鞘斑块。虽其病因不明，但一般认为与自身免疫有关。 四、病因 1．​ 内因――遗传素质 DR2抗原与MS有关。１８世纪海盗（斯堪地那维亚人）发病多及有其后裔的国家MS 较多。 2．​ 外因――可能与病毒感染有关：１５岁 五、自身免疫的启动机制 １、易感个体及病毒感染 2 、促发因素：外伤、妊娠和分娩、感染、疫苗接种等。 ３、自身免疫攻击的靶 六、临床改变的病理生理 1．​ 发生血管炎 2．​ 髓鞘脱失 3．​ 产生电生理改变 4．​ 复发、缓解和渐进加重 5．​ 周围神经受累 6．​ 临床定位与病理及影像学所见不一致 7．​ Lhermitte氏综合征 8．​ 东方人视神经脊髓受累较多，西方以脑干多见 七、病理 病理特征――斑块：其内有完全或不完全的髓鞘脱失。 八、发病率 在美国北部、加拿大南部、澳大利亚南部和新西兰为高发区：３０－８０/１０万；亚洲为区：＜５/１０万。 男：女＝1.9：1 起病平均年龄２９－３０ｙ。 九、临床类型 1．​ 缓解与复发：５６－70%。每次发作＞２４ｈ，然后症状缓解，时间长短不一。 2．​ 慢性进展性：30%，国内少见。男性多见，多数以脊髓型为主，诊断较困难，通常５－１０年随访才能诊断。预后差。 3．​ 良性MS：至少２０％，预后好，可活到７０岁，本组病人以年轻为多 4．​ 恶性 MS：少见，５－１０％。发病第一年内数次严重反复发作，早期进入恶化，预后差。年轻多见。伴有明显的大脑征群和早期小脑症状发作者，有恶化的可能。 十、临床表现 本病好发于青壮年。尽管最早发病于2岁，但１０岁以下发病者仅占0．3％，50岁以后发病也罕见。女性多于男性，其比例为3：2到2：1。半数患者急性起病，甚至数分钟或数小时出现症状。约1／3患者症状缓慢进行，在数月或数年内逐渐加重。 首发症状：国内对一组４６１例MS分析 （1）​ 肢体、面部感觉异常：３３％ （2）​ 单眼视力减退或丧失：１７％ （3）​ 步态不稳、平衡障碍者：１８％ （4）​ 复视：１３％ （5）​ 进行性无力１０％ 多发性硬化的神经症状和体征较为复杂多样。 6．​ 特殊神经体征 1）​ 核间性眼肌麻痹：两眼侧视或水平上视时复视。 2）​ 三叉神经痛 3）​ Lhemitte：”曲头，背――足根放谢 4）​ 感觉性手无力 5）​ 疼痛和幻肢现象 6）​ 痛性强直性肌痉变 7）​ 其他：复视、眼视力减退、肢麻、神经根痛、抽搐等。 7．​ 体查： 1．​ 颅神经：３、５、７。凡４０岁以下发生三叉神经痛若无特殊原因可见，应考虑MS之可能。 2．​ 认知功能障碍：８５％不同程度不同 3．​ 锥体束损害和共济失调 4．​ 周围神经和肌萎缩 8．​  脑脊液变化：在MS中脑脊液可正常，也有异常表现，尤其在急性发作和疾病加重时。1／3患者脑脊液淋巴细胞略增多（10～ 20） X 106 ／L（10～ 20／mm3）。 T一淋巴细胞亚型分群异常，CD3 ＞80％，CD4（辅助性T淋巴细胞）比CD8为2：1。脑脊液蛋白轻微增高，以球蛋白增加为主。54％～ 80％患者脑脊液 Y球蛋白增高。脑脊液 lgG浓度增高，同时Kappa和Lambda轻链绝对浓度也增加。 寡克隆区带阳性率９０－９５％。 9．​ 诱发电位： 帮助诊断多发性硬化、鉴定和判断存在的病灶。 诱发电位（evoked potentia）： 视觉诱发电位（visual evokedpotentials，VEP）：P100延长 脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentials，BAEP）：脑内传导延长 短潜伏期体感诱发电位（ short latency somatos ensory potentials，SLSEP）：传导延长 在VEP＼BAEP＼SLSEP检查中，50％～ 90％的多发性硬化患者有异常，提示这些神经传导通常的异常。在多发性硬化患者有视路病变（如视神经炎、球后视神经炎、视野缺损等）时，VEP有异常。在没有视路病变的病史或体征的多发性硬化患者中，也有VEP异常，提供这些视通路中的隐源性病灶。BAEP＼SLSEP同样，尽管MS无听力异常，BAEP也异常。 10．​ CT、MRI CT：侧脑室周围， 特别前、后角及三角区周围白质的有多发性，小低度斑块；CT值１０左右。 MRI：对颅脑和脊髓检查可为病灶范围及严重度提供依据。 T1低信号，T２高信号。脑室周边，特别是前后角的髓鞘脱失。 十一、诊断 十二、鉴别诊断 1．​ 原发性小脑变性 2．​ 脊髓肿瘤 3．​ 脊髓空洞症 4．​ 缺血性中风 5．​ 多系统萎缩 6．​ 脑干脑炎 7．​ 原发性侧束硬化 8．​ 增生性脊柱炎性脊髓病 9．​ 肾上腺白质营养不良 十三．影响预后因素 1．​ 妊娠：９月前复发少，产后３月月内较高 2．​ 外伤：促发因素 3．​ 老人：进行性加重，尤其进行性脊髓损害较常见。 4．​ 病毒感染、紧张、焦虑等加重。 统计显示：由运动起病、且起病年龄大、进行性病程、男性等则预后差，以视神经炎 起病者预后好。初发病以感觉症状为主比运动障碍症状为主预后好。 十四．中医辨证：痿症、痉证 1．​ 痰热阻络 2．​ 湿热浸淫 3．​ 瘀阻脉络 4．​ 肝肾亏虚 5．​ 气血两虚 十五．针灸 （1）​ 体针：百会、阳陵、风池、环跳、三阴交 （2）​ 灸法：关元、气海、绝骨 （3）​ 头针：足运感区、运动区 （4）​ 腹针 （5）​ 耳针 急性期以药物治疗为主，针灸治疗为辅；恢复期针灸治疗为主，药物为辅。 十六、对症治疗 １．疼痛、发作性症状 ２．精神症状 3．小脑性震颤 ４．疲劳 ５．膀胱障碍